腎細(xì)胞癌診療指南

（2022年版）

一、概述

腎細(xì)胞癌（Renalcellcarcinoma，RCC）是起源于腎小管

上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎細(xì)胞癌

的組織病理類型最常見的為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀腎細(xì)

胞癌及嫌色細(xì)胞癌，以及集合管癌等少見類型的腎細(xì)胞癌。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增

長(zhǎng)，局限性腎細(xì)胞癌經(jīng)過保留腎單位的腎臟腫瘤切除術(shù)或者

根治性腎切除術(shù)（radicalnephrectomy，RN）可獲得滿意的

療效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前確診時(shí)即已屬晚期的患者已由數(shù)年前的

30%下降至17%，隨著靶向治療的持續(xù)發(fā)展及免疫治療的興

起，晚期腎細(xì)胞癌的療效也逐步得到改善。

二、流行病學(xué)及病因?qū)W

（一）流行病學(xué)。

在世界范圍內(nèi)，腎細(xì)胞癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的

2%～3%，其分布具有明顯的地域差異，北美、西歐等西方

發(fā)達(dá)國家發(fā)病率最高，而非洲及亞洲等發(fā)展中國家發(fā)病率最

低。根據(jù)GLOBOCAN2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2020年，全

球腎細(xì)胞癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，低于泌尿系統(tǒng)的

前列腺癌及膀胱癌，死亡率居第15位。腎細(xì)胞癌年齡標(biāo)準(zhǔn)

化發(fā)病率在男性為6.1/10萬，女性為3.2/10萬。年齡標(biāo)準(zhǔn)化

1

死亡率在男性為4.6/10萬，女性為1.8/10萬。據(jù)2018中國

腫瘤登記年報(bào)的資料顯示，2015年中國腎細(xì)胞癌新發(fā)病人數(shù)

占的惡性腫瘤第17位，死亡人數(shù)占第18位。中國腎細(xì)胞癌

發(fā)病粗率為4.02/10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為2.66/10萬；其

中男性腎細(xì)胞癌發(fā)病粗率為5.10/10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率

為3.43/10萬；女性腎細(xì)胞癌發(fā)病粗率為2.92/10萬，年齡標(biāo)

準(zhǔn)化發(fā)病率為1.89/10萬。

（二）病因?qū)W。

腎細(xì)胞癌的病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖

等有關(guān)。

⒈遺傳性因素

大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性的，遺傳性腎細(xì)胞癌占腎細(xì)胞

癌總數(shù)的2%～4%，多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺

傳，由不同的遺傳基因變異造成，這些基因既包括抑癌基因

又包括癌基因。已明確的遺傳性腎細(xì)胞癌包括希佩爾-林道

（vonHippel-Lindau，VHL）?。p側(cè)多發(fā)的腎透明細(xì)胞癌

和腎囊腫）、MET基因相關(guān)的遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌、延胡

索酸水化酶基因異常引起的遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌、

伯特-霍格-杜布（Birt-Hogg-Dube，BHD）綜合征（多發(fā)性腎

嫌色細(xì)胞癌、雜合性嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞腎腫瘤、乳頭狀腎

細(xì)胞癌）、HRPT2基因相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜

合征（混合型上皮和基質(zhì)腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）（表1）。

一般認(rèn)為如下人群可能是遺傳性腎細(xì)胞癌的潛在患者：①

2

≤45歲的腎細(xì)胞癌患者；②雙側(cè)/多發(fā)腎臟腫瘤；③腎細(xì)胞癌

家族史（至少1個(gè)一級(jí)親屬，至少2個(gè)二級(jí)親屬）；④腎細(xì)

胞癌合并其他腫瘤病史（嗜鉻細(xì)胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)

系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等），合并其他病

變?nèi)绶文夷[、自發(fā)性氣胸等；⑤合并少見的皮膚病變（平滑

肌肉瘤、血管纖維瘤等）；⑥個(gè)人或家族有腎細(xì)胞癌相關(guān)綜

合征病史。對(duì)于這部分患者，可以建議本人及相關(guān)家屬進(jìn)行

基因突變檢測(cè)。

表1常見遺傳性腎細(xì)胞癌及臨床表現(xiàn)

綜合征縮寫突變位點(diǎn)病理類型臨床表現(xiàn)

VHLVHLccRCCccRCC，嗜鉻細(xì)胞瘤，胰腺腎

臟囊腫，神經(jīng)系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管

母細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，胰腺

內(nèi)分泌腫瘤，淋巴囊腫瘤，附

睪腺瘤

HPRCMETpRCCⅠpRCC

BHDFLCN多種RCC嫌色細(xì)胞癌，混合嗜酸細(xì)胞

瘤，纖維毛囊瘤，皮贅，肺囊

腫，氣胸

HLRCCFHpRCCⅡpRCC，皮膚子宮平滑肌瘤，

子宮平滑肌肉瘤

SDHRCCSDHB，SDHD，ccRCC，ccRCC，嫌色細(xì)胞，嗜酸性，

SDHCchromophob嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤

3

eRCC

cowdensyndromePTENccRCCccRCC，乳腺癌，濾泡性甲狀

腺癌，子宮內(nèi)膜癌

MITF相關(guān)腫瘤MITFRCC黑色素瘤，PECOMA

HPT-JTHRPT2腎母細(xì)胞瘤多種RCC，腎母細(xì)胞瘤，甲

狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺癌

BAP1相關(guān)腫瘤BAP1ccRCCccRCC，葡萄膜黑色素瘤，黑

色素瘤，間皮瘤

染色體易位[t（3;8），tFHIT/FRA3BonccRCCccRCC，甲狀腺乳頭狀癌

（2;6）]相關(guān)腫瘤chr3，RNF139on

chr8

注：VHL，希佩爾-林道?。籧cRCC，透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌；HPRC，遺傳性乳頭狀腎癌；

pRCC，乳頭狀腎細(xì)胞癌；BHD，伯特-霍格-杜布綜合征；HLRCC，遺傳性平滑肌瘤

病和腎細(xì)胞癌；HPT-JT，甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤。

2.吸煙

吸煙可以增加患腎細(xì)胞癌的危險(xiǎn)，前瞻性研究認(rèn)為吸煙

是中等度危險(xiǎn)因素。既往有吸煙史的人患腎細(xì)胞癌的相對(duì)危

險(xiǎn)度為1.3，而正在吸煙的人患腎細(xì)胞癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.6。

3.肥胖

肥胖程度一般用體重指數(shù)來表示，體重指數(shù)指數(shù)增加，

則患腎細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性增加。肥胖增加腎細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)的具體

4

機(jī)制未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素釋放，或者

與脂肪細(xì)胞釋放的一些細(xì)胞因子相關(guān)。

4.與終末期腎病長(zhǎng)期透析相關(guān)的獲得性腎囊腫

與普通人相比有終末期腎病患者的腎細(xì)胞癌發(fā)病率更

高。長(zhǎng)期透析的患者容易患獲得性腎囊腫。在這些腎細(xì)胞癌

患者中，腫瘤通常是雙側(cè)、多發(fā)的，組織學(xué)上呈現(xiàn)乳頭狀結(jié)

構(gòu)。

5.其他

有證據(jù)表明，飲酒、職業(yè)暴露于三氯乙烯、高雌激素的

女性等都有可能增加患腎細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。尚需要進(jìn)一步研究

遺傳因素與環(huán)境暴露之間相互作用的潛在影響。

三、組織病理學(xué)

（一）大體病理。

絕大多數(shù)腎細(xì)胞癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，雙側(cè)腎細(xì)胞癌（異

