山東醫(yī)保政策知識培訓課件匯報人：XX目錄肆醫(yī)保定點與服務伍醫(yī)保基金管理陸政策更新與解讀壹醫(yī)保政策概述貳參保與繳費叁醫(yī)保待遇與報銷醫(yī)保政策概述第一章醫(yī)保政策定義01醫(yī)保制度簡介醫(yī)保是社保制度，保障公民基本醫(yī)療需求。02主要參保類型包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。山東醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)報銷額度提升2025年居民門診提升50%標準體系框架含四大子體系動態(tài)優(yōu)化原則適時調(diào)整完善政策制定背景慢性病增多慢性病發(fā)病率高，醫(yī)保負擔加重。老齡化加劇人口老齡化上升，醫(yī)保需求增大。0102參保與繳費第二章參保人群分類企業(yè)、機關等單位職工職工醫(yī)保人群01學生兒童、成年居民居民醫(yī)保人群02可選職工或居民醫(yī)保靈活就業(yè)人群03繳費標準與方式職工醫(yī)保繳費按工資比例繳納，企業(yè)線上申報居民醫(yī)保繳費成年440元，少兒390元，線上線下均可繳費周期與管理養(yǎng)老保險繳費按年或按月等繳納，不得跨年補繳醫(yī)療保險繳費居民醫(yī)保按年繳，職工醫(yī)保靈活選醫(yī)保待遇與報銷第三章基本醫(yī)療保險待遇門診費用按比例報銷，設起付線和限額。門診醫(yī)療待遇住院費用按比例報銷，起付線以上高額補助。住院醫(yī)療待遇報銷范圍與比例居民醫(yī)保住院報銷比例約70%住院報銷普通門診報銷比例50%，慢特病最高25萬門診報銷特殊病種與門診待遇門診慢特病報銷限額提高，部分病種與住院合并結(jié)算。慢特病報銷提升普通門診年度限額提升，報銷比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。門診報銷優(yōu)化醫(yī)保定點與服務第四章定點醫(yī)療機構(gòu)選擇普通門診可選4家機構(gòu)職工醫(yī)保選擇選社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民醫(yī)保選擇醫(yī)保服務項目01門診慢特病待遇涵蓋放化療等，出院結(jié)算后由醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起認定。02異地就醫(yī)備案結(jié)算多渠道辦理，一次備案長期有效，支持補辦備案。醫(yī)保卡使用與管理憑醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保碼在定點醫(yī)院、藥店就醫(yī)購藥，享受報銷。就醫(yī)購藥使用01個人賬戶資金可計入“記賬戶”，實行收支記賬管理。個人賬戶管理02醫(yī)?；鸸芾淼谖逭禄鹗罩闆r年度清算情況2024年度清算資金92.88億，精準高效。即時結(jié)算改革實現(xiàn)全覆蓋，減輕醫(yī)藥機構(gòu)資金壓力?；鸨O(jiān)管措施定期省內(nèi)飛行檢查，隨機確定對象，確保整改處罰到位。飛行檢查常態(tài)化優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋。智能監(jiān)控升級風險控制與防范加強醫(yī)保內(nèi)控，完善業(yè)務財務信息管理內(nèi)控制度建設0102醫(yī)保、財政等部門聯(lián)動，形成監(jiān)管合力多部門聯(lián)合監(jiān)管03利用智能系統(tǒng)，實時預警并預防違規(guī)行為智能監(jiān)管應用政策更新與解讀第六章最新政策動態(tài)泰安實現(xiàn)生育費用異地直接結(jié)算。生育保障改革青島大學生異地就醫(yī)結(jié)算率近100%。異地就醫(yī)結(jié)算政策解讀與答疑解讀2025年山東醫(yī)保待遇新變化，包括支付限額提升等。醫(yī)保待遇調(diào)整闡述異地就醫(yī)報銷政策調(diào)整，如個人自付比例提升等。異地報銷變化未來政策趨勢預測預測2025年基本醫(yī)保參保率將超9