一例急性肺栓塞患者的護(hù)理查房匯報(bào)人：xxx2025-07-31查房背景與目的病例匯報(bào)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷與目標(biāo)護(hù)理措施與實(shí)施護(hù)理效果評(píng)價(jià)討論與反思總結(jié)目

錄CATALOGUE01查房背景與目的肺栓塞概述肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的急性肺循環(huán)障礙綜合征。具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。肺栓塞定義未經(jīng)治療的死亡率可達(dá)30%，及時(shí)診斷和規(guī)范治療后死亡率可降至2%-8%。需高度重視，迅速采取有效治療措施，以挽救患者生命。肺栓塞后果查房目的與意義提升護(hù)理能力通過(guò)查房，臨床護(hù)士將深入了解和掌握急性肺栓塞患者的綜合護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)化護(hù)理技能，提升在復(fù)雜病例中的護(hù)理能力。優(yōu)化護(hù)理流程本次查房將深入剖析并總結(jié)急性肺栓塞患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，旨在進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理流程，確保患者得到高效、精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。改善患者預(yù)后查房強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，通過(guò)團(tuán)隊(duì)討論制定個(gè)性化方案，有效預(yù)防并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，從而顯著改善患者的預(yù)后狀況。02病例匯報(bào)患者基本信息男性，58歲，因“突發(fā)胸悶、呼吸困難2小時(shí)”于2025年6月15日急診入院。長(zhǎng)期患高血壓（10年），血壓最高160/100mmHg，口服硝苯地平緩釋片控制。肺栓塞高?；颊呋颊邽?型糖尿?。?年）伴腰椎間盤突出癥，口服二甲雙胍控制血糖，因腰痛臥床1周，未下床活動(dòng)。現(xiàn)主因胸悶、呼吸困難急診入院，病情疑為肺栓塞。糖尿病伴下肢痛入院時(shí)病情癥狀與體征患者入院時(shí)神志清楚，急性病容，主訴胸悶、憋氣，活動(dòng)后加重，伴瀕死感；體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO?）52mmHg，二氧化碳分壓（PaCO?）30mmHg，提示呼吸性堿中毒及低氧血癥；乳酸水平升高至3.2mmol/L，反映組織灌注不足。D-二聚體與心電圖血漿D-二聚體水平顯著升高至3.8mg/L；心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，及S?Q?T?征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置）。CTPA診斷胸部CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）清晰顯示右肺下葉肺動(dòng)脈主干及分支存在充盈缺損，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，診斷為“急性肺栓塞（中高危）”，為治療提供關(guān)鍵依據(jù)。下肢血管超聲左側(cè)股靜脈內(nèi)局限性血栓形成（部分性），結(jié)合患者近期臥床史，提示可能存在下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)血栓預(yù)防及監(jiān)控措施。治療經(jīng)過(guò)急救處理病情變化后續(xù)治療入院后迅速實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧及低分子肝素鈣抗凝治療，同時(shí)擴(kuò)容并注射嗎啡緩解胸痛焦慮。這些措施有效提升了患者的血氧飽和度及心率控制。確診后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU，接受尿激酶靜脈溶栓及低分子肝素抗凝治療。同時(shí)，口服華法林與低分子肝素重疊使用，并控制心率、血糖及血壓，成效顯著。溶栓后6小時(shí)，患者胸悶癥狀緩解，呼吸頻率降至20次/分，SpO?（吸氧3L/min）升至96%；24小時(shí)后復(fù)查CTPA示右肺下葉肺動(dòng)脈充盈缺損較前減少。03護(hù)理評(píng)估生理功能評(píng)估呼吸功能入院時(shí)存在嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)吸氧、溶栓后，目前吸氧流量2L/min，SpO?維持在95%-98%，呼吸頻率16-18次/分，無(wú)胸悶、憋氣癥狀；雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音。01循環(huán)功能入院時(shí)血壓偏低、心率快，提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；經(jīng)擴(kuò)容、抗凝后，目前血壓120/75mmHg，心率72次/分，心律齊，無(wú)心律失常；四肢溫暖，皮膚黏膜無(wú)發(fā)紺。