心律失常的介入治療和手術治療醫(yī)學生文獻學習目錄CONTENTS

01心臟電復律與電除顫

02心血管植入型電子器械

03導管消融一、心臟電復律與電除顫1.電復律與電除顫的機制和種類機制：在極短暫的時間內給心臟通以強直流電，引起心臟自律細胞在瞬間同時除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，此時心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節(jié)律。分類依據(jù)：根據(jù)電復律時是否識別R波，分為同步電復律非同步電除顫1.電復律與電除顫的機制和種類（1）同步電復律放電特點：放電時電流正好與R波同步，電流刺激落在R波降支或R波起始后30ms左右處，即心室肌絕對不應期中，從而避免在心室的易損期（相當于T波頂峰前20～30ms）放電導致室速或室顫。適用范圍：主要用于除心室顫動、心室撲動以外存在R波的各種快速型異位心律失常，如藥物治療無效的陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動及室性心動過速。操作注意：電復律前一定要核查儀器上的“同步”功能處于開啟狀態(tài)。1.電復律與電除顫的機制和種類（2）非同步電除顫適用情況：臨床上用于R波不能分辨時，即心室顫動或心室撲動的電治療。01原理：此時心臟的有效機械收縮消失，已無心動周期，也無QRS波，更無需避開心室易損期，應即刻于任何時間放電。022.適應證和禁忌證總體原則：對于任何快速型心律失常，若導致血流動力學障礙且藥物治療無效，均應考慮電復律或電除顫。2.適應證和禁忌證（1）室性心律失常室速：藥物治療后不能很快糾正，或一開始就出現(xiàn)血流動力學嚴重影響（如伴意識障礙、嚴重低血壓、急性肺水腫），應立即同步電復律。若轉復失敗或轉復后反復發(fā)作，需排查缺氧、水電解質紊亂或酸堿失衡，可靜脈注射胺碘酮、利多卡因提高成功率并減少復發(fā)。室顫和室撲：搶救關鍵是及時發(fā)現(xiàn)和果斷處理，應在發(fā)生后1～3分鐘內有效電除顫，時間越短成功率越高。對于頑固性室撲、室顫，必要時可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥物。2.適應證和禁忌證（2）心房顫動緊急電復律適應證：是血流動力學不穩(wěn)定及預激綜合征旁路前傳伴快速心室率房顫病人的首選治療手段。電復律前給予胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭可提高轉復成功率；術前需準備阿托品、異丙腎上腺素或臨時起搏器，以防術后心動過緩；復律前后抗凝治療參照相關章節(jié)。緊急電復律禁忌證：房顫發(fā)生前心室率顯著緩慢（慢-快綜合征）。洋地黃中毒引起的心房顫動。近期有動脈栓塞或超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心房內血栓且未接受抗凝治療的病人。2.適應證和禁忌證（2）心房顫動可考慮電轉復的房顫情況：房顫病史＜1年，既往竇性心率不低于60次/分。房顫后心力衰竭或心絞痛惡化且不易控制。房顫伴心室率較快，藥物控制不佳。原發(fā)?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M）已控制，房顫仍持續(xù)存在。風濕性心臟病瓣膜置換/修復后3～6個月以上，先天性心臟病修補術后2～3個月以上仍有房顫。2.適應證和禁忌證（3）心房撲動藥物無效或伴有心室率快、血流動力學狀態(tài)惡化（如房撲近1∶1傳導）時，宜同步直流電復律，成功率98%～100%，是快速房撲病人的首選治療方法。2.適應證和禁忌證（4）室上性心動過速絕大多數(shù)無需首選電復律，但若其他處理無效且因發(fā)作持續(xù)時間長影響血流動力學（如出現(xiàn)低血壓），應立即電復律。3.操作技術要點（1）操作前準備體位與設備連接：病人仰臥于硬木板床上。連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀，選擇一個R波高聳的導聯(lián)進行示波觀察。設定除顫儀為同步模式（針對同步電復律）。麻醉與體位暴露：使病人進入理想的麻醉狀態(tài)。充分暴露病人前胸，以便放置電極板。電極板準備：將兩個涂有導電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置于對應位置，減少皮膚阻抗。3.