內(nèi)分泌科住院患者不合理醫(yī)囑的原因分析

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障司聯(lián)合制定和發(fā)布的

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方監(jiān)管規(guī)范》。

1數(shù)據(jù)和方法

1.1選擇合理醫(yī)囑的?？婆R床醫(yī)生復(fù)核

該院PASS在醫(yī)師錄入醫(yī)囑后、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前對內(nèi)分泌科所有醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)審核，針對不

合理醫(yī)囑，系統(tǒng)會提示駐病區(qū)的?？婆R床藥師進(jìn)行復(fù)核，如經(jīng)臨床藥師判定該醫(yī)囑確實(shí)存

在不合理用藥，則與醫(yī)師進(jìn)行溝通并記錄。統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)（2017年4月至2019年3月）共

審核內(nèi)分泌科4056名住院患者的137904條醫(yī)囑，其中不合理醫(yī)囑795條。

1.2方法

依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典（2015版）》

2結(jié)果

2.1不合理醫(yī)囑的構(gòu)成因素

對795條不合理醫(yī)囑類型進(jìn)行柏拉圖分析可知，2017年4月至2019年3月，該院內(nèi)分泌

科住院患者不合理醫(yī)囑的主要構(gòu)成因素包括5種，分別是溶媒選擇不適宜、給藥頻次不適

宜、單次劑量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、藥物選擇不適宜（圖1）。

2.2.周期內(nèi)的日期和周期

在各季度主要不合理醫(yī)囑類型中，給藥頻次不適宜的占比較高，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)的每個季度均

有出現(xiàn)，是后續(xù)干預(yù)的重點(diǎn)對象。從不合理醫(yī)囑總數(shù)來看，除了2019年笫1季度有小幅

增加外，不合理情況整體呈下降趨勢（表1）。

2.3醫(yī)院患者不合理醫(yī)囑發(fā)生率降至患者干預(yù)前后

通過采取相應(yīng)措施對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，該院內(nèi)分泌科住院患者不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯減

少，由T預(yù)前的314條/季度降至T預(yù)后的34條/季度；醫(yī)囑合理率明顯提高，由65.19%

升至90%以上，且指標(biāo)控制穩(wěn)定（表2、3）。

3理醫(yī)囑開口情況

通過采取一系列干預(yù)措施，該院住院患者不合理醫(yī)囑開具情況有明顯好轉(zhuǎn)。筆者將2017

年第2季度（干預(yù)前）與2019年第1季度的8種不合理醫(yī)囑類型進(jìn)行比較分析（表4）。

3.1化鈉注射液配伍

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑156條。主要表現(xiàn)在：（1）藥品配制選用溶劑量不足,

配置濃度超出說明書規(guī)定濃度范圍；（2）說明書推薦使用葡萄糖注射液作為溶媒的藥物，

醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)選用氯化訥注射液配伍。原因分析：（1）內(nèi)分泌科糖尿病患者較多，醫(yī)師

擔(dān)心選擇葡萄糖注射液做溶媒會患者血糖產(chǎn)生影響。（2）醫(yī)師對藥品說明書尤其是對配

置濃度不熟悉，同時(shí)又擔(dān)心溶媒用量大、輸注時(shí)間長會影響患者的用藥依從性，更傾向于

按既往用藥經(jīng)驗(yàn)超說明書用藥。

干預(yù)措施：臨床藥師將此類問題較突出的藥品進(jìn)行匯總后，提交醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委

員會評價(jià)審核，如確認(rèn)為不合理用藥，則通過PASS審核規(guī)則進(jìn)行維護(hù)。當(dāng)醫(yī)師再次開具

此類醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)將提示藥房調(diào)劑藥師該醫(yī)囑不合理，藥師則駁回醫(yī)囑，暫不調(diào)劑。由表

4可見，經(jīng)過干預(yù)，2019年第1季度此類不合理醫(yī)囑基本消失，干預(yù)成效明顯。

3.2蘭索拉喳注射液

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑323條。主要表現(xiàn)為給藥頻次過高或過低。原因分析:

