醫(yī)院藥劑科日常管理工作規(guī)范一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院藥劑科日常管理，保障藥品質(zhì)量安全，促進(jìn)合理用藥，維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)院藥劑科（含門診藥房、住院藥房、中藥房、藥庫、臨床藥學(xué)室等）的日常管理工作。二、人員管理規(guī)范（一）崗位設(shè)置與職責(zé)1.崗位設(shè)置：藥劑科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)量及功能定位，合理設(shè)置崗位，包括但不限于：管理崗位：藥劑科主任、副主任；專業(yè)技術(shù)崗位：臨床藥師、藥品調(diào)劑藥師（門診/住院）、藥品采購管理員、藥品養(yǎng)護(hù)員、藥品質(zhì)量管理員、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)員、信息化管理員；輔助崗位：藥品配送員、庫房保管員。2.崗位職責(zé)：藥劑科主任：全面負(fù)責(zé)藥劑科管理工作，制定科室發(fā)展規(guī)劃、管理制度及應(yīng)急預(yù)案，組織開展質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，協(xié)調(diào)與臨床科室、供應(yīng)商的溝通。臨床藥師：參與臨床用藥決策，提供用藥咨詢、藥物治療監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥。藥品調(diào)劑藥師：負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配、核對(duì)與發(fā)藥，執(zhí)行“四查十對(duì)”，拒絕調(diào)配不合理處方。藥品采購管理員：負(fù)責(zé)藥品采購計(jì)劃制定、供應(yīng)商管理、采購合同簽訂及藥品入庫驗(yàn)收協(xié)調(diào)。藥品養(yǎng)護(hù)員：負(fù)責(zé)藥品儲(chǔ)存條件監(jiān)測(cè)、庫存藥品養(yǎng)護(hù)檢查、近效期藥品管理。（二）資質(zhì)與任職要求1.基本要求：所有工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷（藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)），并取得國家規(guī)定的職業(yè)資格或?qū)I(yè)技術(shù)職稱。2.關(guān)鍵崗位資質(zhì)：藥劑科主任：應(yīng)具備中級(jí)及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，持有執(zhí)業(yè)藥師資格證書，具有三年以上藥劑科管理經(jīng)驗(yàn)。藥品調(diào)劑藥師：應(yīng)具備藥師及以上專業(yè)技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)藥師資格，熟悉處方管理法規(guī)。臨床藥師：應(yīng)具備中級(jí)及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，經(jīng)過臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，掌握臨床用藥知識(shí)。（三）培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃：藥劑科每年制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括：法律法規(guī)：《藥品管理法》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等；專業(yè)知識(shí)：新藥信息、藥物治療學(xué)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、臨床藥學(xué)服務(wù)等；技能操作：藥品調(diào)劑流程、藥品驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、信息化系統(tǒng)操作等；職業(yè)道德：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者隱私保護(hù)、廉潔從業(yè)等。2.培訓(xùn)實(shí)施：采用集中培訓(xùn)與分散學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，每季度至少開展一次集中培訓(xùn)，鼓勵(lì)工作人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、繼續(xù)教育課程。3.考核評(píng)估：培訓(xùn)后進(jìn)行理論考試與操作考核，考核結(jié)果與績效考核掛鉤。不合格者需重新培訓(xùn)，仍不合格者調(diào)整崗位。（四）職業(yè)道德與行為規(guī)范1.遵守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范，嚴(yán)禁收受藥品供應(yīng)商回扣、紅包等不正當(dāng)利益。2.尊重患者隱私，不得泄露患者用藥信息。3.堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)理念，熱情解答患者用藥疑問，提供優(yōu)質(zhì)用藥指導(dǎo)。三、藥品采購與驗(yàn)收管理規(guī)范（一）采購管理1.采購原則：遵循“公開、公平、公正”原則，優(yōu)先選擇集中采購目錄內(nèi)藥品，確保藥品質(zhì)量可靠、價(jià)格合理。2.供應(yīng)商管理：建立合格供應(yīng)商名錄，供應(yīng)商應(yīng)具備有效的營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證（或生產(chǎn)許可證）、GMP（或GSP）證書等資質(zhì)。每年對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估，淘汰不符合要求的供應(yīng)商。3.采購流程：臨床科室提出用藥需求，藥劑科結(jié)合庫存情況制定采購計(jì)劃；按照醫(yī)院采購流程審批（如藥事管理委員會(huì)審批）；與供應(yīng)商簽訂采購合同，明確藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間及違約責(zé)任。