時(shí)或同時(shí)）僅占散發(fā)性腎細(xì)胞癌的2%～4%。腎腫瘤常為單

發(fā)腫瘤，其中10%～20%為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶病例常見于

遺傳性腎細(xì)胞癌以及乳頭狀腎細(xì)胞癌的患者。腫瘤瘤體大小

差異較大，常有假包膜與周圍腎組織相隔。

（二）分類。

1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出過4

個(gè)版本的腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上使用的是2016年

WHO第4版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（表2），其沿用了2004年版

5

本的框架，僅對(duì)一些認(rèn)識(shí)更加深入的腫瘤進(jìn)行了分類命名上

的調(diào)整：如將從未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報(bào)道的多房囊性腎細(xì)胞癌更新

為低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，再如將Xp11.2易位

/TFE3融合基因相關(guān)性腎細(xì)胞癌歸入MiT家族易位性腎細(xì)胞

癌，后者還包括TFEB基因易位的腎細(xì)胞癌等。此外，也增

加了部分新的病理亞型。如前所述，腎細(xì)胞癌依據(jù)與遺傳綜

合征關(guān)系可分成遺傳性腎細(xì)胞癌和散發(fā)性腎細(xì)胞癌。單純從

病理形態(tài)不能區(qū)分遺傳性腎細(xì)胞癌和散發(fā)性腎細(xì)胞癌。

表22016年WHO腎細(xì)胞腫瘤病理組織學(xué)分類

腎細(xì)胞癌Renalcelltumors

透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌Clearcellrenalcellcarcinoma

低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞腫瘤Multilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential

乳頭狀腎細(xì)胞癌Papillaryrenalcellcarcinoma

遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)Hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma

性腎細(xì)胞癌(HLRCC)-associatedrenalcellcarcinoma

嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌Chromophoberenalcellcarcinoma

集合管癌Collectingductcarcinoma

腎髓質(zhì)癌Renalmedullarycarcinoma

MiT家族易位性腎細(xì)胞癌MiTFamilytranslocationcarcinomas

琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌Succinatedehydrogenase(SDH)-deficientrenalcarcinoma

黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌Mucinoustubularandspindlecellcarcinoma

管狀囊性腎細(xì)胞癌Tubulocysticrenalcellcarcinoma

6

獲得性腎囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌Acquiredcysticdiseaseassociatedrenalcellcarcinoma

透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌Clearcellpapillaryrenalcellcarcinoma

未分類的腎細(xì)胞癌Renalcellcarcinoma,unclassified

乳頭狀腺瘤Papillaryadenoma

嗜酸細(xì)胞腺瘤Oncocytoma

1.常見腎細(xì)胞癌病理類型特征

（1）透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌：透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌是最常見

的腎細(xì)胞癌病理亞型，約占腎細(xì)胞癌的60%～85%。

1）大體檢查：雙側(cè)腎臟發(fā)病率相等，少于5%的病例可

呈多中心性發(fā)生或累及雙側(cè)腎臟。表現(xiàn)為腎皮質(zhì)內(nèi)實(shí)性類圓

形結(jié)節(jié)，與周圍腎組織界限清楚或不清，可見假包膜；腫瘤

切面可呈現(xiàn)多彩狀或金黃色，常見壞死、出血、囊性變，切

面偶見鈣化或骨化。

2）組織病理學(xué)：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或嗜酸性，胞膜清楚；

組織中可見小的薄壁血管構(gòu)成的纖細(xì)血管網(wǎng)；腫瘤細(xì)胞呈巢

狀和腺泡狀結(jié)構(gòu)；呈肉瘤樣分化的腫瘤區(qū)域中可見到瘤巨細(xì)

胞，呈橫紋肌分化的腫瘤細(xì)胞可見到寬的嗜酸性胞漿伴有偏

位細(xì)胞核，可見突出核仁，提示預(yù)后不良；部分腫瘤中可見

壞死、纖維黏液樣間質(zhì)及鈣化、骨化。

3）常用的免疫組化抗體：Pax-8，CA9，MUC1，MUC3，

CK8、CK18、vimentin、CD10和EMA陽性。免疫組織化學(xué)

7

染色非診斷所必須，僅在疑難病例才使用。

（2）乳頭狀腎細(xì)胞癌：乳頭狀腎細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌

的7%～14%，是僅次于透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌第二常見的腎細(xì)胞

癌。其發(fā)病年齡、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)

胞癌相似。

1）大體檢查：病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者較透明細(xì)

胞癌多見；大體多呈灰粉色，出血、壞死、囊性變多見。

2）組織病理學(xué)：根據(jù)組織病理學(xué)改變將其分為Ⅰ型和

Ⅱ型2個(gè)亞型。腫瘤細(xì)胞由具有纖細(xì)血管軸心的乳頭狀或小

管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，乳頭核心可見泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；

腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)稀少（Ⅰ型）或腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸

性，瘤細(xì)胞核分級(jí)高（Ⅱ型），可見壞死、肉瘤樣分化及橫

紋肌樣分化區(qū)域。研究顯示，Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌患者預(yù)后

優(yōu)于Ⅱ型患者。

3）常用的免疫組化抗體：與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌相似，

現(xiàn)有的研究認(rèn)為，乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7呈陽性，P504S陽性

率較高，且Ⅰ型較Ⅱ型陽性率為高。免疫組織化學(xué)染色非診

斷所必須，僅在疑難病例才使用。

（3）嫌色細(xì)胞癌：嫌色細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的4%～10%。

從兒童到老人均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡60歲，男女發(fā)病率

大致相等。與其他腎細(xì)胞癌亞型相比無特殊的臨床癥狀和體

征。影像學(xué)上特征多顯示瘤體較大，腫瘤密度或信號(hào)均勻，

無出血、壞死和鈣化。

8

1）大體檢查：腫瘤無包膜但邊界清楚，切面呈質(zhì)地均

一的褐色，可見有壞死，但出血灶少見。

2）組織病理學(xué)：腫瘤呈實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)，也可呈小的巢

狀、微囊狀、梁狀及偶爾的乳頭狀結(jié)構(gòu)。可出現(xiàn)灶狀鈣化及

厚纖維間隔；與透明細(xì)胞癌不同，瘤體中的血管為厚壁血管，

而非薄壁血管；瘤細(xì)胞體積大，呈多角形，胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)

狀，細(xì)胞膜非常清晰（嫌色細(xì)胞），亦可見嗜酸性胞質(zhì)的瘤

細(xì)胞，瘤細(xì)胞核的核周空暈是此型的特征之一，并可見雙核

細(xì)胞。近年來研究發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌存在嗜酸細(xì)胞型亞型，其

組織學(xué)特征包括：小細(xì)胞伴有纖細(xì)的嗜酸性顆粒狀胞漿；嗜

酸性細(xì)胞位于細(xì)胞巢的中央，而胞漿蒼白的細(xì)胞位于細(xì)胞巢

的周邊處；細(xì)胞核不規(guī)則皺縮，染色質(zhì)凝聚呈塊狀，可見雙

核細(xì)胞和核周空暈；也可見圓形的細(xì)胞。

3）常用的免疫組化抗體：CK、CK7、EMA、lectins和

parvalbumin陽性，腎細(xì)胞癌抗原弱陽性，vimentin及CD10

陰性。免疫組織化學(xué)染色非診斷所必須，僅在疑難病例才使

用。

4）特殊染色：Hale膠體鐵顯示腫瘤細(xì)胞彌漫陽性。

（4）低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤：在2016年之前的

版本，這一腫瘤被稱為多房囊性腎細(xì)胞癌。腫瘤由多房性囊

腫組成，囊壁含單層或簇狀分布的透明細(xì)胞，無膨脹性生長(zhǎng)

