包涵體性結(jié)膜炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹包涵體性結(jié)膜炎是由沙眼衣原體中D-K型衣原體感染引起的一種急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎，具有傳染性。該疾病的病因明確，病原體為沙眼衣原體的D-K血清型。其傳播途徑具有一定特點(diǎn)，成人主要通過性接觸傳播，也可通過接觸被污染的物品間接傳播；新生兒則多在分娩時(shí)經(jīng)患有衣原體性宮頸炎的母體產(chǎn)道感染。在臨床表現(xiàn)上，成人包涵體性結(jié)膜炎潛伏期為1-3周，起病較為緩慢，多為雙眼發(fā)病?；颊哐鄄繒?huì)出現(xiàn)異物感、畏光、流淚等癥狀，眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血顯著，瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜可見大量濾泡形成，部分患者伴有黏液膿性分泌物。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜周邊部淺層點(diǎn)狀浸潤，一般數(shù)周后癥狀逐漸減輕，但濾泡可持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年。新生兒包涵體性結(jié)膜炎潛伏期通常為5-14天，患兒雙眼受累，眼瞼水腫明顯，瞼結(jié)膜充血、肥厚，有大量膿性分泌物，俗稱“膿漏眼”。如不及時(shí)治療，可能會(huì)引起角膜混濁、血管翳等并發(fā)癥，影響視力發(fā)育。診斷方面，主要依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括結(jié)膜刮片吉姆薩染色查找包涵體，或者通過衣原體培養(yǎng)、核酸檢測等方法明確病原體。治療原則上，成人和新生兒均以局部和全身應(yīng)用抗生素為主。局部可使用抗生素滴眼液，如0.1%利福平滴眼液、0.3%氧氟沙星滴眼液等，頻繁滴眼，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少滴眼次數(shù)。全身治療成人可口服多西環(huán)素、阿奇霉素等抗生素；新生兒則首選紅霉素，療程一般為1-2周。同時(shí)，要注意對患者的性伴侶進(jìn)行檢查和治療，以防止交叉感染和疾病復(fù)發(fā)。二、病史簡介患者張某，男，32歲，因“雙眼異物感、畏光、流淚伴分泌物增多5天”于2025年8月10日入院。患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼異物感，隨后出現(xiàn)畏光、流淚癥狀，伴有大量黏液膿性分泌物，晨起時(shí)眼瞼黏連明顯，癥狀逐漸加重。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠因眼部不適略有影響，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。有不潔性接觸史，其性伴侶近期有陰道分泌物增多癥狀，尚未進(jìn)行檢查和治療。入院查體：體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。眼部檢查：雙眼視力均為0.8，眼瞼輕度腫脹，瞼結(jié)膜及穹隆部結(jié)膜充血顯著，瞼結(jié)膜可見大量大小不一的濾泡，以穹隆部為主，雙眼有黏液膿性分泌物，角膜透明，前房深度正常，瞳孔對光反射靈敏。輔助檢查：結(jié)膜刮片吉姆薩染色可見包涵體；衣原體核酸檢測陽性。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，均在正常范圍內(nèi)?；颊呷朐呵霸孕匈徺I妥布霉素滴眼液滴眼，每日3次，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“包涵體性結(jié)膜炎”收入院。三、護(hù)理評估（一）生理評估眼部癥狀：患者雙眼存在明顯異物感、畏光、流淚，每小時(shí)需擦拭眼部分泌物3-4次，分泌物為黏液膿性，量較多。眼瞼輕度腫脹，以雙眼上瞼為主，腫脹程度為輕度，觸之無壓痛。瞼結(jié)膜及穹隆部結(jié)膜充血顯著，充血顏色為鮮紅色，瞼結(jié)膜可見大量大小不一的濾泡，直徑約0.1-0.3mm，分布密集，以穹隆部為主。角膜透明，無浸潤、潰瘍等改變，前房深度正常，房水清澈，瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏。全身情況：體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。心肺聽診未見異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。患者食欲正常，每日進(jìn)食主食約200g，肉類50g，蔬菜200g左右。睡眠質(zhì)量因眼部不適受到影響，每晚睡眠時(shí)間約6小時(shí)，易醒。大小便正常，每日排尿4-5次，排便1次。（二）心理評估患者因眼部不適癥狀明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后及傳染性，害怕影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒。對疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，存在緊張、不安心理，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，希望能盡快康復(fù)。（三）社會(huì)評估患者為公司職員，收入穩(wěn)定，有一定的醫(yī)療保障。家庭關(guān)系和睦，妻子對其病情較為關(guān)心，能給予照顧和支持。患者朋友較多，但因擔(dān)心疾病傳染，暫時(shí)減少了與朋友的接觸?；颊邔χ委熧M(fèi)用無明顯擔(dān)憂，但希望能盡快恢復(fù)健康回到工作崗位。四、護(hù)理問題急性疼痛：與結(jié)膜炎癥刺激有關(guān)?；颊咧髟V雙眼有明顯異物感，畏光、流淚，影響日常活動(dòng)。眼部感染：與沙眼衣原體感染有關(guān)?；颊呓Y(jié)膜充血、有濾泡形成及黏液膿性分泌物，結(jié)膜刮片可見包涵體，衣原體核酸檢測陽性。焦慮：與眼部不適、擔(dān)心疾病預(yù)后及傳染性有關(guān)。患者表現(xiàn)出緊張、不安，頻繁詢問病情。知識(shí)缺乏：與對包涵體性結(jié)膜炎的病因、傳播途徑、治療及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邔膊〉南嚓P(guān)知識(shí)知之甚少，在入院前自行用藥不規(guī)范。潛在并發(fā)癥：角膜混濁、血管翳等，與病情未得到有效控制有關(guān)。目前患者角膜透明，但如治療不及時(shí)或不徹底，可能會(huì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）緩解急性疼痛環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。室內(nèi)溫度控制在22-24℃，相對濕度50%-60%，為患者提供舒適的休息環(huán)境，減少因環(huán)境因素加重眼部不適。