操作技術要點注意事項：兩個電極板之間距離不小于10cm。電極板放置要貼緊皮膚，并用一定壓力按緊，以保證阻抗較低，利于除顫成功。常用位置：一個電極板置于胸骨右緣第2、3肋間（心底部）。另一個電極板置于左腋前線第5肋間（心尖部）。（2）電極板安放要求3.操作技術要點（3）放電操作注意準備放電時，操作人員及其他人員不應再接觸病人、病床以及同病人相連接的儀器，防止觸電。（4）術后監(jiān)測電復律后立即進行心電監(jiān)測，嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、呼吸和神志。監(jiān)測需持續(xù)24小時。3.操作技術要點3.操作技術要點（5）能量選擇原則電復律和電除顫的能量通常用焦耳（J）表示，計算公式為：能量（焦耳）=功率（瓦）×時間（秒）。電能高低的選擇主要根據(jù)心律失常的類型和病情確定。經胸壁體外電復律常用能量選擇（單向波復律）心律失常能量/J心律失常能量/J心房顫動100～200室性心動過速100～200心房撲動50～100心室顫動200～360或200(雙向波)室上性心動過速100～1504.電復律并發(fā)癥電復律和電除顫雖是治療快速型心律失常的快速、安全且有效的措施，但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：誘發(fā)各種心律失常。01出現(xiàn)急性肺水腫。02發(fā)生低血壓。03導致體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞。04造成心肌損傷（表現(xiàn)為血清心肌酶增高）。05引起皮膚灼傷。06二、心血管植入型電子器械心血管植入型電子器械心血管植入型電子器械（cardiovascularimplantableelectronicdevices，CIED）包括普通心臟起搏器（pacemaker，PM）、植入型心律轉復除顫器（implantablecardioverter-defibrillator，ICD）、心臟再同步治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）起搏器等。定義從傳統(tǒng)治療緩慢型心律失常的普通起搏器，擴展到治療快速型心律失常、心力衰竭等領域的ICD和CRT等。應用范圍心血管植入型電子器械作用：改善病人生存質量、減少心血管主要不良事件發(fā)生；其儲存和分析診斷功能有助于心律失常診斷和心臟電生理研究。1各類器械核心功能：普通心臟起搏器：治療心動過緩。ICD：用于室性心動過速的轉復及室顫的電除顫治療。CRT：通過釋放起搏脈沖使左右心室收縮再同步，治療慢性心力衰竭。2（一）普通心臟起搏治療定義：普通心臟起搏器（PM）通過發(fā)放電脈沖刺激心臟激動和收縮，模擬正常心臟的沖動形成和傳導，用于治療各類緩慢型心律失常。技術發(fā)展：體積日趨縮小，功能更強大。（一）普通心臟起搏治療組成與植入方式：傳統(tǒng)起搏器：由電極導線和脈沖發(fā)生器組成，經靜脈將電極導線植入相應心腔內膜下，連接后將起搏器置于皮下囊袋。無導線起搏器：集脈沖發(fā)生器與電極導線于一體，以微縮膠囊形式植入心腔內，無需靜脈植入心內膜導線及皮下囊袋，適用于傳統(tǒng)起搏器植入路徑異常或反復起搏系統(tǒng)感染的病人。臨時心臟起搏：性質：治療危急心律失常的臨時替代措施。適用情況：有癥狀或血流動力學紊亂的心動過緩；快速型心律失常的超速抑制。特點：常作為急救措施，使用時間一般不超過2周。（一）普通心臟起搏治療（1）適應證有癥狀的竇房結功能障礙。01癥狀性慢性雙分支或三分支阻滯及二度Ⅱ型、高度、三度房室傳導阻滯；持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩。02對于需要藥物治療的心律失?；蚱渌膊。o替代治療方案）所致癥狀性竇房結功能障礙或房室傳導阻滯。03心臟抑制性頸動脈竇綜合征或直立傾斜試驗期間出現(xiàn)心臟停搏（持續(xù)時間＞3秒）導致反復暈厥。04（一）普通心臟起搏治療（2）起搏器的功能及起搏模式?隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，其功能日趨復雜。為便于交流，1985年北美心臟起搏與電生理學會（NASPE）和英國心臟起搏與電生理工作組（BPEG）共同編制了NBG編碼，并于2002年進行了修訂。NBG編碼Ⅰ起搏心腔Ⅱ感知心腔Ⅲ感知后的反應Ⅳ程控功能/頻率應答Ⅴ抗快速型心律失常功能V=心室