（1）科室用藥習(xí)慣與藥品說明書的建議不同，如甲鉆胺注射液、注射用哌拉西林鈉舒巴坦

鈉等。（2）醫(yī)師對同類藥物中不同品種、不同劑型的藥物使用方法易混淆，如誤認(rèn)為蘭索

拉噗注射劑與膠囊的給藥頻次?致。（3）增加給藥頻次，以求增加治療效果。部分難治性

高血壓患者常規(guī)藥物治療療效不佳，故醫(yī)師往往通過增加給藥頻次來將血壓控制達(dá)標(biāo)

干預(yù)措施：（D加強(qiáng)對醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)：臨床藥師通過為醫(yī)師普及藥代動力學(xué)和藥效學(xué)知

識，糾正醫(yī)師錯誤用藥習(xí)慣；（2）PASS發(fā)現(xiàn)此類不合理醫(yī)囑后，即時(shí)提示駐病區(qū)的臨床藥

師，臨床藥師與醫(yī)師積極溝通，如果確認(rèn)患者需要按照此方案治療，則按該院超說明書用

藥管理流程進(jìn)行審批通過后，由藥房藥師進(jìn)行調(diào)劑。由表4可見，經(jīng)過干預(yù)，此類不合理

醫(yī)囑數(shù)量明顯下降，但仍為主要因素，需繼續(xù)重點(diǎn)干預(yù)。

3.3實(shí)施循證用藥，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑144條。主要表現(xiàn)在：（1）單次給藥劑量過大；（2）給

藥劑量與所選藥物劑型不適宜。原因分析：（1）醫(yī)師未參照藥品說明書及相關(guān)診療指囪、

專家共識或指導(dǎo)原則的規(guī)定用藥，而是依據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)、廠家宣傳或個別文獻(xiàn)推薦用藥，缺

乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。（2）醫(yī)師對患者的病情變化了解不夠及時(shí)、對特殊人群（如肝腎功能不

全）的病生理特點(diǎn)缺乏關(guān)注、對患者所用藥物之間的相互作用不了解，未將給藥劑量調(diào)整

至最佳。（3）醫(yī)師對在院藥品的劑型、規(guī)格不熟悉。

干預(yù)措施：（1）通過PASS限定藥物單次最大劑量；（2）臨床藥師參與杳房，及時(shí)提醒醫(yī)師

注意患者病情變化，同時(shí)加強(qiáng)對伴發(fā)特殊疾病、并用特殊藥物的患者的用藥監(jiān)護(hù)；（3）及

時(shí)告知醫(yī)師醫(yī)院藥品變更信息。但此類不合理醫(yī)囑不易被PASS發(fā)現(xiàn)，人工審核難度大,

因此干預(yù)效果不佳。

3.4其他科室的醫(yī)囑管理

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑59條。主要表現(xiàn)在：（1）重復(fù)用藥；（2）藥物之間存

在相互作用，影響療效；（3）聯(lián)合用藥致不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。原因分析：（1）患者醫(yī)囑來自

多個科室、多個醫(yī)師，本科室醫(yī)師對其他科室、其他醫(yī)師的醫(yī)囑信息掌握不充分，容易造

成重復(fù)用藥。（2）醫(yī)師對與各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的陶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以及

受體等藥代動力學(xué)特點(diǎn)不了解，如前體藥物氯哦格雷與奧美拉噗聯(lián)用時(shí)會導(dǎo)致前者代謝活

性下降

干預(yù)措施：（1）通過PASS將在院藥品按照藥理作用進(jìn)行歸類，并設(shè)定規(guī)則即不能為同一患

者同時(shí)開具兩種藥理作用相同的藥物；（2）對醫(yī)師加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時(shí)臨床藥師每

月向所在臨床科室反饋醫(yī)囑審核結(jié)果，提醒醫(yī)師避免繼續(xù)開具此類不合理醫(yī)囑；（3）加強(qiáng)

人工審核醫(yī)囑的力度，發(fā)現(xiàn)此類不合理醫(yī)囑時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)師更正。由表4可見，干預(yù)后