凝血功能每日監(jiān)測(cè)凝血功能，INR值從入院時(shí)的1.0升至目前的2.3，達(dá)到治療目標(biāo)；血小板計(jì)數(shù)正常（180×10?/L），無(wú)出血傾向。疼痛與舒適度入院時(shí)因胸痛、呼吸困難存在中度疼痛（VAS評(píng)分6分），經(jīng)止痛、溶栓治療后，疼痛緩解（VAS評(píng)分0分）；睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時(shí)間6-7小時(shí)。020304心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)入院時(shí)因突發(fā)病情、瀕死感出現(xiàn)明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分22分，重度焦慮），表現(xiàn)為煩躁、頻繁詢問(wèn)病情；經(jīng)家屬陪伴、醫(yī)護(hù)人員解釋病情及治療方案后，焦慮緩解（評(píng)分7分，輕度焦慮），能配合治療護(hù)理。社會(huì)支持患者配偶及子女均在本地，每日陪伴，能提供情感支持；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，可承擔(dān)治療費(fèi)用；患者為退休教師，社會(huì)角色適應(yīng)良好，擔(dān)心疾病對(duì)未來(lái)生活的影響。健康認(rèn)知對(duì)肺栓塞病因、治療及預(yù)防知識(shí)了解較少，存在認(rèn)知誤區(qū)（如認(rèn)為“血栓溶解后就不會(huì)復(fù)發(fā)”），需加強(qiáng)健康宣教。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)采用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估，患者僅存在高血壓，評(píng)分為1分（低風(fēng)險(xiǎn)），但需警惕抗凝藥物導(dǎo)致的出血（如牙齦出血、皮下瘀斑）。DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)采用Wells評(píng)分評(píng)估，患者因“臥床1周”“下肢靜脈血栓”，評(píng)分為6分（高風(fēng)險(xiǎn)），需加強(qiáng)血栓預(yù)防。跌倒風(fēng)險(xiǎn)采用Morse評(píng)分評(píng)估，患者年齡58歲，無(wú)跌倒史，目前活動(dòng)能力受限（需協(xié)助下床），評(píng)分為25分（中風(fēng)險(xiǎn)），需采取防跌倒措施。04護(hù)理診斷與目標(biāo)主要護(hù)理診斷氣體交換受損：肺栓塞導(dǎo)致肺血管阻塞，引發(fā)通氣與血流比例嚴(yán)重失調(diào)，造成氧氣彌散障礙，患者因此出現(xiàn)低氧血癥，必須迅速采取措施恢復(fù)肺通氣功能。出血的風(fēng)險(xiǎn)：抗凝與溶栓治療雖有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是顱內(nèi)出血，需密切監(jiān)測(cè)患者情況，準(zhǔn)備及時(shí)應(yīng)對(duì)任何出血跡象。知識(shí)缺乏：由于對(duì)肺栓塞疾病知識(shí)、治療及預(yù)防措施的了解不足，患者及家屬可能存在認(rèn)知誤區(qū)，需加強(qiáng)健康宣教，提升患者的疾病認(rèn)知與自我管理能力。組織灌注不足：肺循環(huán)阻力異常增加，心輸出量隨之減少，致使全身組織器官得不到足夠的血液灌注，出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀，嚴(yán)重地威脅患者的生命安全。焦慮：突發(fā)病情與對(duì)預(yù)后的深深擔(dān)憂，使患者陷入極度焦慮之中，表現(xiàn)為情緒煩躁、頻繁詢問(wèn)病情，需加強(qiáng)心理支持，幫助患者保持冷靜，積極配合治療。有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：活動(dòng)能力下降與藥物副作用使患者面臨較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需采取防跌倒措施，如保持環(huán)境整潔、使用防滑設(shè)施、加強(qiáng)家屬陪伴等。護(hù)理目標(biāo)呼吸功能維持正常無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥循環(huán)功能穩(wěn)定確?；颊吆粑δ芊€(wěn)定，維持血氧飽和度在95%以上，避免低氧血癥的發(fā)生，保障組織器官的氧氣供應(yīng)充足。保持血壓、心率等生命體征在正常范圍，密切觀察組織灌注情況，確保血液有效供應(yīng)到全身各組織，預(yù)防休克的發(fā)生。在住院期間，嚴(yán)防顱內(nèi)出血、消化道大出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)輕微出血跡象，立即處理。患者焦慮程度減輕掌握疾病與監(jiān)測(cè)方法通過(guò)有效的溝通、心理支持等措施，緩解患者的焦慮情緒，使其能夠積極配合治療護(hù)理，提高治療效果。確保患者及家屬充分了解肺栓塞的病因、治療要點(diǎn)及預(yù)防措施，并掌握自我監(jiān)測(cè)方法，提高自我管理能力。住院期間無(wú)跌倒事件在住院期間，采取有效措施防止跌倒事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，避免因跌倒導(dǎo)致的二次傷害。