2024年零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法第一章總則第一條為了加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品供應(yīng)保障服務(wù)。第三條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、費(fèi)用結(jié)算和支付等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。第二章定點(diǎn)零售藥店的確定第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置。第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的醫(yī)保編碼；（七）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告。第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。第八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：（一）核查藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員證書及勞動(dòng)合同；（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；（四）核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定評(píng)估合格的零售藥店名單。評(píng)估合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公示，公示期為7個(gè)工作日。公示無異議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)與定點(diǎn)零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，簽訂醫(yī)保協(xié)議。協(xié)議期限一般為1年。第十條有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；（五）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章醫(yī)保協(xié)議的訂立、履行和解除第十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議，應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、支付方式、費(fèi)用審核與控制等；（二）雙方的違約責(zé)任、協(xié)議變更和解除的條件、爭(zhēng)議處理方式等；（三）醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管要求；（四）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他事項(xiàng)。第十二條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，按照協(xié)議約定為參保人員提供合理、必要的藥品服務(wù)。具體包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等政策規(guī)定，確保醫(yī)保用藥質(zhì)量和供應(yīng)；（二）規(guī)范藥品銷售行為，不得串換藥品、以藥易物，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；（三）建立健全醫(yī)保藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬，保證賬賬相符、賬物相符；（四）按照規(guī)定為參保人員提供購藥費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；（五）配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用審核、績(jī)效考核等工作。第十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)結(jié)算并撥付醫(yī)保費(fèi)用。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核，可通過智能審核、實(shí)地檢查等方式對(duì)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)于定點(diǎn)零售藥店存在的違規(guī)費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保協(xié)議約定不予支付、追回已支付費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處理措施。第十四條醫(yī)保協(xié)議的變更、中止和解除。（一）定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、經(jīng)營(yíng)范圍等重大信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，變更醫(yī)保協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。（二）醫(yī)保協(xié)議期滿后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店可以根據(jù)協(xié)議履行情況續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議。雙方未達(dá)成續(xù)簽協(xié)議的，醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。（三）在醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)，雙方協(xié)商一致的，可以變更或解除醫(yī)保協(xié)議；一方違反醫(yī)保協(xié)議約定，經(jīng)催告后仍不改正的，另一方可以解除醫(yī)保協(xié)議；因不可抗力等特殊原因?qū)е箩t(yī)保協(xié)議無法履行的，雙方可以協(xié)商解除醫(yī)保協(xié)議。第十五條定點(diǎn)零售藥店被依法吊銷、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)解除。第四章監(jiān)督管理第十六條醫(yī)療保障行政部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督，主要內(nèi)容包括：（一）定點(diǎn)零售藥店確定和醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更、解除等情況；（二）醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算和撥付情況；（三）對(duì)定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)管和績(jī)效考核情況。第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的日常管理，建立健全考核機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)等進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。第十八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)自覺接受醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供與醫(yī)保有關(guān)的資料和信息。對(duì)于拒絕、阻礙監(jiān)督檢查的，依法依規(guī)予以處理。