方式；形態(tài)與透明細(xì)胞癌（G1/2）不能區(qū)分，無壞死、脈管

侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細(xì)胞癌囊性變、廣泛玻璃樣

9

變、出血以及含鐵血黃素沉著相鑒別。免疫表型與透明細(xì)胞

腎細(xì)胞癌相似。

（5）集合管癌和腎髓質(zhì)癌：腎集合管癌是指來源于貝

利尼集合管的惡性上皮性腫瘤；腎髓質(zhì)癌來源于近皮質(zhì)區(qū)的

集合管，患者幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病。兩者從大體及

組織學(xué)表現(xiàn)有一定相似性，一并描述。

1）大體檢查：兩者均發(fā)生于腎中央部分、髓質(zhì)部位，

切面實(shí)性，灰白色，邊界不清，可見壞死。

2）組織病理學(xué)：需要指出的是，貝利尼集合管癌常為

排除性診斷，腫瘤部位對(duì)于作出診斷很重要，組織學(xué)上可見

不規(guī)則的小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞高度異型；腎髓質(zhì)癌鏡下腫瘤呈

低分化、片狀分布，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)可

見較多的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可見鐮狀紅細(xì)胞。

3）常用的免疫組化抗體：兩者常見的免疫組化組合包

括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。

2.少見腎細(xì)胞癌病理類型特征

（1）MiT家族轉(zhuǎn)位癌：包括兩類腫瘤，分別與兩個(gè)轉(zhuǎn)錄

因子（TFE3和TFEB）出現(xiàn)融合基因相關(guān)。Xp11轉(zhuǎn)位造成

TFE3基因的融合；t（6；11）造成MALAT1-TFEB融合。

這一腫瘤在兒童期多見，僅占成人期腎細(xì)胞癌中的1.6%～

4%。t（6；11）腎細(xì)胞癌較Xp11轉(zhuǎn)位腎細(xì)胞癌少見。大體

不具有特征性。鏡下，Xp11易位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為由透明細(xì)

胞形成的乳頭，伴有散在砂粒體樣鈣化；而t（6；11）易位

10

性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為大小兩種細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，其內(nèi)可見基

底膜樣物質(zhì)沉著。免疫組化表現(xiàn)為：上皮標(biāo)記物表達(dá)下降，

如CK、EMA；表達(dá)PAX8及其他腎小管標(biāo)記物；Xp11腎細(xì)

胞癌：部分表達(dá)黑色素標(biāo)記物及TFE3；t（6;11）腎細(xì)胞癌

恒定表達(dá)黑色素標(biāo)記物，如HMB45、MelanA以及Cathepsin

K、TFEB。FISH檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)TFE3或TFEB的融合基因。

（2）獲得性腎囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌：此類腫瘤常有終

末期腎病以及獲得性腎囊腫病的病史，最常見于長(zhǎng)期進(jìn)行血

液透析的患者。大體常為雙側(cè)性、多灶性病變，邊界清楚，

周圍可見多囊腎背景。組織學(xué)表現(xiàn)為以微囊結(jié)構(gòu)、豐富的腫

瘤內(nèi)嗜酸性草酸鹽結(jié)晶沉積特征。免疫組化表現(xiàn)為腎細(xì)胞癌、

CD10及AMACR陽性，CK7陰性。

（3）透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌：此類腫瘤占腎腫瘤的

1%～4%，無性別傾向，呈散發(fā)或伴發(fā)于終末期腎病、VHL

綜合征。大體表現(xiàn)為體積較小，邊界清楚有包膜的腫物，常

可見囊性變。組織學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小較一致，

胞漿透明，核遠(yuǎn)離基底膜排列，可見胞突，G1或G2細(xì)胞核

分級(jí)，腫瘤壞死、腎外侵犯、脈管瘤栓罕見。免疫組化表現(xiàn)

為：CK7彌漫陽性，CAIX呈杯口狀狀陽性，PAX2、PAX8

及CK34βE12陽性，P504S和CD10陰性。需要指出的是，

在形態(tài)不典型的病例：如果P504S或CD10陽性，CK7彌漫

陽性減弱，診斷為透明細(xì)胞癌更好。

（4）遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌：

11

遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌是一類伴有

延胡索酸水合酶基因的胚系突變的腎細(xì)胞癌，伴發(fā)腎外平滑

肌瘤病。腫瘤大體可呈囊性改變，伴有明顯的附壁結(jié)節(jié)。

組織學(xué)形態(tài)與乳頭狀腎細(xì)胞癌或與集合管癌相似；細(xì)胞

核可見核內(nèi)包涵體，并可見核周空暈。免疫組化表現(xiàn)為延胡

索酸水合酶表達(dá)缺失。

（5）琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌：此類腫瘤罕見，

多為遺傳性腫瘤。大體多呈邊界清楚的實(shí)性腫物。腫瘤細(xì)胞

排列呈實(shí)性、巢狀或小管狀結(jié)構(gòu)；胞漿空泡狀嗜酸性至透明，

核輪廓規(guī)則光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯（類似與神經(jīng)內(nèi)

分泌細(xì)胞）；胞漿空泡狀；偶見高級(jí)別細(xì)胞核。免疫組化呈

琥珀酸脫氫酶表達(dá)缺失，以琥珀酸脫氫酶B表達(dá)缺失最為常

見。

（6）管狀囊性癌：此類腫瘤罕見，常為體檢偶發(fā)腫瘤。

大體呈灰白海綿樣或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中等大小

的管狀伴有大的囊腔形成，內(nèi)襯單層扁平、立方或柱狀上皮，

可見鞋釘狀細(xì)胞；相當(dāng)于G3的細(xì)胞核。免疫組化表達(dá)高分

子量角蛋白。

（7）黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌：此類腫瘤不足腎臟腫

的1%。大體呈邊界清楚的實(shí)性腫物。組織學(xué)表現(xiàn)為拉長(zhǎng)或

相互吻合的小管狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域可見梭形細(xì)胞；核呈低級(jí)

別；間質(zhì)呈嗜堿性黏液樣。免疫組化呈CK7、PAX2以及P504S

陽性。

12

（8）腎細(xì)胞癌，未分類：目前包括不具備現(xiàn)有腎細(xì)胞

癌亞型特征的癌，可以低級(jí)別或高級(jí)別。包括以下類型：含

有1種以上腎細(xì)胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的腎細(xì)胞癌、

伴有未分類上皮成分的腎細(xì)胞癌、低級(jí)別或高級(jí)別未分類的

嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌等。隨著對(duì)腎細(xì)胞癌認(rèn)識(shí)的深入，

這一分類所占比例將越來越小。

（三）分級(jí)。

病理分級(jí)是一個(gè)重要的預(yù)后相關(guān)因素，只適用于透明細(xì)

胞腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。在以往的WHO分類版本中，

最為常用的是1982年的Fuhrman4級(jí)分類。1998年WHO

推薦將Fuhrman分級(jí)中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ

級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化。2016版病理分級(jí)在原

Fuhrman四級(jí)分級(jí)系統(tǒng)上做了進(jìn)一步調(diào)整，增加了客觀評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)，形成WHO/ISUP病理分級(jí)系統(tǒng)（表3），使之在實(shí)踐

中操作性更強(qiáng)，重復(fù)性更好。

13

表32016版腎細(xì)胞癌WHO/ISUP核分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)定義

