院感管理委員會(huì)工作指引第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理委員會(huì)（以下簡稱“委員會(huì)”）的組織架構(gòu)與工作流程，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制（以下簡稱“院感防控”）的系統(tǒng)性、協(xié)同性和有效性，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)國家相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)制定本指引。1.2依據(jù)1.《中華人民共和國傳染病防治法》2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕12號）4.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T____）5.其他相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1.3適用范圍本指引適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理委員會(huì)的組建與運(yùn)行管理。第二章組織架構(gòu)2.1委員會(huì)組成委員會(huì)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作的決策與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，實(shí)行主任委員負(fù)責(zé)制，成員需涵蓋院感防控相關(guān)職能部門與專業(yè)領(lǐng)域，具體組成如下：主任委員：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任（如院長），負(fù)責(zé)委員會(huì)全面工作。副主任委員：由分管醫(yī)療、護(hù)理或院感工作的副院長擔(dān)任，協(xié)助主任委員開展工作。核心成員：包括感控科主任、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、設(shè)備科主任、后勤管理科主任、感染性疾病科主任、臨床科室主任代表（如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）。顧問：可邀請?jiān)和飧腥静W(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覔?dān)任，提供技術(shù)支持。注：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況簡化成員構(gòu)成，但需確保覆蓋院感防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、感控）。2.2秘書處職責(zé)委員會(huì)設(shè)秘書處，作為日常辦事機(jī)構(gòu)，由感控科承擔(dān)具體職責(zé)：負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議的籌備、組織與記錄；跟蹤落實(shí)委員會(huì)決議，反饋執(zhí)行情況；收集、整理院感防控相關(guān)數(shù)據(jù)與資料，為委員會(huì)決策提供依據(jù)；協(xié)調(diào)各部門開展院感防控工作，解決跨部門問題；完成委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。第三章主要職責(zé)3.1制度與規(guī)劃制定依據(jù)國家法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，審議、修訂院感防控規(guī)章制度（如《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》《消毒隔離制度》《手衛(wèi)生管理制度》等）；制定院感防控中長期規(guī)劃（如3-5年）與年度工作計(jì)劃，明確目標(biāo)、任務(wù)與責(zé)任分工；審議院感監(jiān)測方案（如病例監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等），確保監(jiān)測的科學(xué)性與針對性。3.2重大事項(xiàng)審議審議重大院感事件（如聚集性感染、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的院感防控）的處理方案，提出決策意見；審議院感防控重大項(xiàng)目（如消毒供應(yīng)中心新建/改擴(kuò)建、感控設(shè)備采購）的可行性報(bào)告；審議院感防控工作中的重大爭議或疑難問題（如特殊病原體感染的防控措施）。3.3監(jiān)督與協(xié)調(diào)監(jiān)督各部門、科室院感防控制度的執(zhí)行情況（如消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)防護(hù)等）；協(xié)調(diào)解決院感防控中的跨部門問題（如臨床科室與檢驗(yàn)科的標(biāo)本送檢流程、后勤部門與臨床科室的環(huán)境消毒協(xié)同）；監(jiān)督院感防控經(jīng)費(fèi)的使用情況（如感控設(shè)備采購、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、消毒用品購置等）。3.4培訓(xùn)與教育審議院感防控培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)對象（全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)人員、后勤人員等）、內(nèi)容（院感基礎(chǔ)知識、法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、職業(yè)防護(hù)、應(yīng)急處理等）與方式（集中培訓(xùn)、專題講座、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等）；監(jiān)督培訓(xùn)效果評估（如考核、問卷調(diào)查、現(xiàn)場操作考核等），確保培訓(xùn)覆蓋度與實(shí)效性。3.5質(zhì)量改進(jìn)與評審定期審議院感防控質(zhì)量指標(biāo)（如院感發(fā)生率、手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率、抗菌藥物使用率等），分析存在的問題并提出改進(jìn)措施；參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系評審（如三級醫(yī)院評審、JCI認(rèn)證等），確保院感防控符合評審標(biāo)準(zhǔn)；推動(dòng)院感防控持續(xù)改進(jìn)（如通過PDCA循環(huán)、根因分析等方法解決突出問題）。第四章工作流程4.1會(huì)議管理流程4.1.1會(huì)議類型與頻率常規(guī)會(huì)議：每季度召開1次，審議年度計(jì)劃執(zhí)行情況、質(zhì)量指標(biāo)分析、重大問題處理等；臨時(shí)會(huì)議：遇重大院感事件、緊急決策需求時(shí)，由主任委員或副主任委員提議召開；專題會(huì)議：針對特定問題（如抗菌藥物合理使用、消毒供應(yīng)中心管理）召開，邀請相關(guān)部門與專家參加。