第七章

高危妊娠母兒的護理了解熟悉學(xué)習(xí)目標(biāo)高危妊娠的定義及監(jiān)護措施，胎兒窘迫及新生兒窒息的定義、臨床表現(xiàn)及處理原則。高危妊娠的篩查及處理，胎兒窘迫及新生兒窒息的原因。高危妊娠的范疇，胎兒窘迫的病理生理。能掌握運用護理程序?qū)Ω呶Ｈ焉飲D女實施整體護理，關(guān)愛母兒的健康。第一節(jié)高危妊娠概述一、定義

高危妊娠（highriskpregnancy）

是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等，可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者導(dǎo)致難產(chǎn)者。

具有高危因素的孕婦稱為高危孕婦。二、范疇A孕婦的自然狀況、家庭及社會經(jīng)濟條件B疾病因素C心理因素二、范疇1.孕婦的自然狀況、家庭及社會經(jīng)濟條件年齡、體重、身高、文化程度、先天發(fā)育、不良嗜好家族史職業(yè)、收入、居住條件等二、范疇2.疾病因素不良孕產(chǎn)史不孕、流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死胎等。妊娠合并癥心臟病、糖尿病、高血壓、腎病、肝臟疾病、貧血等。產(chǎn)科并發(fā)癥高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、

羊水量異常、雙胎等。二、范疇3.心理因素長期緊張、焦慮、抑郁、恐懼等。思考題什么是高危妊娠？2.有哪些因素可導(dǎo)致高危妊娠？第二節(jié)

高危妊娠婦女的護理案例導(dǎo)入

張女士，35歲，G1P0，妊娠30周，來醫(yī)院產(chǎn)檢。產(chǎn)檢：身高160cm，體重80kg（妊娠前為66kg），血壓145/95mmHg，雙下肢水腫（+），宮高26cm，腹圍76cm，胎方位LSA，胎心音135次/分。實驗室檢查：血紅蛋白90g/L，尿蛋白（-）。請問：1.張女士是否屬于高危妊娠？為什么？2.目前，張女士存在哪些護理問題？3.應(yīng)如何對張女士進行健康指導(dǎo)？高危妊娠評分首次產(chǎn)前門診檢查時，根據(jù)病史及體征有無危險因素及危害程度進行評分，每次產(chǎn)檢再動態(tài)評分。評分的總分100分，評分<

70分

時屬于高危妊娠，應(yīng)按高危妊

娠監(jiān)護。高危妊娠評分修改后的Nesbitt評分表包括六個方面：1.孕婦年齡2.婚姻狀況3.產(chǎn)次4.過去分娩史5.婦科疾病6.內(nèi)科疾病護理評估（一）健康史孕婦個人的基本資料，月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、既往史、家族史，妊娠期用藥及有毒物質(zhì)接觸情況。護理評估（二）身體評估1.癥狀妊娠早期評估有無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)及嚴(yán)重程度，中晚期評估孕婦有無陰道出血、腹痛、頭暈、眼花、乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。護理評估（二）身體評估2.體征（1）全身檢查

身高、體重、步態(tài)，血壓，心臟有無雜音及心功能。（2）產(chǎn)科檢查

腹形、腹壁有無水腫、腹部有無疤痕；宮高、腹圍；胎方位、胎心音、胎動；骨盆、軟產(chǎn)道等。

妊娠圖中宮高曲線是最重要的指標(biāo)。護理評估（三）心理社會評估

容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、恐懼、沮喪、悲傷等情緒，感到焦慮、無助、煩躁。護士應(yīng)全面評估高危妊娠婦女的心理狀態(tài)、應(yīng)對機制及社會支持狀況。護理評估（四）輔助檢查1.實驗室檢查

血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖及糖耐量等。2.B超檢查

是產(chǎn)科常用的一種重要輔助檢查方法。（1）妊娠早期常用于診斷早孕，判斷是否為異位妊娠。（2）妊娠中、晚期評估①胎兒的數(shù)量、大小、是否成熟、有無畸形、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位等。②胎盤位置、大小、厚度、功能分級等。③羊水性狀及羊水量。④臍帶長度、是否打結(jié)、有無繞頸。護理評估（四）輔助檢查3.胎心聽診