此類不合理醫(yī)囑占比明顯下降。

3.5藥物選擇、用藥輔助用藥

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑54條。主要表現(xiàn)右：（1）醫(yī)師未根據(jù)患者病情變化調(diào)

整治療藥物；（2）在患者合并禁忌證的情況下，醫(yī)師仍然開具相應(yīng)藥物；（3）醫(yī)師未按醫(yī)保

及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定用藥。原因分析：（1）醫(yī)師對患者既往病史、過敏史、用藥史及病情變化

等信息不了解。如為合并亞重高血壓、低鉀血癥的患者開具甘草酸類保肝藥物。（2）院內(nèi)

相關(guān)制度及規(guī)定的執(zhí)行度不強(qiáng)。為了加強(qiáng)對輔助用藥的管理及適應(yīng)國家醫(yī)保政策的變化，

該院規(guī)定：同時(shí)存在口服,注射兩種劑型的同種藥品，患者如不存在吞咽困難、禁飲食等

不能口服用藥的情況，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)首選口服制劑。醫(yī)師對此項(xiàng)規(guī)定不熟悉，或擔(dān).心口服劑型

治療效果不及注射劑型，因此未按要求選擇口服劑型。

干預(yù)措施：（D提高院內(nèi)相關(guān)制度及規(guī)定的知曉率及執(zhí)行力度：（2）在PASS中增加用藥禁

忌證、常見不良反應(yīng)等相關(guān)提示信息。由表4可見，此類不合理醫(yī)囑干預(yù)效果波動較大，

是今后醫(yī)囑審核工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.6藥物與患者的出現(xiàn)

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑33條。主要表現(xiàn)為：（1）用藥療程過長；（2）患者的

用藥方案與其進(jìn)行的檢查或治療存在沖突。原因分析：醫(yī)師對相關(guān)藥品合理應(yīng)用的原則及

用藥療程不了解、對此類不合理醫(yī)囑可能造成的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足，如為患者開具碘化造

影劑后未及時(shí)停用二甲雙服

干預(yù)措施：（1）通過PASS限定重點(diǎn)藥物的使用療程；（2）當(dāng)藥物與患者的檢查或治療存在

沖突或用藥禁忌時(shí)，相關(guān)用藥醫(yī)囑不能同時(shí)生成。通過干預(yù)，此類不合理醫(yī)囑基本消失。

3.7干預(yù)措施

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑15條。主要表現(xiàn)為藥物劑型與給藥途徑不符。原因

分析：（1）超說明書用藥；（2）醫(yī)囑錄入錯誤。

干預(yù)措施：（1）要求內(nèi)分泌科按照醫(yī)院超說明書用藥管理流程，對超說明書用藥進(jìn)行申請,

醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會審批通過后，認(rèn)定相關(guān)醫(yī)囑合理，可予執(zhí)行。未通過審核的,

藥房藥師按超說明書用藥處理，不予調(diào)配。（2）通過PASS對藥物的給藥途徑進(jìn)行限定，當(dāng)

藥物劑型與給藥途徑不符合相關(guān)規(guī)定時(shí)，醫(yī)囑不能生成。此類不合理醫(yī)囑數(shù)量較少，一直

為一般因素。由表4可知，干預(yù)后此類不合理醫(yī)囑基本消失。

3.8中藥注射液治療糖尿病的并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)共審核出此類不合理醫(yī)囑12條。主要表現(xiàn)為中藥注射劑超說明書使用。原因

分析：內(nèi)分泌科的患者特別是糖尿病患者，血小板流動性差、更新快，血液處于高凝狀態(tài),

有資料顯示活血化瘀類中藥可以改善糖尿病患者的血液流動性及血液循環(huán)

干預(yù)措施：（1）對該院現(xiàn)有中藥注射劑的適應(yīng)證進(jìn)行分類，限定使用科室；（2）邀請中醫(yī)科

醫(yī)師與內(nèi)分泌科西醫(yī)醫(yī)師開展聯(lián)合查房與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療.對內(nèi)分泌科中藥注射劑的

合理使用進(jìn)行指導(dǎo)。由表4