一、概述腦血管疾病（CerebrovascularDisease,CVD）是一組以腦部血液循環(huán)障礙為核心的疾病，包括缺血性卒中（腦梗死）、出血性卒中（腦出血）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）及腦血管畸形等。2019年，中國(guó)腦血管病防治指南（以下簡(jiǎn)稱“2019版規(guī)范”）基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)修訂，強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別、快速干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作、全程管理”的診療理念，旨在降低CVD的致殘率、死亡率，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。二、缺血性卒中（腦梗死）：急性期與二級(jí)預(yù)防缺血性卒中占CVD的70%~80%，核心病理是腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦組織缺血壞死。2019版規(guī)范重點(diǎn)強(qiáng)化“時(shí)間窗內(nèi)的再灌注治療”（溶栓+取栓），并優(yōu)化二級(jí)預(yù)防策略。（一）診斷流程：快速定位與病因分型1.癥狀識(shí)別：突發(fā)偏癱、失語(yǔ)、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等神經(jīng)功能缺損（參考“FAST”原則：面歪、臂垂、說(shuō)話不清、時(shí)間緊迫）。2.影像學(xué)檢查：首選頭顱CT平掃：排除腦出血（金標(biāo)準(zhǔn)），識(shí)別早期梗死征象（如大腦中動(dòng)脈高密度征、腦溝消失）。必要時(shí)頭顱MRI-DWI：超早期（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）顯示梗死灶，明確病灶范圍。3.病因分型：采用TOAST標(biāo)準(zhǔn)，分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型、不明原因型。（二）急性期治療：再灌注為核心1.靜脈溶栓：指征：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（rt-PA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）；NIHSS評(píng)分4~24分；無(wú)溶栓禁忌證（如近期出血史、嚴(yán)重高血壓、凝血障礙）。藥物與劑量：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%靜推，剩余90%60分鐘內(nèi)滴注；尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)滴注。注意事項(xiàng)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板/抗凝治療；密切監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)<180/105mmHg）。2.機(jī)械取栓：指征：大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈）；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（前循環(huán)）或24小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)）；NIHSS評(píng)分≥6分；影像學(xué)提示缺血半暗帶存在（梗死核心<70ml，缺血半暗帶>15ml）。技術(shù)：首選支架取栓（如Solitaire、Trevo支架），聯(lián)合抽吸取栓可提高效率。目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)血管再通（TICI2b/3級(jí)），降低致殘率。3.抗栓治療：溶栓后24小時(shí)：若復(fù)查CT無(wú)出血，啟動(dòng)阿司匹林100~300mg/d（或氯吡格雷75mg/d），長(zhǎng)期維持（阿司匹林75~100mg/d）。未溶栓患者：發(fā)病后盡早使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板3周，隨后單藥維持）。4.調(diào)脂治療：所有缺血性卒中患者（無(wú)論基線血脂水平），均應(yīng)使用他汀類藥物（如阿托伐他汀20~40mg/d），目標(biāo)LDL-C較基線下降≥50%或<1.8mmol/L。5.神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉（30mg，每日2次，靜滴）：清除自由基，適用于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的中重度梗死患者。（三）并發(fā)癥處理腦水腫/顱內(nèi)壓增高：甘露醇125~250ml靜滴（每6~8小時(shí)1次），聯(lián)合呋塞米20~40mg靜推；嚴(yán)重者考慮去骨瓣減壓術(shù)。肺炎：早期翻身拍背、霧化吸入；合并感染時(shí)選用敏感抗生素（如頭孢曲松）。深靜脈血栓（DVT）：預(yù)防為主（氣壓治療、早期活動(dòng)）；高風(fēng)險(xiǎn)患者予低分子肝素。（四）二級(jí)預(yù)防血壓管理：目標(biāo)<140/90mmHg（合并糖尿病/腎病者<130/80mmHg）；首選ACEI/ARB類藥物。血糖控制：HbA1c<7%（老年患者可放寬至<8%）?？顾ú呗裕盒脑葱运ㄈㄈ绶款潱┗颊?，發(fā)病后4~14天啟動(dòng)口服抗凝藥（華法林或新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群）；非心源性栓塞患者，長(zhǎng)期單藥抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）。三、出血性卒中（腦出血）：控制顱內(nèi)壓與個(gè)體化手術(shù)出血性卒中占CVD的20%~30%，主要病因是高血壓性動(dòng)脈硬化，核心病理是血腫壓迫導(dǎo)致腦組織損傷。2019版規(guī)范強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”，平衡手術(shù)與保守的風(fēng)險(xiǎn)。（一）診斷流程1.癥狀：突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、意識(shí)障礙（與出血量、部位相關(guān)）。2.影像學(xué)：頭顱CT平掃顯示高密度血腫（金標(biāo)準(zhǔn)），可評(píng)估血腫量（多田公式：體積=長(zhǎng)×寬×高/2）。（二）急性期治療1.一般處理：臥床休息2~4周；保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管）；監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、血氧、顱內(nèi)壓）。2.血壓控制：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，收縮壓目標(biāo)140~160mmHg（避免過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足）；24小時(shí)后，逐步降至130~140mmHg（合并高血壓病史者）。3.降低顱內(nèi)壓：首選甘露醇（125~250ml靜滴，每6~8小時(shí)1次）；聯(lián)合呋塞米（20~40mg靜推，每日2~3次）或白蛋白（10~20g靜滴，每日1~2次）。4.止血治療：僅用于凝血功能異?