福建省護(hù)理病歷標(biāo)準(zhǔn)書寫規(guī)范指南一、總則（一）制定目的為規(guī)范福建省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理病歷書寫行為，提高護(hù)理病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例》《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合福建省護(hù)理工作實(shí)際，制定本指南。（二）適用范圍本指南適用于福建省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷的活動(dòng)。（三）基本定義護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者的病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等進(jìn)行記錄的醫(yī)療文書，是醫(yī)療病歷的重要組成部分，具有真實(shí)性、客觀性、連續(xù)性和法律性。二、基本要求（一）書寫原則1.客觀真實(shí)：記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果應(yīng)來(lái)源于直接觀察、檢查或患者（家屬）的陳述，不得虛構(gòu)、偽造或篡改。2.準(zhǔn)確規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用計(jì)量單位，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，避免歧義。3.及時(shí)完整：按規(guī)定時(shí)限完成書寫，內(nèi)容涵蓋患者護(hù)理全過(guò)程，不得遺漏關(guān)鍵信息。4.邏輯連貫：記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)病情變化的因果關(guān)系和護(hù)理措施的針對(duì)性，符合護(hù)理程序要求。（二）格式要求1.護(hù)理病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的表格或電子模板，項(xiàng)目齊全，不得隨意增減。2.手工書寫時(shí)使用藍(lán)黑墨水或碳素筆，字跡工整，不得使用鉛筆或易褪色的墨水。3.電子護(hù)理病歷應(yīng)符合《電子簽名法》要求，具備身份認(rèn)證、痕跡保留、數(shù)據(jù)加密等功能，修改記錄應(yīng)標(biāo)注修改時(shí)間、修改人及修改原因。（三）時(shí)限要求1.入院護(hù)理記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由責(zé)任護(hù)士書寫。2.護(hù)理記錄單（一般患者）：每日至少記錄1次，病情變化時(shí)及時(shí)記錄。3.危重患者護(hù)理記錄單：隨時(shí)記錄，至少每小時(shí)1次；病情穩(wěn)定后可改為每2-4小時(shí)1次。4.手術(shù)護(hù)理記錄單：手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由巡回護(hù)士和手術(shù)護(hù)士共同簽字。5.出院護(hù)理記錄：患者出院前完成，總結(jié)護(hù)理過(guò)程及效果。三、具體內(nèi)容與書寫規(guī)范（一）體溫單1.基本信息：填寫患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、性別、年齡、診斷等。2.生命體征：體溫：測(cè)量方法（腋溫、口溫、肛溫）用符號(hào)標(biāo)注（腋溫“×”、口溫“●”、肛溫“△”），每4-6小時(shí)測(cè)量1次；高熱患者每1-2小時(shí)測(cè)量1次，降溫后30分鐘復(fù)測(cè)并記錄。脈搏：用“●”記錄，脈搏短絀時(shí)記錄為“心率/脈率”（如100/80次/分）。呼吸：用“○”記錄，與脈搏同步測(cè)量。血壓：新入院患者24小時(shí)內(nèi)測(cè)量2次，以后每日測(cè)量1次；高血壓患者每日測(cè)量2次（晨起、睡前）。3.其他項(xiàng)目：體重：新入院患者測(cè)量1次，以后每周測(cè)量1次；水腫或消瘦患者每周測(cè)量2次。出入量：記錄24小時(shí)總?cè)肓浚ㄝ斠?、飲食）和總出量（尿量、嘔吐物、引流液），用“ml”表示。手術(shù)日期：用“□”標(biāo)注手術(shù)當(dāng)日，連續(xù)記錄7天。特殊藥物：如應(yīng)用抗生素、化療藥等，標(biāo)注藥物名稱及用藥時(shí)間。（二）入院護(hù)理記錄單1.患者一般資料：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、入院時(shí)間、入院方式（步行、輪椅、平車）。2.主訴與現(xiàn)病史：簡(jiǎn)要記錄患者入院的主要原因及發(fā)病經(jīng)過(guò)，如“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴胸悶1周”。3.既往史：包括高血壓、糖尿病、手術(shù)史、過(guò)敏史（藥物、食物）等，如“有高血壓病史5年，服用硝苯地平緩釋片；對(duì)青霉素過(guò)敏”。4.身體評(píng)估：生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。意識(shí)狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏迷、譫妄等。皮膚黏膜：顏色、溫度、濕度、有無(wú)皮疹、壓瘡等。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰性質(zhì)，呼吸困難程度，肺部聽診情況。循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律，有無(wú)心悸、胸悶，下肢有無(wú)水腫。其他系統(tǒng)：根據(jù)患者病情選擇記錄，如消化系統(tǒng)（食欲、嘔吐、腹瀉）、泌尿系統(tǒng)（尿量、尿色）等。5.護(hù)理診斷：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出護(hù)理診斷，如“體溫過(guò)高（與肺部感染有關(guān)）”“清理呼吸道無(wú)效（與痰液黏稠不易咳出有關(guān)）”。6.護(hù)理計(jì)劃：針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定具體措施，如“體溫過(guò)高：給予物理降溫（溫水擦浴），每小時(shí)測(cè)量體溫1次；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素”。（三）護(hù)理記錄單（一般患者）1.記錄內(nèi)容：病情變化：患者的主訴（如“頭痛加劇”）、客觀體征（如“血壓150/90mmHg”）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L”）。護(hù)理措施：執(zhí)行的醫(yī)囑（如“遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”）、護(hù)理操作（如“協(xié)助患者翻身拍背”）、健康指導(dǎo)（如“告知患者多飲水，每日1500ml”）。效果評(píng)價(jià)：護(hù)理措施實(shí)施后的效果，如“服藥30分鐘后頭痛緩解，血壓降至130/80mmHg”。2.