是臨床普遍使用的最簡單方法。正常胎心率110～160次/分。4.胎心電子監(jiān)護

可以連續(xù)記錄胎心率（FHR）的動態(tài)變化，還可以觀察胎心率與胎動、宮縮之間的關(guān)系，為妊娠晚期篩選胎兒宮內(nèi)窘迫、評估胎盤儲備功能的首選方法。（1）監(jiān)測胎心率（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力（3）胎兒生物物理監(jiān)測護理評估4.胎心電子監(jiān)護（1）監(jiān)測胎心率1）胎心率基線正常胎心率為110～160bpm，胎心率＞160bpm或＜110bpm，稱為心動過速或心動過緩。胎心率的基線擺動包括胎心率的擺動振幅及擺動頻率。振幅正常范圍為6～25bpm。頻率為1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6次。護理評估（1）監(jiān)測胎心率2）胎心率一過性變化加速：宮縮時胎心率基線增加＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒，表示胎兒有良好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)，但若靜脈受壓時間過長，則可發(fā)展成減速。減速：

包括早期減速、變異減速、晚期減速護理評估（1）監(jiān)測胎心率2）胎心率一過性變化早期減速常見于第一產(chǎn)程后期，宮縮時胎頭受壓引起腦血流一過性減少，反射性引起心率減慢。若持續(xù)出現(xiàn)早期減速，減速幅度過大，提示臍帶因素或羊水過少。護理評估（1）監(jiān)測胎心率2）胎心率一過性變化變異減速通常是由宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起的，囑孕婦改變體位或給予吸氧可迅速改善或消失。護理評估（1）監(jiān)測胎心率2）胎心率一過性變化

晚期減速晚期減速常提示胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)缺氧。護理評估4.胎心電子監(jiān)護（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力1）無應(yīng)激試驗①反應(yīng)型NST：表現(xiàn)為胎心率基線在110～160bpm；20分鐘內(nèi)至少有2次胎動伴胎心率加速≥15bpm、持續(xù)時間≥15秒。提示胎兒宮內(nèi)情況良好。②無反應(yīng)型NST：表現(xiàn)為胎心率基線<110bpm或>160bpm，20分鐘內(nèi)胎動伴胎心率加速<2次，或胎心率加速≤15bpm、持續(xù)時間≤15秒。提示胎兒宮內(nèi)缺氧，需全面評估胎兒情況，必要時終止妊娠。護理評估（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力縮宮縮素激惹試驗陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，胎動后胎心率加速，為OCT試驗陰性，說明胎兒儲備能力良好。陽性：如果50%以上的宮縮伴有胎心率晚期減速為OCT試驗陽性，說明胎兒氧和狀態(tài)不佳，常需剖宮產(chǎn)終止妊娠。護理評估4.胎心電子監(jiān)護（3）胎兒生物物理監(jiān)測

常用Manning評分法，NST、胎兒呼吸運動（FBM）、胎動（FM）、胎兒張力（FT）、羊水量最大暗區(qū)（AFV）5項指標(biāo)進行評分，如評分≤6分說明胎兒有缺氧的可能。護理評估5.胎兒心電圖

過期妊娠、羊水過少時R波升高，可達50～60mV；羊水過多時R波降低；振幅超過40～60mV提示胎盤功能不全。6.胎兒臍血流檢查

S/D值(收縮期最大血流速度S與舒張末期血流速度D的比值)、阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)。妊娠晚期，當(dāng)臍動脈血流S/D>3，Rl>0.7，Pl>1.7時，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。7.羊膜鏡檢查

通過羊膜鏡觀察羊水是否被胎糞污染。護理評估8.孕婦雌三醇（E3）的測定

通過測定孕婦血清或尿液E3含量，判斷胎盤功能。＞15mg/24h，正常10～15mg/24h為警戒值，＜10mg/24h為異常；隨機尿中雌激素/肌酐（E/C)比值＞15為正常，10～15為警戒值，＜10為異常；血清游離E3值急劇下降時說明胎兒有宮內(nèi)死亡危險。護理評估9.血清胎盤生乳素（HPL）測定