；蚴中g(shù)前（如氨甲環(huán)酸1g靜滴，每日1~2次，療程≤3天）。（三）手術(shù)指征基底節(jié)區(qū)出血：出血量>30ml，或有腦疝跡象；小腦出血：出血量>10ml，或直徑>3cm，或合并腦積水；腦葉出血：出血量>50ml，或累及功能區(qū)；腦室出血：合并腦積水，需行腦室外引流。（四）康復(fù)與隨訪早期康復(fù)：病情穩(wěn)定后（發(fā)病24~48小時(shí)）開(kāi)始，包括肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)治療、吞咽訓(xùn)練（洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估）。隨訪：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱CT/MRI，評(píng)估血腫吸收情況；長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：病因診斷與預(yù)防再出血SAH主要由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起（占70%~80%），典型表現(xiàn)為“霹靂樣頭痛”，致殘率高。2019版規(guī)范強(qiáng)調(diào)“盡早病因診斷+去除病因”。（一）診斷流程1.癥狀：突發(fā)劇烈頭痛（“一生中最嚴(yán)重的頭痛”）、惡心嘔吐、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征陽(yáng)性）；重者意識(shí)障礙。2.影像學(xué)：首選頭顱CT平掃：顯示腦溝、腦池高密度影（敏感性90%~95%，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）；CT陰性者，行腰椎穿刺：腦脊液呈血性（離心后上清液黃變）。3.病因檢查：CTA：初步篩查動(dòng)脈瘤（敏感性85%~95%）；DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，明確動(dòng)脈瘤位置、大小（發(fā)病3天內(nèi)或2周后進(jìn)行，避免血管痙攣期）。（二）急性期治療1.預(yù)防再出血：絕對(duì)臥床休息4~6周；止血藥物：氨甲環(huán)酸1g靜滴，每日2次，療程2~3周（降低再出血風(fēng)險(xiǎn)）；控制血壓：收縮壓目標(biāo)120~140mmHg（避免過(guò)高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足）。2.預(yù)防血管痙攣：尼莫地平：30mg口服，每6小時(shí)1次（或鼻飼），療程21天（降低遲發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)）；擴(kuò)容治療：生理鹽水或膠體液，維持中心靜脈壓8~12cmH?O（改善腦灌注）。（三）病因治療動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：開(kāi)顱手術(shù)，適用于位置表淺、形態(tài)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：介入治療（彈簧圈栓塞），適用于位置深、高齡患者（創(chuàng)傷小，恢復(fù)快）。（四）隨訪術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查DSA，評(píng)估動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況；未手術(shù)患者，定期監(jiān)測(cè)血壓、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)）。五、腦血管病的預(yù)防：一級(jí)與二級(jí)預(yù)防結(jié)合（一）一級(jí)預(yù)防（未發(fā)病者）危險(xiǎn)因素控制：高血壓：規(guī)律服藥（ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑），目標(biāo)<140/90mmHg；糖尿?。嚎刂蒲牵℉bA1c<7%）；血脂異常：他汀類藥物（LDL-C<3.4mmol/L，高危人群<2.6mmol/L）；戒煙限酒：完全戒煙（包括二手煙）；飲酒者男性每日酒精量<25g，女性<15g；運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑）；控制體重：BMI目標(biāo)18.5~23.9kg/m2。（二）二級(jí)預(yù)防（已發(fā)病者）缺血性卒中：參考本章第二節(jié)“二級(jí)預(yù)防”；出血性卒中：重點(diǎn)控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），避免使用抗栓藥物（除非有明確缺血性疾病指征）；SAH：動(dòng)脈瘤術(shù)后患者，定期復(fù)查DSA（預(yù)防復(fù)發(fā)）。六、特殊人群處理（一）老年患者（≥75歲）溶栓/取栓：權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益（如NIHSS評(píng)分高、預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者，可考慮溶栓）；抗栓治療：避免雙聯(lián)抗血小板（增加出血風(fēng)險(xiǎn)），首選單藥（阿司匹林或氯吡格雷）；血壓控制：目標(biāo)<150/90mmHg（避免過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足）。（二）合并房顫的缺血性卒中患者抗凝時(shí)機(jī)：發(fā)病后4~14天（根據(jù)梗死面積調(diào)整：小梗死<14天，大梗死>14天）；藥物選擇：新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群、利伐沙班）優(yōu)于華法林（出血風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需監(jiān)測(cè)INR）。（三）妊娠婦女溶栓治療：rt-PA在妊娠后期（孕28周后）相對(duì)安全（權(quán)衡母親與胎兒風(fēng)險(xiǎn)）；出血性卒中：首選保守治療（如控制血壓、降低顱內(nèi)壓），必要時(shí)手術(shù)（盡量避免孕早期）。七、診療質(zhì)量控制：流程優(yōu)化與多學(xué)科協(xié)作（一）卒中綠色通道目標(biāo)：DNT（到院至溶栓時(shí)間）<60分鐘；DPT（到院至取栓時(shí)間）<90分鐘。措施：建立卒中急救團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)內(nèi)、外科、影像、急診）；簡(jiǎn)化檢查流程（如先溶栓后完善檢查）。（二）指標(biāo)監(jiān)測(cè)溶栓率：目標(biāo)>15%（缺血性卒中患者）；取栓率：目標(biāo)>5%（大血管閉塞患者）；死亡率：目標(biāo)<10%（住院期間）；致殘率：目標(biāo)<30%（發(fā)病3個(gè)月后）。（三）多學(xué)科協(xié)作卒中中心：設(shè)立高級(jí)卒中中心（具備溶栓、取栓、手術(shù)能力）；康復(fù)團(tuán)隊(duì)：早期介入（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)），包括康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、言語(yǔ)治療師；隨訪團(tuán)隊(duì)：定期評(píng)估患者神經(jīng)功能、危險(xiǎn)因素控制情況（如社區(qū)醫(yī)生參與）。結(jié)語(yǔ)2019版腦血管疾病診療規(guī)范的核心是“早期干預(yù)、精準(zhǔn)治療、全