1級(jí)400×鏡下核仁缺如或不明顯，呈嗜堿性

2級(jí)400×鏡下核仁明顯，嗜酸性，可見但在100×鏡下不突出

3級(jí)100×核仁明顯可見，嗜酸性

4級(jí)可見明顯的核多形性，多核瘤巨細(xì)胞和/或橫紋肌樣和/或肉瘤樣分化

（四）分期。

腎細(xì)胞癌分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯(lián)合委員

會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，AJCC）制

定的TNM分期系統(tǒng)，目前應(yīng)用的是2017年更新的第8版。

詳見表4及表5。

表42017年第8版AJCC腎細(xì)胞癌TNM分期

分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤（T）

TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T1腫瘤最大徑≤7cm，且局限于腎內(nèi)

T1a腫瘤最大徑≤4cm，且局限于腎內(nèi)

T1b4cm＜腫瘤最大徑≤7cm，且局限于腎內(nèi)

T2腫瘤最大徑＞7cm，且局限于腎內(nèi)

T2a7cm＜腫瘤最大徑≤10cm，且局限于腎內(nèi)

T2b腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cm，且局限于腎內(nèi)

14

T3腫瘤侵及主要靜脈或腎周圍組織，但未侵及同側(cè)腎上腺，未超

過腎周圍筋膜

T3a腫瘤侵及腎靜脈或其分支的腎段靜脈，或侵犯腎盂系統(tǒng)，或侵

犯腎周脂肪和/或腎竇脂肪，但是未超過腎周圍筋膜

T3b腫瘤侵及膈下的腔靜脈

T3c腫瘤侵及膈上的腔靜脈或侵及腔靜脈壁

T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺

NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

表5腎細(xì)胞癌臨床分期/預(yù)后分組

分期腫瘤情況

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T1/2N0M0

T3N0/1M0

Ⅳ期T4任何NM0

任何T任何NM1

15

四、診斷

（一）臨床表現(xiàn)。

腎細(xì)胞癌患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，這些臨床表現(xiàn)有

些是腎腫瘤本身直接導(dǎo)致的，有些可能是由于癌細(xì)胞所分泌

的激素或轉(zhuǎn)移灶所產(chǎn)生。由于健康體檢越來越普及，來醫(yī)院

就診的多數(shù)腎細(xì)胞癌患者通常是由影像學(xué)檢查無意中被發(fā)

現(xiàn)。

在臨床中，早期腎細(xì)胞癌往往缺乏臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)典的

腎細(xì)胞癌三聯(lián)征（血尿、腰痛和腹部包塊）都出現(xiàn)時(shí)，多數(shù)

已為中晚期患者；當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張時(shí)，提示可能合

并左腎靜脈瘤栓；因此早期診斷腎細(xì)胞癌具有重要意義。

副瘤綜合征：臨床表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部

位直接引起，而是由于腫瘤分泌的產(chǎn)物間接引起的異常免疫

反應(yīng)或其他不明原因引起的機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、

骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表

現(xiàn)，被稱為副腫瘤綜合征。腎細(xì)胞癌患者副瘤綜合征發(fā)生率

約30%，表現(xiàn)為高血壓、紅細(xì)胞沉降率增快、紅細(xì)胞增多癥、

肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變

性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等。出現(xiàn)副腫瘤綜合征的患者預(yù)

后更差。

轉(zhuǎn)移性灶引起的癥狀：部分腎細(xì)胞癌患者是以轉(zhuǎn)移灶的

臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。

16

體格檢查發(fā)現(xiàn)包括頸部淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性精索靜脈曲張及

雙下肢水腫等，后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。

在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者中，常見的轉(zhuǎn)移臟器及轉(zhuǎn)移發(fā)生率依

次為：肺轉(zhuǎn)移（48.4%）、骨轉(zhuǎn)移（23.2%）、肝轉(zhuǎn)移（12.9%）、

腎上腺轉(zhuǎn)移（5.2%）、皮膚轉(zhuǎn)移（1.9%）、腦轉(zhuǎn)移（1.3%）、

其他部位等（7.1%）。晚期患者也可表現(xiàn)有消瘦、乏力、納

差等惡液質(zhì)癥狀。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

腎細(xì)胞癌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀

況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，主要包括尿常規(guī)、血

常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能（血尿素氮、血

肌酐和腎小球?yàn)V過率）、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶

等項(xiàng)目。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，則應(yīng)進(jìn)行必要的凝

血功能檢測(cè)。以上項(xiàng)目的檢查結(jié)果在腎細(xì)胞癌患者中可表現(xiàn)

為血尿、紅細(xì)胞增多、貧血、紅細(xì)胞沉降率增快、高血糖、

高血鈣、腎功能異常及肝功能異常等。對(duì)鄰近或累及腎盂的

腎腫瘤患者還需做尿細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)孤立腎的腎腫瘤、雙腎

腫瘤、腎功能指標(biāo)異常和存在使腎功能受損的疾?。ㄈ缣悄?/p>

病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、對(duì)側(cè)腎結(jié)石等）患者需行核素

腎圖檢查，了解腎功能情況，并對(duì)腎功能不全等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。

目前，尚無公認(rèn)的用于腎細(xì)胞癌早期輔助診斷的血清腫瘤標(biāo)

志物。

17

（三）影像學(xué)檢查。

隨著影像學(xué)檢查的普及，目前超過50%的腎細(xì)胞癌是在

對(duì)腹部非特異性癥狀或其他器官疾病的檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。

影像學(xué)檢查在腎細(xì)胞癌的診治過程的不同階段均有重要的

作用：對(duì)于原發(fā)腫瘤在于病灶的發(fā)現(xiàn)、定位、定性及分期；

在術(shù)中可輔助定位；在術(shù)后及非手術(shù)治療過程中是隨診的重

要手段。

⒈胸部X線檢查

腎細(xì)胞癌患者應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線片，對(duì)胸部X線

片有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT。

⒉超聲檢查

腹部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最簡(jiǎn)便和常用的方法。腎超

聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性，適用于慢性腎功能衰

竭或碘過敏而不適宜行增強(qiáng)CT掃描的腎腫瘤患者以及復(fù)雜

性腎囊腫患者的鑒別診斷。

（1）腎細(xì)胞癌原發(fā)灶的診斷：

1）灰階與多普勒超聲：超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無輻射，

普及率高，為臨床疑診腎臟腫瘤的首選檢查方法。臨床上無

癥狀腎細(xì)胞癌多數(shù)為超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)?；译A超聲能夠顯示腫

瘤大小、位置、與周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒血流成像

（colorDopplerflowimaging，CDFI）能提供腫瘤的血供

狀態(tài)，亦能對(duì)靜脈瘤栓做出初步評(píng)價(jià)?；译A超聲及CDFI檢

查對(duì)囊實(shí)性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感性。

18

2）超聲造影：對(duì)于實(shí)性腎腫瘤，增強(qiáng)影像是鑒別良、

惡性病變最重要的手段之一。實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)

（Contrast-enhancedultrasound，CEUS）可提高血流檢查

的敏感性和準(zhǔn)確性，對(duì)腫物早期動(dòng)脈灌注和微循環(huán)狀態(tài)的提

供更多的信息，對(duì)于檢出及顯示腎細(xì)胞癌特征具有較高敏感

性和特異性。CEUS診斷復(fù)雜腎囊腫也具有很高的敏感性和特

異性。

（2）腎細(xì)胞癌術(shù)前分期：超聲檢查范圍較局限，且易

受成像分辨率、患者自身?xiàng)l件及操作者經(jīng)驗(yàn)等影響，對(duì)腫瘤

分期的準(zhǔn)確性不如CT。

（3）腎細(xì)胞癌術(shù)中診斷：超聲由于無輻射及靈活便捷

特點(diǎn)，除常規(guī)用于引導(dǎo)腫瘤穿刺活檢，還經(jīng)常用于術(shù)中探查

以確定手術(shù)范圍。術(shù)中檢查能正確顯示腎臟腫瘤，并對(duì)腫瘤

與腎盂的關(guān)系及腎靜脈、下腔靜脈、右心房?jī)?nèi)瘤栓的范圍作

出清洗的判斷。

3.CT檢查

腹部CT檢查是腎細(xì)胞癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的最常用

檢查方法。完整CT檢查應(yīng)包括平掃和多期增強(qiáng)掃描。CT掃

描可對(duì)大多數(shù)腎腫瘤進(jìn)行定性診斷，具有較高的診斷敏感性

和特異性。在CT掃描上腎透明細(xì)胞癌多具有較典型的對(duì)比

劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)：平掃多呈不均勻等/低密度的類圓形

腫塊，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期呈中-高度強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)期腫瘤密度