（二）驗(yàn)收管理1.驗(yàn)收原則：執(zhí)行“雙人驗(yàn)收”制度，確保藥品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.驗(yàn)收內(nèi)容：資質(zhì)核對(duì)：檢查供應(yīng)商資質(zhì)、藥品注冊(cè)證、出廠檢驗(yàn)合格證等；數(shù)量核對(duì)：核對(duì)藥品入庫數(shù)量與采購合同、送貨單一致；質(zhì)量檢查：檢查藥品包裝是否完整、標(biāo)簽是否清晰（包含藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)等），外觀是否正常（無破損、變質(zhì)、沉淀等）；特殊藥品驗(yàn)收：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等需單獨(dú)驗(yàn)收，核對(duì)數(shù)量與處方一致。3.驗(yàn)收記錄：填寫藥品驗(yàn)收記錄，內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、供應(yīng)商、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收人員等。記錄保存至藥品有效期后一年，不少于五年。四、藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理規(guī)范（一）儲(chǔ)存條件與分區(qū)分類1.儲(chǔ)存條件：根據(jù)藥品說明書要求，分類儲(chǔ)存：常溫庫：10-30℃，存放一般藥品；陰涼庫：≤20℃，存放需陰涼保存的藥品（如生物制品、疫苗除外）；冷藏庫：2-8℃，存放需冷藏的藥品（如胰島素、血液制品）；冷凍庫：≤-18℃，存放需冷凍的藥品（如某些生物制品）。2.分區(qū)分類：按藥品性質(zhì)分類：化學(xué)藥、中成藥、中藥飲片分開存放；按用途分類：內(nèi)服藥與外用藥分開，易串味藥品（如麝香、冰片）單獨(dú)存放；特殊藥品分區(qū)：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品單獨(dú)存放，設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。（二）養(yǎng)護(hù)管理1.養(yǎng)護(hù)頻次：每月對(duì)庫存藥品進(jìn)行一次全面養(yǎng)護(hù)檢查，重點(diǎn)檢查近效期（有效期≤6個(gè)月）、易變質(zhì)（如栓劑、軟膏劑）、儲(chǔ)存條件特殊（如冷藏藥品）的藥品。2.養(yǎng)護(hù)內(nèi)容：檢查儲(chǔ)存條件：監(jiān)測(cè)溫濕度，每天記錄兩次（上午、下午），溫濕度異常時(shí)及時(shí)調(diào)整（如開啟空調(diào)、除濕機(jī)）；檢查藥品質(zhì)量：查看藥品外觀是否正常，有無過期、破損、變質(zhì)等情況；調(diào)整庫存擺放：遵循“先進(jìn)先出、近效期先出”原則，定期調(diào)整藥品擺放位置。3.養(yǎng)護(hù)記錄：填寫藥品養(yǎng)護(hù)記錄，內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、養(yǎng)護(hù)日期、養(yǎng)護(hù)結(jié)果等。（三）近效期與過期藥品管理1.近效期藥品管理：建立近效期藥品臺(tái)賬（有效期≤6個(gè)月），每月更新；及時(shí)通知臨床科室優(yōu)先使用近效期藥品；近效期藥品未使用完畢的，在有效期前1個(gè)月與供應(yīng)商聯(lián)系退換貨。2.過期藥品管理：過期藥品單獨(dú)存放，設(shè)置“過期藥品”標(biāo)識(shí)；填寫過期藥品銷毀申請(qǐng)表，經(jīng)藥事管理委員會(huì)審批后，由專人負(fù)責(zé)銷毀；銷毀記錄保存至藥品有效期后一年，不少于五年。四、藥品調(diào)劑與發(fā)放管理規(guī)范（注：原“四”重復(fù)，調(diào)整為“五”）（一）處方審核1.審核內(nèi)容：合法性：檢查處方醫(yī)生是否有處方權(quán)，處方格式是否符合規(guī)定（如門診處方、住院處方）；合理性：審核用藥適應(yīng)癥、劑量、療程、配伍禁忌（如青霉素與慶大霉素配伍）、藥物相互作用（如華法林與阿司匹林合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；規(guī)范性：檢查藥品名稱（應(yīng)使用通用名）、規(guī)格、數(shù)量是否正確，是否有重復(fù)用藥。2.異常處方處理：對(duì)不規(guī)范處方（如藥品名稱不規(guī)范、劑量模糊），要求醫(yī)生修改后重新開具；對(duì)不合理處方（如無適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥），拒絕調(diào)配，并記錄上報(bào)藥事管理委員會(huì)；對(duì)超常處方（如同一患者開具多張同類藥品處方），暫停醫(yī)生處方權(quán)，并進(jìn)行培訓(xùn)。（二）調(diào)劑流程1.調(diào)劑原則：執(zhí)行“四查十對(duì)”制度（《處方管理辦法》規(guī)定）：查處方：對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品：對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌：對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性：對(duì)臨床診斷。2.調(diào)劑流程：收方：接收患者處方（電子處方或紙質(zhì)處方）；審核：藥師審核處方；調(diào)配：根據(jù)審核后的處方調(diào)配藥品，核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量；核對(duì)：另一名藥師核對(duì)調(diào)配好的藥品，確保無誤；發(fā)藥：將藥品發(fā)放給患者。（三）發(fā)藥與用藥指導(dǎo)1.發(fā)藥核對(duì)：核對(duì)患者信息：姓名、病歷號(hào)、就診科室；核對(duì)藥品信息：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量與處方一致。2.