人身?yè)p害補(bǔ)償合同協(xié)議書(shū)甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：________________________身份證號(hào)碼：____________________住址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人（如適用）：________________單位名稱(chēng)（如適用）：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（如適用）：__________________地址（如適用）：________________________________乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：________________________身份證號(hào)碼：____________________住址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________委托代理人（如適用）：____________________身份證號(hào)碼（如適用）：____________________住址（如適用）：________________________________一、事故概況1.1事故發(fā)生時(shí)間：年____月____日____時(shí)____分1.2事故發(fā)生地點(diǎn)：__________________________1.3事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：年____月____日____時(shí)____分，在上述地點(diǎn)，因甲方__________（簡(jiǎn)述過(guò)錯(cuò)行為或原因），導(dǎo)致乙方遭受人身?yè)p害。具體情形為：（詳細(xì)描述事故發(fā)生過(guò)程，包括但不限于碰撞、墜落、碾壓等具體行為及環(huán)境因素）。1.4損害后果：乙方因此次事故受傷，經(jīng)________________醫(yī)院診斷為：（1）（主要傷情1）（2）（主要傷情2）（3）（其他關(guān)聯(lián)傷情）上述傷情已造成乙方________________（功能障礙、誤工、護(hù)理等具體影響）。二、補(bǔ)償依據(jù)2.1雙方確認(rèn)，此次事故造成乙方人身?yè)p害事實(shí)清楚，甲方對(duì)事故發(fā)生存在________________（全部/主要/次要）責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。2.2本協(xié)議補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國(guó)民法典》《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。三、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額3.1雙方經(jīng)協(xié)商一致，確認(rèn)甲方應(yīng)向乙方支付的補(bǔ)償款包括以下項(xiàng)目：（1）醫(yī)療費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。此費(fèi)用涵蓋乙方因傷在________________醫(yī)院治療期間產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等實(shí)際支出，憑醫(yī)療票據(jù)核算。（2）誤工費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：乙方月平均收入為_(kāi)_______元，誤工期限為_(kāi)_______天（參照醫(yī)囑或鑒定意見(jiàn)），計(jì)算公式：月平均收入÷30×誤工天數(shù)。（3）護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。護(hù)理期限為_(kāi)_______天，其中住院期間________天由護(hù)工護(hù)理，每日費(fèi)用________元；出院后________天由家屬護(hù)理，家屬日收入________元。（4）交通費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。涵蓋乙方就醫(yī)、復(fù)查、處理事故等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑票據(jù)核算。（5）住宿費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。因異地就醫(yī)產(chǎn)生，住宿期限________天，每日標(biāo)準(zhǔn)________元，憑住宿票據(jù)核算。（6）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。住院天數(shù)________天，每日標(biāo)準(zhǔn)________元（參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）。（7）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。營(yíng)養(yǎng)期限________天，每日標(biāo)準(zhǔn)________元（參照醫(yī)囑或鑒定意見(jiàn)）。（8）殘疾賠償金（如構(gòu)成傷殘）：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________整）。經(jīng)________________鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，乙方構(gòu)成________級(jí)傷殘，按照（上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入/農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算________年（根據(jù)傷殘等級(jí)及年齡確定）。（9）殘疾輔助器具費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。包括輪椅、拐杖、假肢等器具費(fèi)用，憑購(gòu)置票據(jù)及鑒定意見(jiàn)確定。（10）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（如適用）：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：整）。