低于腎實(shí)質(zhì)呈低密度腫塊。腫瘤內(nèi)壞死、出血較常見。但需

19

注意的是，CT檢查對(duì)部分少見類型腎細(xì)胞癌與良性腫瘤如嗜

酸細(xì)胞腺瘤和乏脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的

困難。

除定性診斷外，CT檢查還能為術(shù)前患者提供更多的診斷

信息，包括：腫瘤的侵犯范圍，包括靜脈系統(tǒng)是否受侵（T

分期），區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（N分期），掃描范圍鄰近器官

有無轉(zhuǎn)移（M分期），有無變異血管（CTA）及雙腎形態(tài)及功

能的粗略評(píng)估等。

腎囊性腫物的Bosniak分類：腎臟囊性腫物為一組以囊

性為主要表現(xiàn)的疾病，可為先天性、感染性、繼發(fā)性或腫瘤

性（良性及惡性）疾病。影像學(xué)表現(xiàn)可從單純囊腫、略復(fù)雜

囊性病變至復(fù)雜囊實(shí)性腫物。Bosniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將

腎囊性腫物分為4類，并根據(jù)不同級(jí)別提供臨床處理意見（詳

見表6）。目前Bosniak分類中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的診斷標(biāo)準(zhǔn)較

為明確和處理意見亦比較適合，但部分ⅡF和Ⅲ類患者診斷

敏感性和特異性仍比較低，仍需進(jìn)一步研究補(bǔ)充。MRI或CEUS

可能對(duì)這部分病變的診斷有所幫助。

20

表6腎囊性腫物的Bosniak分類及處理

Bosniak分類CT特征處理

Ⅰ類①單純性囊腫，壁薄而纖細(xì)，無分隔、鈣化或?qū)嵭粤夹?/p>

成分；②均勻水樣密度灶（CT值0～20HU）；③邊界

清晰，邊緣光滑銳利；④增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化

Ⅱ類①良性囊腫可伴有纖細(xì)分隔；②囊壁或分隔可有細(xì)良性

小鈣化；③<3cm的均勻高密度囊腫；④邊界銳利

無強(qiáng)化

ⅡF類①纖細(xì)分隔稍增多，囊壁或分隔輕微均勻增厚、強(qiáng)隨診至5年

化；②囊腫內(nèi)鈣化稍厚或結(jié)節(jié)狀，無強(qiáng)化；③無強(qiáng)部分為惡性

化的軟組織成分；④直徑≥3cm的完全位于腎實(shí)質(zhì)

內(nèi)的高密度囊腫。通常邊界清楚

Ⅲ類①難以定性的囊腫伴囊壁或分隔不規(guī)則或均勻增手術(shù)或積極隨訪，

厚；②增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化超過50%為惡性

Ⅳ類具有典型的惡性征象：有強(qiáng)化的軟組織成分手術(shù)

大部分為惡性

4.MRI檢查

腹部MRI檢查是腎細(xì)胞癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的較常用

檢查方法，可用于對(duì)CT對(duì)比劑過敏、孕婦或其他不適宜進(jìn)

行CT檢查的患者。MRI對(duì)腎細(xì)胞癌診斷的敏感性和特異性等

于或略高于CT。MRI對(duì)腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診斷較

CT更為準(zhǔn)確，對(duì)腎臟囊性病變內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示也較CT更為清

21

晰。對(duì)于腎細(xì)胞癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷也比CT更具

優(yōu)勢(shì)，因此，對(duì)于上述病變MRI可能是優(yōu)于CT的更好選擇。

5.正電子發(fā)射體層成像

目前，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（positronemission

tomography-computedtomography，PET-CT）檢查臨床應(yīng)用

最廣泛的顯像劑是氟-18-氟代脫氧葡萄糖

（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG），靜脈注射后約50％未

經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，會(huì)影響腎臟病變的顯示；另一方面，

Ⅰ～Ⅱ級(jí)腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞膜GLUT-1表達(dá)較低，且腎細(xì)

胞癌氟代脫氧葡萄糖-6-磷酸分解酶過高，導(dǎo)致腎細(xì)胞癌原

發(fā)灶僅半數(shù)左右呈氟代脫氧葡萄糖代謝增高，另半數(shù)可與正

常腎實(shí)質(zhì)攝取無差異；因此18F-FDGPET-CT顯像對(duì)腎細(xì)胞癌

原發(fā)灶的診斷價(jià)值有限，不推薦常規(guī)使用。其他新型的顯像

劑研究較多的是氟-18或碳-11標(biāo)記乙酸鹽，對(duì)分化較好、

惡性程度較低的腎細(xì)胞癌有著良好的顯像作用，可彌補(bǔ)單一

18F-FDG顯像的不足，但目前還處于研究階段，沒有做為常規(guī)

檢查。但是，多項(xiàng)研究也表明PET-CT顯像對(duì)腎細(xì)胞癌的淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查方法，尤其在判斷

腎細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移或骨骼肌轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢(shì)，而且能夠通過

葡萄糖代謝變化早期監(jiān)測(cè)療效、預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。

6.核素骨顯像

腎細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于中軸骨和長(zhǎng)骨骨端，可單發(fā)或多

發(fā)，多表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，早期侵犯骨髓組織，

22

隨著病程進(jìn)展，破壞骨小梁、骨皮質(zhì)，并在周圍形成軟組織

腫塊。核素骨顯像是腎細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移的首選篩查方法，但靈

敏度僅為50%左右?；颊哂泄峭吹裙窍嚓P(guān)癥狀或血清堿性磷

酸酶升高或臨床分期≥Ⅲ期的腎細(xì)胞癌患者，應(yīng)行骨掃描檢

查明確是否有骨轉(zhuǎn)移。全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可比X線

片早3-6個(gè)月，當(dāng)全身骨顯像示可疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)對(duì)可疑部

位進(jìn)行局部斷層融合顯像或進(jìn)行MRI、CT等檢查驗(yàn)證。MRI

對(duì)骨髓中腫瘤組織及其周圍水腫非常敏感，能發(fā)現(xiàn)尚未引起

明顯骨質(zhì)破壞的轉(zhuǎn)移灶和周圍軟組織應(yīng)，懷疑脊椎轉(zhuǎn)移時(shí)首

選MRI。

7.腎動(dòng)態(tài)顯像

核素腎動(dòng)態(tài)顯像能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎細(xì)胞癌患者術(shù)前雙腎和

分腎功能，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。

8.腎腫瘤穿刺活檢

經(jīng)皮腎穿刺活檢包括空芯針活檢和細(xì)針吸取

（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA），能為影像學(xué)不能診斷的

腎腫瘤提供病理組織學(xué)依據(jù)。空芯針活檢較FNA對(duì)診斷惡性

腫瘤有更高的準(zhǔn)確性。具有實(shí)性成分的腎腫瘤首選空芯針活

檢。同軸技術(shù)可以通過同軸套管進(jìn)行多次活檢取材，避免潛

在的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。取材應(yīng)避開壞死區(qū)，至少獲得

兩個(gè)質(zhì)量良好的組織標(biāo)本。囊性腎腫瘤的空芯針活檢診斷率

和準(zhǔn)確性較低，不推薦使用。

穿刺風(fēng)險(xiǎn)及潛在擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，盡管較低卻不可忽視。經(jīng)皮

