醫(yī)療與護理文件書寫試題(附答案)一、單選題1.下列哪項不屬于醫(yī)療與護理文件的書寫要求（）A.及時B.準(zhǔn)確C.完整D.生動答案：D解析：醫(yī)療與護理文件書寫要求及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰，生動不屬于其書寫要求。2.住院病歷不包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.門診病歷答案：D解析：門診病歷不屬于住院病歷，住院病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄等。3.體溫單40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是（）A.住院天數(shù)B.手術(shù)時間C.轉(zhuǎn)科時間D.以上都是答案：D解析：在體溫單40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時間。4.長期醫(yī)囑的有效時間是（）A.24小時以上B.12小時以上C.48小時以上D.72小時以上答案：A解析：長期醫(yī)囑是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。5.臨時備用醫(yī)囑的有效期為（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：B解析：臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則失效。6.特別護理記錄單一般不需用于（）A.大手術(shù)后患者B.分娩后產(chǎn)婦C.進行特殊治療的患者D.危重患者答案：B解析：特別護理記錄單適用于搶救、大手術(shù)后、危重、特殊治療需嚴(yán)密觀察病情變化的患者，分娩后產(chǎn)婦一般不需要使用特別護理記錄單。7.護理記錄單常采用PIO格式，其中“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.診斷答案：A解析：PIO格式中，P代表問題（problem），I代表措施（intervention），O代表結(jié)果（outcome）。8.下列關(guān)于醫(yī)囑處理的說法，錯誤的是（）A.醫(yī)囑應(yīng)每班核對B.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上C.臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次D.備用醫(yī)囑只能在醫(yī)生開寫時執(zhí)行答案：D解析：備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos），長期備用醫(yī)囑在需要時執(zhí)行，臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用。9.出院病歷中排列在最后的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.住院病歷首頁D.病程記錄答案：A解析：出院病歷的排列順序為：住院病歷首頁、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病程記錄、各種檢查檢驗報告、護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單。10.下列關(guān)于醫(yī)療文件保管要求的敘述，錯誤的是（）A.醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存B.未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)允許，患者不得復(fù)印其病歷C.住院病歷保管至少30年D.醫(yī)療文件不得隨意拆散、外借答案：B解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。11.書寫交班報告時，首先應(yīng)寫的是（）A.危重患者B.新入院患者C.手術(shù)患者D.出院患者答案：D解析：書寫交班報告時，順序為出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者，新入院、轉(zhuǎn)入患者，危重患者、手術(shù)患者、分娩患者等。12.手術(shù)患者術(shù)后首次測量體溫的時間是（）A.術(shù)后即刻B.術(shù)后半小時C.術(shù)后1小時D.術(shù)后2小時答案：A解析：手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)即刻測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。13.下列關(guān)于體溫單繪制的說法，正確的是（）A.口溫用藍“●”表示B.腋溫用藍“×”表示C.肛溫用藍“○”表示D.物理降溫后體溫用紅“○”表示答案：D解析：口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示，肛溫用藍“⊙”表示，物理降溫后體溫用紅“○”表示。14.醫(yī)囑“安定5mg，po，sos”，護士正確執(zhí)行該醫(yī)囑的方法是（）A.可執(zhí)行多次B.需在12小時內(nèi)使用C.過期尚未執(zhí)行即失效D.以上都對答案：D解析：“安定5mg，po，sos”是臨時備用醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則失效。15.護理記錄單上記錄24小時出入液量應(yīng)使用（）A.紅鋼筆B.藍鋼筆C.黑鋼筆D.圓珠筆答案：B解析：護理記錄單上記錄24小時出入液量應(yīng)使用藍鋼筆。16.下列屬于長期備用醫(yī)囑的是（）A.一級護理B.可待因30mg，po，q8h，prnC.普萘洛爾10mg，po，tidD.地西泮5mg，po，sos答案：B解析：長期備用醫(yī)囑（prn）是指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止日期后方失效?！翱纱?0mg，po，q8h，prn”屬于長期備用醫(yī)囑。17.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)由（）書寫A.轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師B.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師C.管床護士D.值班護士答案：B解析：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。18.住院患者的病案首頁是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.住院病歷首頁答案：D解析：住院病歷首頁是住院患者的病案首頁。19.下列關(guān)于護理文件書寫的說法，錯誤的是（）A.