A=心房

D=雙腔

O=無V=心室

A=心房

D=雙腔

O=無T=觸發(fā)

I=抑制

D=T+I

O=無P=程控頻率及/或輸出

M=多項參數(shù)程控

C=通信

R=頻率應答

O=無P=抗心動過速起搏

S=電擊

D=P+S

O=無（一）普通心臟起搏治療2.起搏器的功能及起搏模式（1）起搏器代碼含義及常見起搏模式?了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，以下為常見起搏模式及其含義：?VVI起搏模式：起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。?DDD起搏模式：起搏心房及心室，感知自身心房及心室信號，自身心房及心室信號被感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應期內發(fā)放一次脈沖。?AAIR起搏模式：起搏心房，感知自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖，且起搏頻率可根據(jù)病人的需要進行調整（第四位R表示頻率適應性起搏功能）。?其他還有VDD、DDI等起搏模式。不同起搏模式示意圖（一）普通心臟起搏治療起搏器的功能及起搏模式（2）按電極導線植入部位分類?單腔起搏器：?常見的有VVI起搏器（電極導線常放置在右心室心尖部或間隔部或希氏束及左束支區(qū)域）和AAI起搏器（電極導線常放置在右心耳或低位房間隔）。?功能：根據(jù)心室率或心房率的需要進行心室或心房適時的起搏。?雙腔起搏器：?植入的兩支電極導線分別放置在右心耳或低位房間隔（心房），以及右心室心尖部、間隔部或希氏束及左束支區(qū)域（心室）。?功能：進行房室順序起搏。（一）普通心臟起搏治療起搏方式的選擇VVI方式適用范圍：適用于所有類型的緩慢型心律失常。不適宜情況：VVI起搏時血壓下降20mmHg以上。心功能代償不良。已知有起搏器綜合征，因VVI起搏干擾房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗е滦呐叛肯陆档瘸霈F(xiàn)相關癥狀。（一）普通心臟起搏治療起搏方式的選擇AAI方式特點：保持房室順序收縮，屬生理性起搏。適用范圍：適用于房室傳導功能正常的病態(tài)竇房結綜合征。不適宜情況：有房室傳導障礙，包括有潛在發(fā)生可能者（用心房調搏檢驗）。慢性房性心律失常。（一）普通心臟起搏治療起搏方式的選擇DDD方式特點：是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者。適用范圍：適用于房室傳導阻滯伴或不伴竇房結功能障礙。不適宜情況：合并慢性房顫、房撲。（一）普通心臟起搏治療起搏方式的選擇頻率自適應（R）方式原理：起搏器可通過感知體動、血pH等判斷機體對心排血量的需要而自動調節(jié)起搏頻率，以提高機體運動耐量。適用范圍：適用于需要從事中至重度體力活動者，可根據(jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。不適宜情況：若心率加快后心悸等癥狀加重或誘發(fā)心力衰竭、心絞痛的病人，不宜應用頻率自適應起搏器。3.起搏方式的選擇（一）普通心臟起搏治療最佳起搏方式選用原則竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最佳。完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者，以VDD方式最佳。竇房結功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最佳。需要從事中至重度體力活動者，考慮加用頻率適應性起搏功能。（二）植入型心律轉復除顫器（ICD）定義：一種終止致命性心律失常的多功能、多程控參數(shù)電子裝置，經靜脈置入心內膜除顫電極，可感知室速及室顫，發(fā)放抗心動過速起搏或除顫能量以終止快速型心律失常。發(fā)展：1980年首例應用于心臟性猝死（SCD）幸存者，目前是預防心臟性猝死最有效的手段之一。功能：具備抗心動過緩起搏、抗心動過速起搏（ATP）、低能電轉復和高能電除顫四大功能。全皮下ICD（S-ICD）：除顫電極和脈沖發(fā)生器均位于皮下，不具備抗心動過緩起搏和抗心動過速起搏功能。