足月妊娠時4～11mg/L為正常，如足月妊娠時＜4mg/L或突然降低50%，表示胎盤功能低下。10.血清妊娠特異性β糖蛋白測定

足月妊娠時＜170mg/L，表示胎盤功能減退。11.陰道脫落細胞檢查

若舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜伊紅細胞指數(shù)（EI）＜10%、致密核少，提示胎盤功能良好；舟狀細胞極少或消失、有表層細胞、嗜伊紅細胞指數(shù)＞10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。護理評估12.羊水檢查

通過測定羊水中卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值，評估胎兒肺成熟度是最常用方法。L/S＞2或者羊水泡沫試驗中兩試管羊水液面均有完整泡沫環(huán)，胎肺已成熟；肌酐值≥176.8μmol/L腎臟成熟；膽紅素類物質(zhì)＜0.02肝臟成熟；淀粉酶≥450U/L唾液腺成熟；脂肪細胞達到20%皮膚成熟。13.甲胎蛋白（AFP）測定

AFP異常增高是胎兒患有開放性神經(jīng)管畸形的重要指標(biāo)。另外，多胎妊娠、死胎及胎兒上消化道閉鎖等也伴有AFP值升高。護理評估（五）處理原則預(yù)防和治療引起高危妊娠的因素，提高高危妊娠檢出率、隨診率、住院分娩率。1.產(chǎn)科處理

（1）改善胎兒供氧10%葡萄糖液500ml+維生素C2g緩慢靜脈滴注，增強對缺氧的耐受力。為了改善胎兒氧供，還可給予孕婦間斷吸氧。（2）加強監(jiān)護2.病因預(yù)防與處理（1）遺傳性疾?。?）妊娠期合并癥和并發(fā)癥護理問題1.自尊紊亂

與分娩愿望難以實現(xiàn)及對孩子的期望

得不到滿足有關(guān)。

2.功能障礙性悲傷

與可能喪失胎兒有關(guān)。3.知識缺乏

與對病情不了解，缺乏孕期保健、胎

兒評估等知識有關(guān)。護理措施（一）一般護理增加營養(yǎng)，保證胎兒的發(fā)育需要；增加休息時間，一般取左側(cè)臥位，以改善子宮胎盤血液循環(huán)；注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣；保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)良好。護理措施（二）病情觀察

對高危住院孕婦做好病情觀察和記錄，觀察一般情況如血壓、心率，觀察有無陰道流血、流水、腹痛等，并做好胎心監(jiān)護等。護理措施（三）心理護理評估孕婦的心理狀態(tài)及應(yīng)對方式，鼓勵其傾訴內(nèi)心的感受，支持家人的參與。及時告知相關(guān)信息和注意事項，減輕其焦慮和恐懼。護理措施（四）健康教育指導(dǎo)孕婦按期進行產(chǎn)前檢查，并做好家庭自我監(jiān)護，包括胎動計數(shù)、胎心聽診及測量體重、血壓等。妊娠晚期，胎動計數(shù)是了解胎兒安危的最簡便有效的自我監(jiān)護方法，指導(dǎo)孕婦做好胎動計數(shù)，如果胎動頻繁或者減少應(yīng)及時就診。護理評價1.孕婦能正確看待高危因素，保持積極樂觀的心理狀態(tài)。2.孕婦能積極與醫(yī)護人員討論，表達自己的感受。3.孕婦主動了解病情，學(xué)習(xí)自我護理的知識和技能，積極配合治療。思考題1、胎心電子監(jiān)護正常的胎心基線有哪些標(biāo)準(zhǔn)？2、胎心電子監(jiān)護中可能發(fā)生哪些減速？這些分別有什么臨床意義？3、高危孕婦的護理措施有哪些？第三節(jié)胎兒窘迫概述胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，稱胎兒窘迫(fetaldistress)。胎兒窘迫有急性和慢性兩種，急性常發(fā)生在分娩期，慢性多發(fā)生在妊娠晚期。胎兒窘迫是圍產(chǎn)兒死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見原因。病因1.母體因素孕婦高血壓、重度貧血、高熱、心臟病、子宮過度膨脹、子宮收縮過強、產(chǎn)程延長等。2.臍帶、胎盤因素臍帶長度異常、脫垂、扭轉(zhuǎn)、受壓、繞頸等，前置胎盤、胎盤早剝及各種原因?qū)е碌奶ケP功能低下。3.胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、溶血、貧血、宮內(nèi)感染及畸形等。病理生理胎兒窘迫是由于缺血缺氧引起的一系列病理生理變化。代謝性酸中毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，胎動減少，排出胎糞缺血缺氧交感神經(jīng)興奮，心率加快臨床表現(xiàn)