護理文件應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確B.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上劃雙橫線，就近書寫正確的文字C.護理文件可以隨意涂改D.護理文件應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：C解析：護理文件書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，不可以隨意涂改。20.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，正確的是（）A.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效B.護士可以執(zhí)行口頭醫(yī)囑C.醫(yī)囑應(yīng)每天核對一次D.臨時醫(yī)囑應(yīng)在12小時內(nèi)執(zhí)行答案：A解析：醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效；一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；醫(yī)囑應(yīng)每班核對；臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。二、多選題1.醫(yī)療與護理文件的重要意義包括（）A.提供教學(xué)與科研資料B.提供評價醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)C.提供法律依據(jù)D.反映患者的病情變化答案：ABCD解析：醫(yī)療與護理文件具有提供教學(xué)與科研資料、提供評價醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)、提供法律依據(jù)、反映患者的病情變化等重要意義。2.下列屬于醫(yī)療文件的有（）A.病歷B.護理記錄單C.醫(yī)囑單D.體溫單答案：ABCD解析：醫(yī)療文件包括病歷、護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單等。3.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD解析：體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、大便次數(shù)等。4.長期醫(yī)囑包括（）A.一級護理B.低鹽飲食C.青霉素80萬U，im，bidD.地西泮5mg，po，sos答案：ABC解析：“地西泮5mg，po，sos”是臨時備用醫(yī)囑，一級護理、低鹽飲食、青霉素80萬U，im，bid屬于長期醫(yī)囑。5.臨時醫(yī)囑包括（）A.血常規(guī)檢查B.阿托品0.5mg，im，stC.外科會診D.出院答案：ABCD解析：臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次的醫(yī)囑，血常規(guī)檢查、阿托品0.5mg，im，st、外科會診、出院都屬于臨時醫(yī)囑。6.特別護理記錄單的記錄內(nèi)容包括（）A.生命體征B.出入液量C.病情變化D.護理措施及效果答案：ABCD解析：特別護理記錄單應(yīng)記錄患者的生命體征、出入液量、病情變化、護理措施及效果等。7.護理記錄單采用PIO格式，其中包括（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.診斷答案：ABC解析：PIO格式中，P代表問題，I代表措施，O代表結(jié)果。8.下列關(guān)于醫(yī)囑處理的說法，正確的有（）A.先執(zhí)行臨時醫(yī)囑B.醫(yī)囑需每班核對C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上D.備用醫(yī)囑在需要時執(zhí)行答案：ABC解析：備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos），長期備用醫(yī)囑在需要時執(zhí)行，臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用。9.醫(yī)療文件的保管要求包括（）A.保持清潔、完整B.防止損壞、丟失C.未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借D.患者有權(quán)復(fù)印其病歷答案：ABCD解析：醫(yī)療文件應(yīng)保持清潔、完整，防止損壞、丟失，未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其相關(guān)病歷資料。10.書寫交班報告的要求包括（）A.內(nèi)容準(zhǔn)確、簡要B.字跡清楚、端正C.白班用藍鋼筆書寫D.夜班用紅鋼筆書寫答案：ABCD解析：書寫交班報告內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、簡要，字跡清楚、端正，白班用藍鋼筆書寫，夜班用紅鋼筆書寫。11.下列關(guān)于體溫單繪制的正確方法有（）A.體溫用不同顏色的筆繪制B.相鄰兩次體溫用直線相連C.脈搏用紅“●”表示D.呼吸用藍“●”表示答案：ABC解析：呼吸用藍“○”表示。12.手術(shù)患者在病歷中應(yīng)記錄的內(nèi)容包括（）A.手術(shù)名稱B.麻醉方式C.手術(shù)時間D.術(shù)中情況答案：ABCD解析：手術(shù)患者病歷中應(yīng)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中情況等。13.護理文件書寫的基本要求有（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時答案：ABCD解析：護理文件書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。14.下列屬于臨時備用醫(yī)囑的特點有（）A.有效時間在12小時內(nèi)B.必要時使用C.只執(zhí)行一次D.過期未執(zhí)行則失效答案：ABCD解析：臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則失效。15.住院病歷的排列順序包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.病程記錄答案：ABCD解析：住院病歷的排列順序為：住院病歷首頁、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病程記錄、各種檢查檢驗報告、護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單。三、填空題1.醫(yī)療與護理文件書寫應(yīng)遵循的原則是________、________、________、________、________。