模擬診療過程

1、病史采集

學生首先問候SP老師并簡要介紹自己，取得患者知情同意及配合后可開始

問診。病史采集中學生應注意禮貌并關愛病人，時刻關注病人的一般情況；老師

應注意學生的問診思路是否正確，適當時可進行引導，但不可直接說出問診的內(nèi)

容。

病史采集的內(nèi)容包括：

（1）i般項目：姓名、性別、實足年齡、婚姻狀況、籍貫、民族、職業(yè)、

工作單位、家庭住址、病史陳述者（注明可靠程度）、入院日期、記錄日期。［注:

最后三項在實際問診中可根據(jù)實際情況略去）

（2）主訴：詢問患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和（或）體征，也

就是促使其就診最主要的原因及其持續(xù)時間。

（3）現(xiàn)病史：

①起病情況及患病時間：起病時間、緩急，可能的病因和誘因，前驅癥狀

（必要時包括起病前的一些情況）。

②主要癥狀的特點：主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時可和

程度，緩解或加劇的因素。

③伴隨癥狀：伴隨癥狀的特點及變化，具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰

性癥狀（或體征）亦應加以說明。

④病情的發(fā)展及演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

⑤診療經(jīng)過：發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查及結果,

診斷，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

⑥病程中的一般情況：發(fā)病以來的一般情況，如精神、體力狀態(tài)、食欲、

食量、睡眠、大小便和體重變化等。

⑦對于意外事件、自殺或他殺等與病況有關者，應如實記載、力求客觀，

不得主觀揣測或評論。

（5）既往史：

內(nèi)容包括患者既往的健康狀況，過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染病和地

方?。?，外傷手術、預防接種、食物藥物過敏、輸血史等，并按系統(tǒng)回顧（呼吸

系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)

系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)共九個系統(tǒng)）有關疾病。（注：過敏的藥物及食

物須用紅筆書寫。）

（6）個人史：

①社會經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其應注意疫源地和地方病

流行區(qū)，寫明遷徙年月）。

②職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物接觸情況和時間。

③習慣和嗜好：飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量（具體到*支/天，*年、*

兩/天，*年），有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史。

④有無冶游史，是否患過淋病性尿道炎及下疳等。

⑤對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，

還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史C

（7）月經(jīng)史和生育史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、經(jīng)血量和顏

色、經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶（多少及性狀）等、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)時間、

絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡京翎末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

月經(jīng)周期（天）

妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，

計劃生育情況等，生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人流

術一存活數(shù)。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

（8）婚姻史：包括未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、

夫妻關系等。

（9）家族史:

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者

同樣的疾病。死亡的直系親屬應注明死因及年齡。

②有無遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、

腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運動障礙及精神病等。對于重要的遺傳性疾病需問明

兩系III級親屬的健康和疾病情況，充分調(diào)查后畫出家系圖。

③家族中有無結核、肝炎、性病等傳染病。

2、體格檢查（體格檢查要求參照《體格檢查基本規(guī)范》）：學生根據(jù)患

者的主訴和問診的相關情況，有重點地進行體格檢查。

（1）學生檢查前應與患者溝通，取得患者知情同意。

（2）學生檢查時應注意保護患者隱私，動作應適度、輕柔，體現(xiàn)人文關懷。

（3）SP老師應配合學生做相應的體格檢查。對于能夠體現(xiàn)的體征，SP老

師應予以表現(xiàn)（如疼痛、氣喘等）。

（4）對于不能在SP老師身上表現(xiàn)的體征，教師應根據(jù)所給病例予以相應

提示（如水腫、靜脈曲張等）。

（5）教師應注意觀察學生體格檢查的順序和手法，對于學生所做的檢查有

疑問或想進一步了解學生掌握情況可適當?shù)剡M行提問或啟示，對于不正確的檢查

順序和手法應在教學過程中予以糾正。

3、輔助檢查

（1）學生應根據(jù)所詢問的病史情況及體格檢查時得到的陽性及有意義的陰

性體征，綜合考慮，提出相應的輔助檢查以協(xié)助疾病的診斷及鑒別診斷。

（2）教師根據(jù)學生所要求的輔助檢查逐項給予相關的檢查材料（如化驗單、

X光片、心電圖等）及檢查結果，若此項檢查未做，即提示該項目未檢查。

4、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷

（1）學生應結合病史、體格檢查、輔助檢查等（歸納有意義的陽性結果和

有鑒別診斷價值的陰性結果）綜合分析，給出初步診斷，并綜述上述幾項以說明

診斷依據(jù)，教師可根據(jù)學生回答的相關情況給予提問或啟示以了解學生對該病例

及該疾病的認識。

（2）教師可詢問需要鑒別診斷的相關疾病〔也可由學生自己給出需要鑒別

診斷的疾?。瑢W生應說出需要鑒別診斷的疾病以及鑒別診斷的依據(jù)。教師可就

學生給出的鑒別診斷進行提問，以了解學生在鑒別診斷及診療思維方面是否正

確。

5、診療計劃

（1）學生根據(jù)病情及己得出的診斷，提出對該患者的診療計劃，包括用藥

方案、手術方式等。

（2）教師可根據(jù)學生回答的情況進行提問以了解學生對該病治療的掌握情

況，也可對學生診療計劃中存在的缺陷進行指正、完善，以幫助學生更好的掌握

該疾病。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：未見咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗，否認與肺結合患者密切接觸史

等。

循環(huán)系統(tǒng)：未見心悸、氣促、咯血、發(fā)絹、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓否認動脈硬化、

心臟疾病、風濕熱等病史，

消化系統(tǒng)：未見腹痛、腹張、曖氣、反酸、嘔血、便血、黃疸、腹瀉、便秘等。

泌尿系統(tǒng)：未見尿頻、尿急、尿痛、水腫、排尿不暢或淋瀝，尿色淡黃清澈，否認腎毒性藥

物應用史，否認鉛、汞等化學物接觸或中毒史，否認下疳、淋病、梅毒等性疾病傳播史。

造血系統(tǒng)：未見頭暈、乏力、皮膚粘膜下出血、鼻出血、牙齦出血、骨骼疼痛，否認化學藥

品、工業(yè)毒物、放射性物質接觸史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：未見畏寒、怕熱、多汗、食欲