用藥指導(dǎo)：告知藥品用法用量（如“每日三次，每次一片，飯后服用”）；說明注意事項(xiàng)（如“服用頭孢類藥物期間禁止飲酒”）；提示不良反應(yīng)（如“服用阿司匹林可能引起胃腸道不適”）；解答患者疑問（如“忘記服藥怎么辦？”“藥物保存方法”）。五、特殊藥品管理規(guī)范（注：調(diào)整為“六”）（一）麻醉藥品與第一類精神藥品管理1.“五?！惫芾恚簩Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記。2.處方管理：處方為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”，處方量嚴(yán)格按規(guī)定（如門診患者一次不超過3日常用量，住院患者一次不超過1日常用量）。3.發(fā)藥管理：發(fā)藥時(shí)核對(duì)患者身份證，登記身份證號(hào)，處方留存三年備查。（二）第二類精神藥品管理1.儲(chǔ)存管理：專柜儲(chǔ)存，設(shè)置“精神藥品”標(biāo)識(shí)。2.處方管理：處方為白色，右上角標(biāo)注“精二”，處方量不超過7日常用量，處方留存兩年備查。（三）醫(yī)療用毒性藥品管理1.儲(chǔ)存管理：專人保管，專柜加鎖，設(shè)置“毒性藥品”標(biāo)識(shí)。2.劑量管理：嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量調(diào)配，不得超過極量（如砒霜一次不超過0.005g）。3.處方管理：處方留存兩年備查。六、質(zhì)量控制與安全管理規(guī)范（調(diào)整為“七”）（一）質(zhì)量控制體系建設(shè)1.建立質(zhì)量控制小組，由藥劑科主任、臨床藥師、藥品管理員組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制計(jì)劃、檢查質(zhì)量情況、整改質(zhì)量問題。2.定期開展質(zhì)量檢查（每月一次），檢查內(nèi)容包括藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑等環(huán)節(jié)的質(zhì)量情況。（二）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.收集患者用藥后的不良反應(yīng)（如皮疹、惡心、嘔吐等），填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》。2.及時(shí)上報(bào)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（一般不良反應(yīng)15日內(nèi)上報(bào)，嚴(yán)重不良反應(yīng)7日內(nèi)上報(bào)）。3.對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)用藥建議（如調(diào)整劑量、更換藥品）。（三）藥品召回管理1.若發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題（如假藥、劣藥），立即停止使用，通知臨床科室收回已發(fā)放的藥品。2.聯(lián)系供應(yīng)商召回問題藥品，填寫《藥品召回記錄》，記錄召回原因、數(shù)量、處理結(jié)果。七、信息化管理規(guī)范（調(diào)整為“八”）（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.應(yīng)用電子處方系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)處方的電子傳輸、審核、調(diào)配，減少人工誤差。2.應(yīng)用藥品管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品入庫、出庫、庫存管理的信息化，實(shí)時(shí)監(jiān)控庫存數(shù)量、有效期。3.應(yīng)用臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），為醫(yī)生提供用藥建議（如藥物相互作用提示、劑量推薦），減少不合理用藥。（二）數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)1.信息系統(tǒng)設(shè)置訪問權(quán)限（如藥劑科主任可查看所有數(shù)據(jù)，調(diào)劑藥師只能查看處方數(shù)據(jù)），防止未經(jīng)授權(quán)的訪問。2.患者用藥數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，不得泄露患者隱私（如姓名、病歷號(hào)、用藥記錄）。八、應(yīng)急管理規(guī)范（調(diào)整為“九”）（一）藥品短缺應(yīng)對(duì)1.建立藥品短缺預(yù)警機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)控庫存數(shù)量（如庫存低于警戒線時(shí)報(bào)警）。2.藥品短缺時(shí)，及時(shí)聯(lián)系供應(yīng)商增加供貨，調(diào)整采購計(jì)劃，優(yōu)先保障急救藥品（如腎上腺素、阿托品）的供應(yīng)。（二）突發(fā)用藥事件處理1.制定突發(fā)用藥事件應(yīng)急預(yù)案（如群體中毒、傳染病暴發(fā)），明確應(yīng)急流程（如藥品調(diào)配、人員分工、溝通協(xié)調(diào)）。2.突發(fā)用藥事件發(fā)生時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)配所需藥品，配合臨床搶救，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門。九、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范（調(diào)整為“十”）（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.藥劑科每月進(jìn)行自查，檢查內(nèi)容包括人員履職情況、藥品管理情況、調(diào)劑流程執(zhí)行情況。2.自查發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施（如培訓(xùn)、完善制度），并跟蹤整改效果。（二）外部評(píng)價(jià)與改進(jìn)1.接受醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的檢