答案：及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰2.體溫單40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫________、________、________、________、________、________等時間。答案：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡3.長期醫(yī)囑的有效時間是________以上，臨時醫(yī)囑的有效時間是________以內(nèi)。答案：24小時、24小時4.特別護理記錄單適用于________、________、________、________需嚴(yán)密觀察病情變化的患者。答案：搶救、大手術(shù)后、危重、特殊治療5.護理記錄單常采用PIO格式，其中“P”代表________，“I”代表________，“O”代表________。答案：問題、措施、結(jié)果6.醫(yī)囑處理時，應(yīng)先執(zhí)行________醫(yī)囑，后執(zhí)行________醫(yī)囑。答案：臨時、長期7.醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存，住院病歷保管至少________年。答案：308.書寫交班報告時，順序為先寫________、________、________患者，再寫________、________患者，最后寫________、________、________患者等。答案：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、危重、手術(shù)、分娩9.體溫單上，口溫用________表示，腋溫用________表示，肛溫用________表示，物理降溫后體溫用________表示。答案：藍“●”、藍“×”、藍“⊙”、紅“○”10.臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在________小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行________次，過期尚未執(zhí)行則________。答案：12、1、失效四、簡答題1.簡述醫(yī)療與護理文件的重要意義。答：醫(yī)療與護理文件的重要意義主要包括以下幾個方面：（1）提供患者信息：全面記錄患者的健康狀況、疾病發(fā)生發(fā)展過程、診斷治療經(jīng)過等，為醫(yī)護人員了解患者病情、制定治療和護理方案提供依據(jù)。（2）教學(xué)與科研資料：為醫(yī)學(xué)教育和科研提供豐富的案例和數(shù)據(jù)，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才和推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。（3）評價醫(yī)療護理質(zhì)量：反映醫(yī)護人員的工作質(zhì)量和效率，是評價醫(yī)療護理水平的重要依據(jù)。（4）法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等法律問題中，醫(yī)療與護理文件是重要的證據(jù)，具有法律效力。（5）溝通與協(xié)作：是醫(yī)護人員之間、科室之間溝通和協(xié)作的橋梁，確?；颊叩玫竭B續(xù)、全面的治療和護理。2.簡述體溫單的繪制內(nèi)容。答：體溫單的繪制內(nèi)容主要包括：（1）眉欄項目：包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號等。（2）體溫曲線：用不同顏色的筆繪制口溫、腋溫、肛溫，相鄰兩次體溫用直線相連，物理降溫后體溫用紅“○”表示。（3）脈搏曲線：用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用直線相連。（4）呼吸曲線：用藍“○”表示。（5）血壓：記錄收縮壓和舒張壓。（6）出入液量：記錄每日的攝入量和排出量。（7）大便次數(shù)：記錄每日大便次數(shù)。（8）其他：如體重、身高、特殊情況等。3.簡述長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑的區(qū)別。答：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑的區(qū)別如下：（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)囑停止才失效。如一級護理、低鹽飲食、某種藥物長期服用等。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。如血常規(guī)檢查、阿托品0.5mg，im，st等。（3）備用醫(yī)囑：分長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間，由醫(yī)生注明停止日期后方失效；臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效。4.簡述特別護理記錄單的記錄內(nèi)容和要求。答：特別護理記錄單的記錄內(nèi)容和要求如下：記錄內(nèi)容：（1）患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。（2）出入液量，包括攝入量和排出量。（3）病情變化，如患者的癥狀、體征、意識狀態(tài)等。（4）護理措施及效果，如執(zhí)行的治療、護理操作及其效果。（5）特殊檢查和治療情況。要求：（1）及時：準(zhǔn)確記錄患者的病情變化和護理活動，不得拖延。（2）準(zhǔn)確：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，描述清晰，不得含糊其辭。（3）完整：記錄內(nèi)容應(yīng)完整，不得遺漏重要信息。（4）簡要：記錄應(yīng)簡潔明了，突出重點。（5）清晰：字跡清楚，不得涂改。5.簡述護理記錄單采用PIO格式的含義及應(yīng)用。答：PIO格式中，P代表問題（problem），I代表措施（intervention），O代表結(jié)果（outcome）。應(yīng)用：（1）P（問題）：護士通過評估患者的健康狀況，確定患者存在的護理問題，并用規(guī)范的術(shù)語進行描述。（2）I（措施）：針對確定的護理問題，制定相應(yīng)的護理措施，包括執(zhí)行的護理操作、給予的藥物、健康教育等。（3）O（結(jié)果）：記錄實施護理措施后患者的反應(yīng)和效果，評價護理問題是否得到解決或改善。通過PIO格式記錄護理過程，能夠清晰地反映護士的思維過程和護理活動的連續(xù)性，便于醫(yī)護人員之間的溝通和協(xié)作，也為護理質(zhì)量評價提供依據(jù)。6.簡述醫(yī)囑處理的注意事項。答：醫(yī)囑處理的注意事項如下：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口