1.急性胎兒窘迫

主要發(fā)生于分娩期。(1)胎心率異常

胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象。早期胎心率加快，缺氧嚴(yán)重時胎心率減慢。(2)羊水胎糞污染Ⅰ度：黃染成淺黃色，半透明，為缺氧可疑；Ⅱ度：深黃色，不透明，提示缺氧加重；Ⅲ度：棕黃色或深褐色，不透明、稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)(3)胎動異常

初期表現(xiàn)為胎動頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱，胎動減少，甚至消失。2.慢性胎兒窘迫

多發(fā)生在妊娠晚期。胎動減少或消失，胎動＜10次/12小時為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)。護理評估（一）健康史了解孕婦的既往疾病史，如高血壓、慢性腎炎、心臟病。是否有妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎膜早破、羊水過多、多胎妊娠。護理評估（二）身體評估胎心聽診，若胎心率>l60bpm或<110bpm，應(yīng)警惕。囑孕婦自數(shù)胎動，評估2小時內(nèi)胎動情況，若2小時內(nèi)胎動數(shù)少于6次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。此外，破膜時評估羊水的性狀，若羊水被胎糞污染，需要評估胎兒監(jiān)護情況。（三）心理社會支持狀況孕產(chǎn)婦可能因為胎兒生命有危險，而產(chǎn)生焦慮、恐懼、無助感，應(yīng)評估孕產(chǎn)婦的心理變化、社會支持系統(tǒng)及應(yīng)對方式。護理評估（四）輔助檢查1.胎心電子監(jiān)護無應(yīng)激試驗（NST）無反應(yīng)型、縮宮素激惹試驗（OCT）陽性，胎動時胎心率加速不明顯，基線變異<5bpm，提示胎兒窘迫。2.胎盤功能檢查24小時尿E3值若急驟減少，或于妊娠末期多次測定E3值在10mg/24h以下，或隨意尿雌激素/肌酐比值<10，均提示胎盤功能不良。護理評估（四）輔助檢查3.胎兒生物物理評分（Manning評分）8～10分提示胎兒健康，5～7分提示可疑胎兒窘迫，<5分提示胎兒窘迫。4.胎兒頭皮血血氣分析胎兒頭皮血pH≤7.20（正常值7.25～7.35），PO2<10mmHg(正常值15～30mmHg)，PaCO2>60mmHg(正常值35～55mmHg)，可診斷酸中毒。5.羊膜鏡檢查羊水混濁、黃染至深褐色，有助于診斷胎兒窘迫。護理問題1.氣體交換受損(胎兒)與胎盤功能減退或血流改變有關(guān)。2.焦慮

與危及胎兒安全有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀

與可能失去胎兒有關(guān)。護理目標(biāo)1.胎兒宮內(nèi)缺氧狀況改善。2.孕產(chǎn)婦能夠積極應(yīng)對，焦慮程度減輕。3.產(chǎn)婦能夠接受可能失去胎兒的事實。護理措施（一）一般護理慢性胎兒缺氧者，囑孕婦臥床休息，取左側(cè)臥位，給予低流量吸氧，每日3次，每次30分鐘。嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，每隔15~30分鐘聽胎心1次或給予胎心監(jiān)護，注意胎動變化，積極治療并發(fā)癥及合并癥。護理措施（二）做好終止妊娠準(zhǔn)備