05護(hù)理措施與實(shí)施急救期護(hù)理呼吸支持護(hù)理立即高流量吸氧，保持氣道通暢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，協(xié)助半臥位，減少氧耗，觀察呼吸變化，采集血?dú)鈽?biāo)本助評(píng)估，及時(shí)調(diào)整方案。循環(huán)監(jiān)測(cè)與維護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心律變化，建立靜脈通路，快速擴(kuò)容，記錄出入量，觀察皮膚溫度、顏色等，監(jiān)測(cè)乳酸水平。溶栓治療護(hù)理溶栓前核對(duì)藥物、劑量、用法，無(wú)禁忌證則用尿激酶150萬(wàn)IU靜滴，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，觀察胸痛、呼吸困難、出血等癥狀。急性期護(hù)理抗凝治療護(hù)理低分子肝素鈣皮下注射需換部位，避免血腫；華法林固定時(shí)間服用，監(jiān)測(cè)INR值調(diào)整劑量；觀察出血跡象，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理指導(dǎo)患者避免用力刷牙、挖鼻等行為，預(yù)防出血；協(xié)助下肢被動(dòng)活動(dòng)，使用梯度壓力襪，預(yù)防深靜脈血栓；采取防跌倒措施。疼痛與舒適護(hù)理評(píng)估疼痛程度，明顯疼痛則用藥止痛并記錄效果；保持病房環(huán)境安靜、舒適；定期協(xié)助翻身，避免壓瘡，動(dòng)作輕柔避免不適?；謴?fù)期護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸及血氧飽和度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、久站、久坐，活動(dòng)時(shí)穿梯度壓力襪。飲食護(hù)理給予高蛋白、高纖維、低脂飲食，避免高脂、高糖食物，控制總熱量攝入；鼓勵(lì)多飲水，避免飲酒、吸煙，注意食物與藥物相互作用。心理護(hù)理每日與患者溝通，傾聽感受，解釋恢復(fù)過(guò)程，介紹成功案例；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予情感支持，評(píng)估心理狀態(tài)變化，及時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生。健康宣教講解肺栓塞的病因、癥狀及危害，告知華法林需長(zhǎng)期服用；指導(dǎo)患者每日監(jiān)測(cè)血壓、心率，每周復(fù)查INR值，記錄結(jié)果并及時(shí)反饋。06護(hù)理效果評(píng)價(jià)生理指標(biāo)改善呼吸功能凝血功能循環(huán)功能經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者的呼吸功能得到顯著改善?，F(xiàn)其血氧飽和度在吸氧2升/分鐘的情況下，穩(wěn)定在95%-98%的范圍內(nèi)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示氧合功能已恢復(fù)正常?；颊叩难h(huán)功能亦呈現(xiàn)出穩(wěn)定且良好的態(tài)勢(shì)。其血壓維持在120-130/70-80mmHg的正常范圍內(nèi)，心率則穩(wěn)定在65-75次/分，且無(wú)心律失?，F(xiàn)象?；颊叩哪δ芙?jīng)過(guò)密切監(jiān)測(cè)與調(diào)整，目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）穩(wěn)定在2.0-2.5的理想范圍內(nèi)，且未出現(xiàn)任何出血并發(fā)癥。血小板計(jì)數(shù)亦保持正常水平。心理與社會(huì)功能改善生活能力提高與規(guī)劃患者目前已可自主完成床邊行走練習(xí)，每次持續(xù)30分鐘，顯示出良好的身體康復(fù)進(jìn)度。同時(shí)，患者的生活自理能力也得到了顯著提升，對(duì)出院后的生活有合理規(guī)劃。知識(shí)掌握與信心增強(qiáng)患者及家屬對(duì)肺栓塞的預(yù)防措施及抗凝藥物的注意事項(xiàng)有了深刻的理解與掌握。同時(shí)，患者還深刻認(rèn)識(shí)到了INR監(jiān)測(cè)的重要性，并展現(xiàn)出較高的治療信心。情緒狀態(tài)改善經(jīng)過(guò)積極的治療與護(hù)理，患者的焦慮評(píng)分從原先的22分顯著降低至5分，情緒狀態(tài)趨于穩(wěn)定。患者表現(xiàn)出更加積極的生活態(tài)度，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。并發(fā)癥預(yù)防效果01住院期間并發(fā)癥預(yù)防在住院期間，我們成功預(yù)防了出血、深靜脈血栓復(fù)發(fā)、跌倒等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。這得益于我們?nèi)娴淖o(hù)理策略與嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)。02下肢靜脈血栓改善通過(guò)積極的護(hù)理措施，我們觀察到患者下肢靜脈的血栓數(shù)量較前明顯減少。同時(shí)，在護(hù)理過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶的出現(xiàn)，表明了護(hù)理的有效性。