（二）植入型心律轉復除顫器（ICD）適應證：非可逆原因導致的血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫幸存者。心肌梗死48小時后發(fā)生的非可逆性室顫或血流動力學不穩(wěn)定的室速；心肌梗死40天后及血運重建90天后，經優(yōu)化藥物治療后LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級，或LVEF≤30%、NYHA心功能Ⅰ級的病人。非缺血性心臟病病人，經優(yōu)化藥物治療3～6個月后LVEF≤35%，心功能Ⅱ級或Ⅲ級。原因不明的暈厥病人，心電生理檢查能誘發(fā)有顯著血流動力學改變的持續(xù)室速或室顫。有心臟性猝死危險因素的肥厚型心肌病、擴張型心肌病及右心室發(fā)育不良型心肌病。有暈厥或室速記錄的遺傳性心臟病，且β受體拮抗劑無效（如長QT間期綜合征、Brugada綜合征等）。（三）心臟再同步治療（CRT）一種植入型電子裝置，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎上增加左心室起搏，通過設定合適的房室及左右心室電脈沖釋放時機，糾正房室和左右心室收縮不同步，提高心臟做功效率，增加心排血量。定義CRT與ICD相結合的雙心室同步起搏，簡稱為CRT-D。相關概念成為合并寬QRS波的射血分數(shù)降低型（HFrEF）心衰病人的重要治療手段，可進一步降低心衰病人死亡率。作用（三）心臟再同步治療（CRT）適應證：經優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀，QRS波呈完全性左束支傳導阻滯（LBBB）（QRS波時限＞130ms）、LVEF≤35%的NYHAⅡ級或Ⅲ級病人。01經優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀，QRS波呈非完全性左束支傳導阻滯（QRS波時限≥150ms）、LVEF≤35%的NYHAⅡ級或Ⅲ級病人。02具有心室起搏指征或合并高度房室傳導阻滯且LVEF＜40%的病人。03針對LVEF＜40%的持續(xù)性房顫病人，若心室率控制欠佳且擬行房室結消融，推薦行CRT治療。04（四）起搏隨訪隨訪主要目的了解病人情況，評價器械狀況，關注疾病變化及相關溝通。具體內容包括：評估器械性能和優(yōu)化參數(shù)設置。識別和校正起搏器系統(tǒng)的異常情況。預測電池壽命并確定起搏器更換時機。保存病人及起搏器程控參數(shù)變化的記錄并建立數(shù)據(jù)庫。對病人進行溝通關懷和宣傳教育。（四）起搏隨訪2.不同器械的隨訪重點ICD植入病人：建議程控合適的心動過速識別參數(shù)和治療參數(shù)，減少ICD電擊治療。對于不恰當放電或反復放電的病人，隨訪時需進行心理評估并干預，緩解焦慮緊張情緒，改善生活質量。CRT植入病人：需優(yōu)化再同步參數(shù)，保證高比例的再同步起搏，以提高CRT反應性。（四）起搏隨訪3.隨訪方案原則根據(jù)病人臨床情況個體化制訂。ICD及CRT隨訪還需回顧心衰診斷參數(shù)（如經胸阻抗、夜間心率、心率變異性、病人活動量等），及時調整治療方案，使病人獲得最大獲益。（四）起搏隨訪隨訪方式及頻率隨訪方式：包括診室隨訪和遠程監(jiān)測。隨訪頻率：早期（植入后1～3個月）：所有心血管植入型電子器械均需進行診室隨訪。中期：建議每6～12個月進行診室隨訪或遠程監(jiān)測。后期（臨近起搏器使用期限）：建議每1～3個月進行診室隨訪或遠程監(jiān)測。三、導管消融

定義：導管消融（catheterablation，CA）是將消融電極放置到與心律失常發(fā)生相關的心肌組織部位，采用能量（包括射頻、冷凍、脈沖電場、激光和微波等）破壞心肌組織，改變該部位心肌自律性和傳導性，從而達到治療心律失常的目的。1.導管消融概述發(fā)展與應用：射頻導管消融（radiofrequencycatheterablation，RFCA）技術自1989年應用于臨床以來，是治療快速型心律失常最常用的方法。對于房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速及陣發(fā)性房顫，導管消融已成為安全有效的一線治療手段。1.導管消融概述不同能量的導管消融方式：射頻消融：以射頻能量加熱導管頭端進行消融。01冷凍消融：采