眼部休息：指導(dǎo)患者減少用眼時(shí)間，避免長時(shí)間看手機(jī)、電腦等電子設(shè)備，避免強(qiáng)光直射眼睛。告知患者在外出時(shí)佩戴墨鏡，減少光線對眼睛的刺激，緩解畏光、流淚癥狀。冷敷護(hù)理：對于眼瞼腫脹、疼痛明顯的患者，可給予冷敷。用無菌紗布蘸取冷蒸餾水，擰干后敷于眼瞼上，每次15-20分鐘，每日2-3次。冷敷可收縮血管，減輕結(jié)膜充血和眼瞼腫脹，緩解疼痛。操作時(shí)注意保持紗布清潔，避免交叉感染。（二）控制眼部感染眼部清潔：指導(dǎo)患者正確清潔眼部，用無菌生理鹽水或3%硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊，每日2-3次，以清除眼部的分泌物，保持眼部清潔。沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷結(jié)膜。沖洗液溫度適宜，避免過冷或過熱刺激眼部。用藥護(hù)理局部用藥：遵醫(yī)囑給予0.1%利福平滴眼液滴眼，每2小時(shí)1次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少滴眼次數(shù)。滴藥時(shí)指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，頭稍向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹隆部結(jié)膜囊內(nèi)，每次1-2滴，滴藥后輕閉眼1-2分鐘，并按壓內(nèi)眥部3-5分鐘，以減少藥物經(jīng)淚道吸收引起的全身不良反應(yīng)。注意滴藥時(shí)瓶口不要接觸眼瞼和睫毛，避免污染藥液。全身用藥：患者遵醫(yī)囑口服阿奇霉素片，每次0.5g，每日1次，連續(xù)服用7天。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、惡心、嘔吐等，如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。隔離護(hù)理：由于包涵體性結(jié)膜炎具有傳染性，患者在治療期間需進(jìn)行隔離，避免與他人密切接觸，尤其是避免接觸眼部分泌物。患者使用的毛巾、臉盆等個(gè)人物品要單獨(dú)存放，并定期進(jìn)行消毒，可用開水煮沸15-20分鐘。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者后要及時(shí)洗手消毒，防止交叉感染。（三）減輕焦慮情緒心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解到包涵體性結(jié)膜炎是一種可治愈的疾病，消除其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。病情告知：及時(shí)向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者看到治療的進(jìn)展，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。例如，告知患者經(jīng)過幾天的治療，眼部分泌物減少、充血減輕等情況。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和安慰。讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其心理負(fù)擔(dān)。（四）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者講解包涵體性結(jié)膜炎的病因、傳播途徑，告知患者該疾病主要通過性接觸傳播和間接接觸傳播，使其了解如何預(yù)防疾病的傳播。治療依從性教育：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者不要自行增減藥量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)。向患者說明藥物的用法、用量、用藥時(shí)間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做到心中有數(shù)。個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，不用手揉眼睛。個(gè)人物品要專人專用，避免與他人共用毛巾、臉盆、眼藥水等。性伴侶檢查與治療：告知患者其性伴侶需要進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，以防止交叉感染。在治療期間要避免性生活，直至雙方均治愈。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后要按時(shí)復(fù)診，一般在出院后1周、2周、1個(gè)月各復(fù)診1次，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)眼部癥狀加重、視力下降等情況，要及時(shí)就診。（五）預(yù)防潛在并發(fā)癥病情觀察：密切觀察患者眼部癥狀變化，包括結(jié)膜充血程度、濾泡大小和數(shù)量、分泌物性質(zhì)和量以及角膜情況等。每日檢查患者視力，觀察有無視力下降。如發(fā)現(xiàn)角膜出現(xiàn)混濁、浸潤等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。用藥監(jiān)督：確保患者按時(shí)按量使用抗生素，保證治療效果，防止病情遷延不愈引起并發(fā)癥。告知患者如出現(xiàn)眼部疼痛加劇、視力模糊等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。眼部保護(hù)：指導(dǎo)患者避免眼部受傷，不要用手或其他物品揉擦眼睛，防止角膜損傷。在進(jìn)行眼部清潔和用藥時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷結(jié)膜和角膜。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因雙眼異物感、畏光、流淚伴分泌物增多5天入院，經(jīng)檢查確診為包涵體性結(jié)膜炎。入院后，我們對患者進(jìn)行了全面的護(hù)理評估，制定了針對性的護(hù)理措施。通過緩解疼痛、控制感染、減輕焦慮、健康教育以及預(yù)防并發(fā)癥等護(hù)理措施，患者的眼部癥狀逐漸改善，雙眼異物感、畏光、流淚癥狀減輕，分泌物明顯減少，眼瞼腫脹消退，結(jié)膜充血及濾泡數(shù)量減少，焦慮情緒得到緩解，對疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，治療依從性良好。目前患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)情況較好。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)使用0.1%利福平滴眼液滴眼，每日4次，連續(xù)使用2周后停藥。如眼部癥狀完全消失，可遵醫(yī)囑提前停藥。復(fù)診安排：出院后1周、2周、1個(gè)月分別到眼科門診復(fù)診，進(jìn)行眼部檢查