07討論與反思溶栓期間病情變化快，需精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)。對(duì)策，建立“溶栓護(hù)理記錄單”，每15分鐘記錄生命體征、癥狀變化及出血跡象；提前備好搶救藥品及設(shè)備，確保緊急情況能快速處理。護(hù)理難點(diǎn)與對(duì)策難點(diǎn)1患者對(duì)長(zhǎng)期抗凝治療依從性差。對(duì)策，采用“一對(duì)一”宣教+圖文手冊(cè)+視頻講解的方式，強(qiáng)調(diào)抗凝治療的必要性；建立“抗凝隨訪微信群”，每周提醒復(fù)查INR，解答用藥疑問(wèn)。難點(diǎn)2臥床期間血栓預(yù)防與活動(dòng)平衡。對(duì)策，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)逐步過(guò)渡；使用智能壓力監(jiān)測(cè)襪，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下肢靜脈壓力，指導(dǎo)活動(dòng)強(qiáng)度。難點(diǎn)3多學(xué)科協(xié)作的重要性急性肺栓塞救治需急診科、心內(nèi)科、呼吸科等多學(xué)科緊密配合?；颊呷朐汉?，急診科快速完成CTPA檢查明確診斷，心內(nèi)科制定溶栓方案，護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施監(jiān)護(hù)與護(hù)理。肺栓塞救治鏈檢驗(yàn)科及時(shí)反饋凝血功能結(jié)果，多學(xué)科協(xié)作確保了治療的及時(shí)性和有效性。后續(xù)康復(fù)階段，康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化飲食方案，進(jìn)一步提升了護(hù)理質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作0102護(hù)理改進(jìn)建議完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系對(duì)入院患者常規(guī)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、合并基礎(chǔ)疾病的高危人群，提前采取預(yù)防措施，降低肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化健康宣教模式開發(fā)肺栓塞護(hù)理APP，整合疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)等功能，通過(guò)視頻、動(dòng)畫等形式提高患者學(xué)習(xí)興趣；針對(duì)老年患者設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易手冊(cè)，確保宣教內(nèi)容通俗易懂。加強(qiáng)護(hù)士?？婆嘤?xùn)定期開展肺栓塞急救演練，提升護(hù)士對(duì)溶栓、抗凝治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理能力；邀請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生講解最新指南，更新護(hù)理理念，確保護(hù)理措施與診療進(jìn)展同步。建立出院隨訪閉環(huán)設(shè)計(jì)“出院-社區(qū)-醫(yī)院”三級(jí)隨訪體系，出院時(shí)制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)日常監(jiān)測(cè)，醫(yī)院定期組織病友會(huì)，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，形成長(zhǎng)期管理機(jī)制。08總結(jié)全程護(hù)理要點(diǎn)患者突發(fā)急性肺栓塞，呼吸困難，生命危急。迅速行動(dòng)，給予高流量吸氧、建立靜脈通路、注射低分子肝素鈣抗凝及嗎啡鎮(zhèn)痛，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。急救期護(hù)理急性期護(hù)理恢復(fù)期護(hù)理轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU，予尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，口服華法林，并控制心率、血糖、血壓。密切監(jiān)測(cè)凝血功能及生命體征，及時(shí)調(diào)整治療方案。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者逐步增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；給予高蛋白、高纖維、低脂飲食，控制總熱量攝入，避免高脂、高糖食物，促進(jìn)身體康復(fù)。救治成功要素及時(shí)病情判斷面對(duì)疑似肺栓塞患者，迅速評(píng)估病情，果斷采取急救措施，如高流量吸氧、建立靜脈通路等，確?；颊呱w征穩(wěn)定，為后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間。多學(xué)科協(xié)作建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，確保急救、治療、護(hù)理及康復(fù)無(wú)縫銜接。通過(guò)