23

腎穿刺活檢不適用于危重患者。對(duì)于擬手術(shù)患者，由于腹部

增強(qiáng)影像診斷準(zhǔn)確率很高，亦不推薦穿刺活檢。不宜手術(shù)治

療的（年邁體弱、或有手術(shù)禁忌）腎細(xì)胞癌患者，或不能手

術(shù)治療的晚期腎細(xì)胞癌患者，全身系統(tǒng)治療前行腎腫瘤穿刺

活檢明確病理診斷（包括病理類型），有助于選擇治療用藥。

選擇消融治療的腎細(xì)胞癌患者，應(yīng)行腎腫瘤穿刺活檢獲取病

理診斷。因此在實(shí)際工作中，仍需綜合考慮穿刺風(fēng)險(xiǎn)、操作

者技術(shù)水平以及是否可能影響到當(dāng)前的治療方案做綜合決

定。

五、晚期/轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的預(yù)后評(píng)估

晚期腎細(xì)胞癌的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型有助于患者危險(xiǎn)分層和

治療選擇，目前常用的包括紀(jì)念SloanKettering癌癥中

心（MemorialSloanKetteringCancerCenter，MSKCC）

標(biāo)準(zhǔn)和國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（International

MetastaticRenalCellCarcinomaDatabaseConsortium，

IMDC）標(biāo)準(zhǔn)（表7）。MSKCC評(píng)分建立在細(xì)胞因子時(shí)代，包括

體力狀態(tài)、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血鈣和自診斷到全身治

療時(shí)間5個(gè)危險(xiǎn)因素，分為低危、中危和高危，相對(duì)應(yīng)的中

位總生存時(shí)間為30個(gè)月、14個(gè)月和5個(gè)月。靶向治療時(shí)代

應(yīng)用的IMDC評(píng)分，建立于MSKCC標(biāo)準(zhǔn)之上，包括MSKCC預(yù)

后因素中4個(gè)（除外乳酸脫氫酶），又納入血小板和中性粒

細(xì)胞計(jì)數(shù)，低危、中危和高?；颊咧形豢偵鏁r(shí)間分別為

35.3個(gè)月、16.6個(gè)月和5.4個(gè)月。

24

表7晚期腎細(xì)胞癌預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)因素MSKCC標(biāo)準(zhǔn)IMDC標(biāo)準(zhǔn)

1診斷到治療的間隔時(shí)間＜1年診斷到治療的間隔時(shí)間＜1年

2卡諾夫斯凱計(jì)分＜80%卡諾夫斯凱計(jì)分＜80%

3血清鈣＞正常指標(biāo)上限血清鈣＞正常指標(biāo)上限

4血紅蛋白＜正常指標(biāo)下限血紅蛋白＜正常指標(biāo)下限

5乳酸脫氫酶＞正常指標(biāo)上限1.5倍中性粒細(xì)胞＞正常指標(biāo)上限

6血小板水平＞正常指標(biāo)上限

危險(xiǎn)分組

低危組0個(gè)危險(xiǎn)因素0個(gè)危險(xiǎn)因素

中危組1～2個(gè)危險(xiǎn)因素1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

高危組3～5個(gè)危險(xiǎn)因素3～6個(gè)危險(xiǎn)因素

六、治療

腎細(xì)胞癌患者通過影像學(xué)檢查的結(jié)果確定腫瘤的臨床

分期，利用輔助檢查評(píng)估患者對(duì)治療的耐受能力，根據(jù)臨床

分期并結(jié)合患者的耐受力，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。?duì)手術(shù)的

患者依據(jù)病理學(xué)檢查的結(jié)果確定病理分期，根據(jù)病理分期選

擇術(shù)后治療及隨診方案。

（一）手術(shù)治療。

對(duì)于局限性和局部進(jìn)展性腎細(xì)胞癌患者而言，外科手術(shù)

仍然是首選的可能使患者獲得治愈的治療方式。對(duì)于選擇性

的晚期腎細(xì)胞癌患者，如果患者能夠耐受手術(shù)治療，在全身

25

系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上施行減瘤性腎切除術(shù)以及孤立性轉(zhuǎn)移灶

切除術(shù)也可能改善患者的生存。

1.RN

1963年Robson等建立了RN的基本原則，并確立了RN

作為局限性腎細(xì)胞癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的RN切除范

圍包括患腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳

到腹主動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。當(dāng)前

觀念已發(fā)生變化，不推薦術(shù)中常規(guī)行腎上腺切除和區(qū)域淋巴

結(jié)清掃。

2.保留腎單位手術(shù)

RN后患者僅剩一側(cè)腎臟，可能會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，增加

慢性腎功能不全和透析的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎功能不全會(huì)增加患者

發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高總體死亡率。對(duì)于局限性腎細(xì)

胞癌患者，如技術(shù)上可行，臨床分期為T1a的腎細(xì)胞癌患者，

推薦行保留腎單位手術(shù)（nephronsparingsurgery，NSS）。

對(duì)于T1b、T2期甚至部分T3期腫瘤，也可考慮行NSS。手術(shù)

中需要切除的腫瘤周圍正常腎實(shí)質(zhì)的厚度并非一個(gè)關(guān)鍵性

的問題，只要保證最終手術(shù)標(biāo)本切緣陰性。盡管腎部分切除

術(shù)后會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但患者腫瘤特異性死亡率

與RN相似。對(duì)于腎部分切除術(shù)的可行性，腫瘤的位置（外

生型還是內(nèi)生型）比腫瘤大小更為重要。腫瘤過大或位置過

深，會(huì)增加腎臟手術(shù)時(shí)的熱缺血時(shí)間，而且術(shù)后出血和尿漏

的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。因此，NSS適應(yīng)證也在一定程度

26

上取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧。

3.手術(shù)相關(guān)問題

（1）開放手術(shù)/腹腔鏡手術(shù)/機(jī)器人輔助技術(shù)：與傳統(tǒng)

的開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小、損傷

小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、合并癥少、住院時(shí)間短，近期腫

瘤控制率與開放手術(shù)無明顯差異。缺點(diǎn)是器械昂貴、技術(shù)較

復(fù)雜、熟練掌握的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、初學(xué)階段手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

隨著技術(shù)的熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，切除的徹底程度則

可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同。達(dá)芬奇機(jī)器人的問世，使得腹

腔鏡腎部分切除術(shù)的幾個(gè)手術(shù)關(guān)鍵步驟變得更容易掌握，學(xué)

習(xí)曲線更快。目前，在技術(shù)條件允許的情況下，開放手術(shù)、

腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助技術(shù)均可應(yīng)用于腎細(xì)胞癌患者的

外科手術(shù)治療，怎樣選擇很大程度上取決于腎腫瘤的大小和

位置，以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)程度。

（2）同側(cè)腎上腺切除：經(jīng)典的RN的范圍包括同側(cè)腎上

腺。但是鑒于較小的腎細(xì)胞癌累及同側(cè)腎上腺的風(fēng)險(xiǎn)很低，

因此，在CT掃描未見腎上腺異常的前提下，術(shù)中應(yīng)考慮保

留同側(cè)腎上腺。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)當(dāng)予以切

除。

（3）區(qū)域淋巴結(jié)清掃：在行RN時(shí)是否需要行腹膜后區(qū)