書寫格式：采用SOAP格式（主觀資料、客觀資料、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃），示例：S（主觀）：患者訴“頭痛，像要裂開一樣”。O（客觀）：體溫38.5℃，血壓150/95mmHg，神志清楚，面部潮紅。A（評(píng)估）：體溫過(guò)高、頭痛（與高血壓及發(fā)熱有關(guān)）。P（計(jì)劃）：①給予溫水擦浴降溫；②遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片10mg口服；③每30分鐘測(cè)量體溫、血壓1次；④告知患者休息，避免情緒激動(dòng)。（四）危重患者護(hù)理記錄單1.記錄內(nèi)容：生命體征：每小時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時(shí)記錄中心靜脈壓、顱內(nèi)壓等。意識(shí)狀態(tài)：用Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）記錄，如“GCS12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分）”。瞳孔情況：大小（如“左瞳3mm，右瞳3mm”）、對(duì)光反射（靈敏、遲鈍、消失）。出入量：詳細(xì)記錄每小時(shí)輸入量（輸液、輸血）和輸出量（尿量、嘔吐物、引流液），24小時(shí)總結(jié)總量。護(hù)理措施：吸氧（流量、方式）、吸痰（次數(shù)、痰量及性質(zhì)）、心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣（模式、參數(shù)）、用藥（藥物名稱、劑量、途徑）等。病情變化：如“14:00患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度降至85%，立即給予面罩吸氧（5L/min），14:10血氧飽和度升至92%”。2.書寫要求：記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，如“10:30”。出入量應(yīng)分項(xiàng)目記錄，如“輸入量：生理鹽水250ml，紅細(xì)胞懸液200ml；輸出量：尿量300ml，引流液50ml”。搶救過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄：搶救時(shí)間、參與人員、搶救措施（如“15:00患者心跳驟停，立即給予胸外心臟按壓、人工呼吸，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜推，15:05恢復(fù)自主心律”）。（五）手術(shù)護(hù)理記錄單1.患者信息：姓名、住院號(hào)、床號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期。2.手術(shù)人員：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、手術(shù)護(hù)士姓名。3.手術(shù)時(shí)間：開始時(shí)間（如“09:00”）、結(jié)束時(shí)間（如“11:30”）。4.器械清點(diǎn)：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料、縫針等數(shù)量，記錄“相符”或“不符”（不符時(shí)應(yīng)注明原因及處理情況）。5.術(shù)中情況：出血量：估計(jì)出血量（如“約200ml”）。輸液量：輸入液體種類及數(shù)量（如“生理鹽水500ml，乳酸鈉林格液1000ml”）。輸血量：紅細(xì)胞懸液、血漿等數(shù)量（如“紅細(xì)胞懸液200ml”）。尿量：術(shù)中尿量（如“300ml”）。用藥情況：麻醉藥（如“丙泊酚、瑞芬太尼”）、抗生素（如“頭孢呋辛鈉1.5g靜滴”）等。6.皮膚情況：手術(shù)部位皮膚有無(wú)壓瘡、破損，如“骶尾部皮膚完整，無(wú)壓瘡”。7.簽字確認(rèn)：巡回護(hù)士和手術(shù)護(hù)士核對(duì)記錄內(nèi)容后簽字，確保無(wú)誤。（六）出院護(hù)理記錄單1.出院情況：患者出院時(shí)的病情（如“體溫正常，咳嗽、咳痰緩解，血壓控制在130/80mmHg左右”）、身體狀況（如“精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常”）。2.護(hù)理總結(jié)：總結(jié)住院期間的護(hù)理措施及效果（如“給予抗感染、降壓治療，協(xié)助翻身拍背，患者未發(fā)生壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，咳嗽、咳痰能力改善”）。3.出院指導(dǎo)：包括用藥（藥物名稱、劑量、服用時(shí)間）、飲食（如“低鹽、低脂飲食，每日鹽攝入量不超過(guò)6g”）、活動(dòng)（如“避免劇烈運(yùn)動(dòng)，適量散步”）、隨訪（如“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能”）、注意事項(xiàng)（如“如有發(fā)熱、咳嗽加劇及時(shí)就診”）。四、管理與質(zhì)控（一）病歷保管1.住院護(hù)理病歷由病房統(tǒng)一保管，專人負(fù)責(zé)，定期整理。2.患者出院后，護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一起交病案室保存，保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.電子護(hù)理病歷應(yīng)備份存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）質(zhì)量控制1.科室質(zhì)控：護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、及時(shí)性、真實(shí)性，填寫《護(hù)理病歷質(zhì)量檢查記錄》，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，督促整改。2.護(hù)理部質(zhì)控：護(hù)理部每月組織護(hù)理專家對(duì)各科室護(hù)理病歷進(jìn)行抽查，按照《福建省護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，將檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核。3.持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，護(hù)理部組織召開質(zhì)量分析會(huì)，制定改進(jìn)措施，如組織護(hù)理人員培訓(xùn)、修訂書寫規(guī)范、優(yōu)化電子模板等。（三）責(zé)任追究1.護(hù)理人員未按規(guī)定書寫護(hù)理病歷的，由所在科室批評(píng)教育，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，由護(hù)理部通報(bào)批評(píng)，取消年度評(píng)優(yōu)資格。2.偽造、篡改護(hù)理病歷的，按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)處理，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。五、附則1.本指南由福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。2.本指南自發(fā)布之日起施行，以往有關(guān)福建省護(hù)理病歷書寫的規(guī)定與