宮口未開全，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩、胎心率<110bpm、OCT出現(xiàn)晚期減速、重度變異減速者，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。若胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。護理措施（三）做好新生兒搶救和復(fù)蘇準(zhǔn)備稠厚胎糞污染者應(yīng)在胎頭娩出后立即清理上呼吸道，新生兒活力差則要立即氣管插管，吸凈氣道后再行正壓通氣。護理措施（四）心理護理給孕產(chǎn)婦及家屬提供病情信息，取得家屬配合。對胎兒不幸死亡的孕產(chǎn)婦及家屬，應(yīng)提供支持和關(guān)懷，以促進孕產(chǎn)婦和家屬舒緩內(nèi)心悲痛，接受現(xiàn)實。護理評價1.胎兒缺氧情況改善，胎心率維持在110～160bpm。2.孕產(chǎn)婦焦慮減輕。3孕婦能夠面對胎兒可能有危險的現(xiàn)實。思考題1、急性胎兒窘迫主要有哪些臨床表現(xiàn)？2、發(fā)生胎兒窘迫時，如何做好護理？第四節(jié)新生兒窒息定義新生兒窒息（neonatalasphyxia）是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸，或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。病因1.胎兒窘迫各種原因造成的胎兒宮內(nèi)缺氧未糾正。2.呼吸中樞受到抑制或損害缺氧、滯產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血或腦部長時間缺氧致呼吸中樞受損。分娩過程中使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致新生兒呼吸中樞受到抑制。3.呼吸道阻塞胎兒通過產(chǎn)道時吸入羊水、黏液、胎糞致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻。4.先天發(fā)育異常早產(chǎn)、肺部發(fā)育不良、呼吸道畸形，導(dǎo)致不能進行正常的氣體交換。臨床表現(xiàn)1.輕度窒息

又稱青紫窒息，Apgar評分為4～7分。新生兒面部和全身皮膚呈青紫色，呼吸表淺或不規(guī)律，心跳規(guī)則有力，心率減慢為80～110bpm，對外界刺激有反應(yīng)，喉反射存在，肌張力好，四肢稍屈。2.重度窒息

又稱蒼白窒息，Apgar評分為0～3分。新生兒皮膚蒼白，口唇暗紫，無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸，心跳不規(guī)則且弱，心率減慢低于80bpm，對外界刺激無反應(yīng)，喉反射消失，肌張力松弛。護理要點（一）復(fù)蘇前準(zhǔn)備1.復(fù)蘇設(shè)備準(zhǔn)備（1）保暖用物

預(yù)熱輻射臺、預(yù)熱毛巾或毛氈。（2）清理呼吸道用物

吸引球、吸痰管、胎糞吸引管、低負壓吸引器。（3）吸氧用物

復(fù)蘇氣囊、氧氣和導(dǎo)管、面罩。（4）氣管插管用物

喉鏡、氣管導(dǎo)管、防水膠布、肩墊。（5）評估用物

聽診器、秒表、脈搏氧飽和度儀及傳感器。護理要點（一）復(fù)蘇前準(zhǔn)備2.常用藥物

腎上腺素、等滲晶體液、碳酸氫鈉、納洛酮等藥物。3.復(fù)蘇團隊

每次分娩至少有1位熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場。護理要點（二）復(fù)蘇配合1.快速評估新生兒出生后立即快速評估4項指標(biāo)：是否足月？羊水是否清亮？是否有呼吸或哭聲？肌張力好嗎？其中有1項為“否”，則進行初步復(fù)蘇。如羊水胎糞污染，應(yīng)評估有無活力。有活力時初步復(fù)蘇；無活力應(yīng)快速氣管插管并吸引胎糞。護理要點（二）復(fù)蘇配合2.初步復(fù)蘇（1）保暖（2）擺正體位取“鼻吸氣”體位，以開放氣道。（3）清理呼吸道不主張常規(guī)吸痰，“必要時”吸引口鼻，有胎糞污染時則用胎糞吸引管或者12～14號吸痰管吸引。（4）擦干全身