域淋巴結(jié)清掃術(shù)也存在爭(zhēng)議。當(dāng)前尚無證據(jù)表明淋巴結(jié)清掃

能夠使患者獲益。歐洲癌癥研究與治療組織（European

organizationforresearchandtreatmentofcancer，

27

EORTC）20年隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于可切除

的局限腎細(xì)胞癌（N0M0）行淋巴結(jié)清掃與不行淋巴結(jié)清掃，

2組無疾病進(jìn)展生存、疾病進(jìn)展時(shí)間和總生存率差異無統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義。因此，腎細(xì)胞癌患者在行RN時(shí)，一般不常規(guī)進(jìn)行

區(qū)域或廣泛淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前影像學(xué)檢查顯示區(qū)域淋巴結(jié)

腫大或術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)，可行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)或切除

以明確病理分期。

（4）腫瘤切緣陽性的處理：腎部分切除術(shù)患者最擔(dān)心

的是腫瘤復(fù)發(fā)的問題。腎部分切除術(shù)后同側(cè)腎臟腫瘤復(fù)發(fā)率

在1%～6%，多由于原發(fā)腎細(xì)胞癌的多灶性或切緣陽性所致。

對(duì)于腎部分切除術(shù)的手術(shù)切緣陽性是否會(huì)增加患者腫瘤復(fù)

發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)預(yù)后的影響仍存有爭(zhēng)議。研究表明即使腎部

分切除術(shù)切緣陽性，中期隨訪結(jié)果顯示也未見患者腫瘤復(fù)發(fā)

增加。甚至一些研究表明術(shù)后立即或后來對(duì)患者行補(bǔ)救性腎

切除術(shù)時(shí)，絕大多數(shù)都未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的跡象。文獻(xiàn)報(bào)告3%

～8%的NSS會(huì)出現(xiàn)術(shù)后病理切緣陽性，但只有那些病理分級(jí)

較高（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）的患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。

（5）靜脈瘤栓的處理

腎細(xì)胞癌患者中約有10%伴隨腎靜脈或下腔靜脈瘤栓，

腎細(xì)胞癌靜脈瘤栓的分級(jí)法常采用美國梅奧醫(yī)學(xué)中心的五級(jí)

分類法（表8）。由于靜脈瘤栓的外科手術(shù)治療伴隨較大的風(fēng)

險(xiǎn)及并發(fā)癥，因此術(shù)前需要進(jìn)行全面準(zhǔn)備的評(píng)估，制定詳細(xì)

的治療方案，并且需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。

28

評(píng)估：術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)MRI或CT掃描及血管成像，了解靜

脈瘤栓的范圍及程度、有無靜脈管壁侵犯等，以制定進(jìn)一步

手術(shù)治療方案。

手術(shù)：伴有靜脈瘤栓的局部晚期腎細(xì)胞癌的手術(shù)方式根

據(jù)靜脈瘤栓的程度不同，手術(shù)細(xì)節(jié)有所區(qū)別。手術(shù)第一步為

分離血管。在主動(dòng)脈根部結(jié)扎腫瘤側(cè)腎動(dòng)脈，然后控制靜脈

及取出瘤栓。為了更好的控制出血及腫瘤暴露，可以將下腔

靜脈的分支血管（腰靜脈、小分支肝靜脈等）進(jìn)行結(jié)扎。為

了保證靜脈回流的通暢，切忌將所有的分支血管全部結(jié)扎。

術(shù)中盡量少觸碰腎臟及腫瘤，以減少瘤栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。局限于

腎靜脈的瘤栓或瘤栓剛進(jìn)入到下腔靜脈的腎細(xì)胞癌的手術(shù)與

常規(guī)的根治性腎切除手術(shù)類似。當(dāng)瘤栓處于腎靜脈開口與肝

靜脈之間時(shí)，手術(shù)時(shí)在瘤栓上方和下方分別阻斷下腔靜脈，

同時(shí)需要阻斷對(duì)側(cè)腎靜脈。通常情況下，不需要采用血液分

流技術(shù)。在下腔靜脈前方切開血管，將腎臟及腫瘤、同側(cè)腎

靜脈和靜脈瘤栓一并切除。仔細(xì)檢查及沖洗下腔靜脈內(nèi)壁，

以避免腫瘤殘留。當(dāng)瘤栓處于肝靜脈與膈肌之間時(shí)，需要采

用血液分流技術(shù)，根據(jù)術(shù)中所需要阻斷下腔靜脈的程度及引

起的血流動(dòng)力學(xué)改變的狀況，決定采用何種分流技術(shù)。

預(yù)后：靜脈瘤栓的程度與生存預(yù)后的關(guān)系目前尚無明確

定論。一項(xiàng)納入422例病例的回顧性研究結(jié)果顯示，伴有下

腔靜脈瘤栓患者的生存預(yù)后差于瘤栓局限于腎靜脈的患者。

另一項(xiàng)研究顯示，瘤栓侵犯腎靜脈管壁的預(yù)后差于無管壁侵

29

犯的患者。Blute等報(bào)道，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靜

脈瘤栓腎細(xì)胞癌患者，未進(jìn)行術(shù)后輔助治療的情況下，中位

生存時(shí)間為3.1年，5年生存率為59%。

表8梅奧臨床分類瘤栓五級(jí)分類法

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

0級(jí)瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)

Ⅰ級(jí)瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm

Ⅱ級(jí)瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm

Ⅲ級(jí)瘤栓生長(zhǎng)達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下

Ⅳ級(jí)瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)

（6）T4期腎細(xì)胞癌的處理：腎細(xì)胞癌侵犯至腎筋膜外

并累及周圍臟器時(shí)，為T4期腫瘤。可累及升結(jié)腸、十二指腸、

降結(jié)腸、胰腺、膈肌、肝臟、脾臟、腎上腺、輸尿管等。早

年研究表明，T4期腫瘤手術(shù)效果差，不建議行手術(shù)治療。但

后續(xù)一些研究表明，T4期腎細(xì)胞癌手術(shù)可以使患者獲益。

MDACC研究報(bào)道，30例術(shù)前臨床分期為T4NxM0患者接受手術(shù)

治療，術(shù)中切除腫瘤及受侵犯的鄰近臟器，切緣均為陰性。

60%患者的分期出現(xiàn)降期現(xiàn)象，其中2例患者病理分期為T2

期。多因素回歸分析結(jié)果顯示，pT4及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為生存預(yù)

后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。淋巴結(jié)陰性患者的3年總生存率為66%，

而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年總生存率為12%。此項(xiàng)研究表明術(shù)

前及術(shù)中的分期并不完全準(zhǔn)確，相當(dāng)一部分患者會(huì)存在分期

高估現(xiàn)象。因此，對(duì)于臨床局部分期為T4且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的

30

患者，如果身體狀況允許，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，可

考慮進(jìn)行手術(shù)治療。MSKCC的研究報(bào)道，在病理分期為T3或

T4期聯(lián)合鄰近臟器切除的腎細(xì)胞癌患者中，約1/4患者存在

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者切緣陰性（36%切緣陽性）。切緣

陽性患者的生存時(shí)間明顯縮短。全組患者的中位生存時(shí)間為

11.7個(gè)月。Capitanio回顧性分析SEER數(shù)據(jù)庫中臨床分期為

T4N0～2M0的腎細(xì)胞癌，246例接受手術(shù)，64例未接受手術(shù)。

手術(shù)組的患者中位生存時(shí)間為48個(gè)月，而未手術(shù)組患者的中

位生存時(shí)間為6個(gè)月。手術(shù)組中125例病理分期T4N0的患者，

10年腫瘤特異性死亡率為40%。然而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，

并未見到明顯獲益。在處理臨床T4期腎細(xì)胞癌患者時(shí)，由于

涉及鄰近臟器的切除與重建，因此多學(xué)科協(xié)作治療十分重要。

綜上所述，對(duì)于臨床T4N0M0的腎細(xì)胞癌患者，如果條件允許，

積極手術(shù)可能會(huì)給患者帶來明顯獲益。

（二）介入治療。

1.栓塞治療

（1）腎動(dòng)脈栓塞：腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于腎腫瘤的姑息

性治療，以緩解臨床癥狀、提高生存質(zhì)量。

1）適應(yīng)證：①腎腫瘤所致疼痛；②腎腫瘤相關(guān)出血性

事件，如腎腫瘤破裂或腎部分切除術(shù)后出血、血尿等；③部

分巨大、富血供腎臟腫瘤的外科術(shù)前栓塞：由于其對(duì)延長(zhǎng)患

者生存時(shí)間、減少術(shù)中出血及降低術(shù)后并發(fā)癥等方面獲益尚

不明確，因此不推薦常規(guī)使用。

31

2）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；

③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對(duì)禁忌，如脾功能

亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)