4.1.2會(huì)議籌備秘書處提前10個(gè)工作日收集議題（由各成員或部門提出），報(bào)主任委員審核確定；提前5個(gè)工作日向成員發(fā)送會(huì)議通知（包括時(shí)間、地點(diǎn)、議題、需準(zhǔn)備的材料）；準(zhǔn)備會(huì)議材料（如院感監(jiān)測報(bào)告、質(zhì)量指標(biāo)分析、待審議制度草案等）。4.1.3會(huì)議召開簽到：成員需簽到，未到者需請假并委托代表參加；匯報(bào)：秘書處或相關(guān)部門匯報(bào)議題內(nèi)容（如年度計(jì)劃執(zhí)行情況、重大院感事件調(diào)查結(jié)果）；討論：成員針對議題進(jìn)行討論，提出意見與建議；決議：主任委員總結(jié)討論意見，形成決議（如通過制度修訂、批準(zhǔn)改進(jìn)措施、明確責(zé)任部門）；記錄：秘書處做好會(huì)議記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、參會(huì)人員、議題、討論內(nèi)容、決議及行動(dòng)項(xiàng)（責(zé)任部門、完成時(shí)限）。4.1.4決議落實(shí)秘書處將會(huì)議決議整理成《行動(dòng)項(xiàng)清單》，發(fā)送至相關(guān)部門；責(zé)任部門按照決議要求開展工作，定期向秘書處反饋進(jìn)展；秘書處跟蹤行動(dòng)項(xiàng)完成情況，在下一次會(huì)議上匯報(bào)落實(shí)結(jié)果。4.2重大院感事件處理流程4.2.1事件報(bào)告臨床科室或感控科發(fā)現(xiàn)重大院感事件（如3例及以上同源性感染、疑似聚集性感染），需立即向委員會(huì)報(bào)告（口頭報(bào)告不超過1小時(shí)，書面報(bào)告不超過24小時(shí)）；報(bào)告內(nèi)容包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人群、癥狀、初步調(diào)查結(jié)果等。4.2.2事件調(diào)查委員會(huì)啟動(dòng)調(diào)查程序，由感控科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、感染性疾病科等部門組成調(diào)查組；調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、病例回顧、標(biāo)本檢測（如病原體培養(yǎng)、基因分型）等方法，明確感染源、傳播途徑與易感人群。4.2.3事件處理調(diào)查組提出處理方案（如隔離患者、消毒環(huán)境、調(diào)整治療方案、暫停相關(guān)操作），報(bào)委員會(huì)審議；委員會(huì)審議通過后，由責(zé)任部門落實(shí)處理措施；感控科跟蹤處理效果，及時(shí)調(diào)整措施。4.2.4事件反饋事件處理結(jié)束后，調(diào)查組形成《重大院感事件調(diào)查報(bào)告》，報(bào)委員會(huì)審議；委員會(huì)將調(diào)查報(bào)告通報(bào)相關(guān)部門與科室，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修訂完善制度（如優(yōu)化消毒流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）；按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告事件處理情況。4.3制度修訂流程提出修訂需求：由感控科或相關(guān)部門根據(jù)國家法規(guī)變化、工作中發(fā)現(xiàn)的問題或外部評審要求，提出制度修訂申請；草案編制：感控科組織相關(guān)部門編制制度草案（包括修訂背景、內(nèi)容變化、依據(jù)等）；征求意見：將草案發(fā)送至委員會(huì)成員及相關(guān)科室，征求意見（時(shí)間不少于5個(gè)工作日）；審議通過：委員會(huì)召開會(huì)議審議草案，修改完善后形成最終版本；發(fā)布實(shí)施：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)文發(fā)布，感控科負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)與解讀；跟蹤評估：感控科定期評估制度執(zhí)行情況，必要時(shí)再次修訂。第五章考核與持續(xù)改進(jìn)5.1考核機(jī)制5.1.1考核對象各臨床科室、職能部門（如護(hù)理部、檢驗(yàn)科、后勤管理科等）。5.1.2考核指標(biāo)制度執(zhí)行情況（如消毒隔離制度落實(shí)率、手衛(wèi)生依從率）；質(zhì)量指標(biāo)（如院感發(fā)生率、消毒滅菌合格率、抗菌藥物使用率）；培訓(xùn)參與情況（如培訓(xùn)出勤率、考核通過率）；整改落實(shí)情況（如針對檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改率、完成時(shí)限達(dá)標(biāo)率）。5.1.3考核方式日常檢查：感控科每月對各科室進(jìn)行常規(guī)檢查（如現(xiàn)場查看消毒操作、查閱病歷、詢問醫(yī)務(wù)人員）；季度考核：委員會(huì)每季度組織聯(lián)合檢查（由感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等組成檢查組），結(jié)合日常檢查結(jié)果進(jìn)行評分；年度評優(yōu)：根據(jù)季度考核結(jié)果，評選“院感防控先進(jìn)科室”“院感防控先進(jìn)個(gè)人”。5.1.4結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果與科室績效掛鉤（如先進(jìn)科室給予績效獎(jiǎng)勵(lì)，不合格科室扣減績效）；考核結(jié)果與個(gè)人晉升、評優(yōu)評先掛鉤（如先進(jìn)個(gè)人優(yōu)先考慮晉升、評優(yōu)）；對考核不合格的科室，委員會(huì)要求其制定整改計(jì)劃，限期整改，整改未達(dá)標(biāo)的進(jìn)行通報(bào)批評。5.2持續(xù)改進(jìn)措施PDCA循環(huán)：針對院感防控中的突出問題（如手衛(wèi)生依從率低），采用PDCA循環(huán)方法（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）進(jìn)行改進(jìn)；根因分析：對重大院感事件或反復(fù)出現(xiàn)的問題（如多次發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染），采用根因分析（RCA）方法，找出根本原因，制定針對性改進(jìn)措施；質(zhì)量會(huì)議：委員會(huì)每季度召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，審議院感防控質(zhì)量報(bào)告，分析存在的問題，提出改進(jìn)計(jì)劃；外部評審：積極參與衛(wèi)生健康行政部門或第三方機(jī)構(gòu)組織的院感防控評審（如醫(yī)院等級評審、感控專項(xiàng)檢查），借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)