重腎功能障礙。

3）操作程序要點(diǎn)：①腎動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger

方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈行數(shù)

字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），

必要時(shí)可行腎上腺動(dòng)脈造影，尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造

影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。③對(duì)

腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。對(duì)于腎部分切除術(shù)后的出血，應(yīng)盡

量超選擇至相關(guān)血管進(jìn)行栓塞，注意保留正常腎單位。

4）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后最

常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)

生原因是腎動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，經(jīng)對(duì)癥

治療后大多數(shù)患者多可完全恢復(fù)。

（2）肺轉(zhuǎn)移灶栓塞：肺是腎腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，

部分腎腫瘤患者以咯血為首發(fā)癥狀。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可用

于治療肺轉(zhuǎn)移灶，防治肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

1）適應(yīng)證：①肺轉(zhuǎn)移灶所致疼痛，如胸膜轉(zhuǎn)移等；②

肺轉(zhuǎn)移灶所致呼吸困難，如氣道受壓狹窄；③肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)

出血性事件，如咯血、血胸等。

2）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；

③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對(duì)禁忌，如脾功能

32

亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)

重腎功能障礙。

3）操作程序要點(diǎn)：①支氣管動(dòng)脈造影，通常采用

Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于

支氣管動(dòng)脈行DSA，貼臨或位于胸膜者必要時(shí)可行肋間動(dòng)脈

等造影，尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的

部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。③超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}

進(jìn)行栓塞，注意避開脊髓動(dòng)脈。④轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌，可

考慮支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。

4）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、咳嗽、咯血等。

發(fā)生原因是栓塞后引起局部組織缺血、壞死，經(jīng)對(duì)癥治療后

大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。

（3）肝轉(zhuǎn)移灶栓塞：肝臟也是腎腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位

之一。選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于治療肝轉(zhuǎn)移灶，防止肝功

能惡化，提高生存質(zhì)量。

1）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；

③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對(duì)禁忌，如脾功能

亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)

重腎功能障礙；⑤嚴(yán)重肝功能障礙（Child-PughC級(jí)），包

括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征。

2）操作程序要點(diǎn)：①肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger

方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行

33

DSA，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做

腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表

現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈

栓塞：超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。④轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)

胞癌，可考慮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。

3）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后最

常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐、一過

性肝功能異常等。發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織

缺血、壞死，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。

2.消融治療

近年來廣泛應(yīng)用的消融治療，使一些不接受或不耐受手

術(shù)切除的腎細(xì)胞癌患者亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。

消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，

局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療

手段。腎腫瘤及寡轉(zhuǎn)移灶的消融手段主要包括射頻消融和冷

凍消融。消融治療最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效

的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法

探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、肝臟、腎上

腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。

（1）射頻消融：射頻消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和

經(jīng)腹腔鏡消融，在T1a期腎腫瘤患者中，二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)

生率、復(fù)發(fā)率及腫瘤特異性生存率沒有差異。有研究顯示，

在T1a期腎腫瘤患者中，射頻消融與部分腎切除術(shù)相比較，

34

二者總生存率及腫瘤特異性生存率均沒有差異，射頻消融的

并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率均低于部分腎切除術(shù)，射頻消融的局

部復(fù)發(fā)率高于部分腎切除術(shù)但二者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有差異。

（2）冷凍消融：冷凍消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和

經(jīng)腹腔鏡消融，二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)

生存率及并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。冷凍消融與部分腎切除術(shù)

相比較，部分研究顯示二者總生存率、腫瘤特異性生存率、

無復(fù)發(fā)生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有

差異，部分研究顯示在以上指標(biāo)中部分腎切除術(shù)優(yōu)于冷凍消

融。

消融治療適應(yīng)證：①T1a期中，高齡或伴有合并癥者；

②復(fù)發(fā)或Ⅳ期中不可切除者，在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上可聯(lián)合寡轉(zhuǎn)

移灶消融術(shù)；③不接受或不耐受外科手術(shù)者；④需盡可能保

留腎單位者；⑤腎功能不全者；⑥存在全身麻醉禁忌者。

消融治療禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重

感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對(duì)禁忌，如

脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L。

操作程序要點(diǎn)：①消融前需穿刺活檢，為后續(xù)治療及隨

訪提供支撐；②治療前應(yīng)該全面而充分地評(píng)估腫瘤的大小、

位置、數(shù)目等；要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的

穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安

全范圍；③根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇適合的影像引導(dǎo)技

術(shù)（超聲或CT）和消融手段（射頻或冷凍）；④消融范圍應(yīng)

35

包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤，

對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰

近組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、疼痛、出血、感染等，大部分為輕

度。經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。

（3）其他技術(shù)：其他腎臟腫瘤消融治療方法主要包括：

微波消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融、不可逆電穿孔及高低溫復(fù)

合式消融等。以上方法在腎細(xì)胞癌的消融治療中也得到了逐

步應(yīng)用。

（三）主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

主動(dòng)監(jiān)測(cè)（Activesurveillance，AS）是指通過定期

進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)腎腫瘤的大小變化，在隨診期間

一旦出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展則接受延遲的干預(yù)治療。等待觀察與主動(dòng)

監(jiān)測(cè)不同，是指患者具有較嚴(yán)重的合并癥，不適合主動(dòng)治療，

等待觀察直到出現(xiàn)相關(guān)癥狀再對(duì)癥處理，不需要定期影像學(xué)

檢查。

一項(xiàng)針對(duì)小腎腫瘤（smallrenalmasses，SRMs，腫瘤

最大徑≤4cm）的多中心前瞻性注冊(cè)研究DISSRM（Delayed

InterventionandSurveillanceforSmallRenalMasses）

顯示主動(dòng)監(jiān)測(cè)與主動(dòng)治療相比，小腎腫瘤患者的2年總生存

率相似，分別為98%和96%；5年總生存率主動(dòng)監(jiān)測(cè)組略低，

分別為92%和75%（P=0.06）；7年總生存率主動(dòng)監(jiān)測(cè)組較差，

分別為91.7%和65.9%（P=0.01）。但在腫瘤特異性生存率方

36

面，主動(dòng)監(jiān)測(cè)與主動(dòng)治療相比在5年（99%對(duì)100%，P=0.3）

及7年（99%對(duì)100%，P=0.5）均沒有差異。AS組患者的年

齡更大，ECOG評(píng)分更差，合并癥更嚴(yán)重，腫瘤更小，多發(fā)及

雙腎腫瘤比例更高。

對(duì)于大多數(shù)SRMs中的高齡及合并癥多的患者來說，手

術(shù)麻醉及其他合并癥所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，往往高于腫瘤本身。前

瞻性研究顯示：AS組SRMs患者的5