被扶養(yǎng)人包括：（姓名、關(guān)系、出生日期），按照當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均消費(fèi)性支出/農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，撫養(yǎng)年限________年。（11）康復(fù)費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。用于后續(xù)康復(fù)治療，參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)方案及費(fèi)用預(yù)估。（12）后續(xù)治療費(fèi)：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。包括二次手術(shù)費(fèi)、復(fù)查費(fèi)等，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明確定。（13）精神損害撫慰金：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。鑒于事故對(duì)乙方造成的精神痛苦及心理影響，雙方協(xié)商確定此金額。（14）其他費(fèi)用：人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）（如鑒定費(fèi)、復(fù)印費(fèi)等，需注明具體項(xiàng)目）。3.2補(bǔ)償總額：上述各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。此金額為甲方就此次事故對(duì)乙方承擔(dān)的全部補(bǔ)償責(zé)任，雙方無(wú)其他未列明的補(bǔ)償項(xiàng)目或金額爭(zhēng)議。四、支付方式及期限4.1支付方式：甲方以________________（銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金/支票）方式支付補(bǔ)償款。4.2銀行轉(zhuǎn)賬信息（如適用）：戶(hù)名：______________（乙方本人或其授權(quán)收款人）開(kāi)戶(hù)行：______________________賬號(hào)：____________________________4.3支付期限：（1）首期款：本協(xié)議生效后____日內(nèi)，甲方向乙方支付補(bǔ)償總額的____%，即人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。（2）尾款：__年____月____日前，甲方向乙方支付剩余%補(bǔ)償款，即人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。（3）如選擇一次性支付：本協(xié)議生效后____日內(nèi)，甲方向乙方一次性支付全部補(bǔ)償款人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)：________________整）。4.4乙方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證（收據(jù)或收條），注明款項(xiàng)性質(zhì)及金額。五、雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）按照本協(xié)議約定的期限和金額向乙方支付補(bǔ)償款。（2）有權(quán)要求乙方提供與事故相關(guān)的醫(yī)療票據(jù)、鑒定意見(jiàn)、收入證明等材料用于備案（乙方應(yīng)予以配合，提供復(fù)印件并注明“與原件一致”）。（3）在乙方履行本協(xié)議約定義務(wù)后，有權(quán)獲得乙方出具的權(quán)利放棄聲明。（4）不得泄露乙方因事故產(chǎn)生的個(gè)人隱私信息（如病歷、傷情等）。5.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定收取補(bǔ)償款。（2）應(yīng)向甲方提供真實(shí)、完整的身份信息、銀行賬戶(hù)信息及與事故相關(guān)的證明材料。（3）在收到全部補(bǔ)償款后____日內(nèi)，向甲方出具《權(quán)利放棄聲明書(shū)》，明確表示就此次事故不再向甲方主張任何民事權(quán)利（包括但不限于再行索賠、訴訟、仲裁等）。（4）配合甲方辦理與事故處理相關(guān)的必要手續(xù)（如需）。（5）不得就此次事故以任何形式（包括但不限于信訪、舉報(bào)、媒體曝光等）向甲方提出額外要求或擴(kuò)大影響，除非甲方未按協(xié)議履行支付義務(wù)。六、特別約定6.1乙方承諾其為此次事故唯一的賠償權(quán)利人，如存在其他共同權(quán)利人（如配偶、子女、父母等），乙方已獲得其全部授權(quán)，有權(quán)代表全體權(quán)利人簽署本協(xié)議并領(lǐng)取補(bǔ)償款，由此產(chǎn)生的內(nèi)部糾紛與甲方無(wú)關(guān)。6.2如乙方傷情后續(xù)發(fā)生變化（如傷殘等級(jí)提高、出現(xiàn)新的并發(fā)癥等），除非能證明系甲方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致，否則乙方不得以此為由要求甲方增加補(bǔ)償款。6.3甲方支付的補(bǔ)償款已包含乙方就此次事故可能產(chǎn)生的全部損失，無(wú)論后續(xù)是否出現(xiàn)新的損失項(xiàng)目或費(fèi)用，乙方均不得再向甲方主張權(quán)利。6.4如涉及保險(xiǎn)理賠（如甲方投保的交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)等），乙方應(yīng)配合甲方提供理賠所需的材料（如醫(yī)療票據(jù)、身份證明、授權(quán)委托書(shū)等），保險(xiǎn)理賠款歸甲方所有，與乙方無(wú)關(guān)。七、違約責(zé)任7.1若甲方未按本協(xié)議約定的期限支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期金額____‰的違約金（違約金總額不超過(guò)未支付金額的____%）。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付剩余全部款項(xiàng)，并可就逾期損失另行主張賠償。7.2若乙方提供虛假信息（如偽造醫(yī)療票據(jù)、夸大傷情等）騙取補(bǔ)償款，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的款項(xiàng)，并要求乙方支付補(bǔ)償總額____%的違約金；造成甲方其他損失的，乙方應(yīng)予以賠償。7.3乙方違反本協(xié)議5.2條第（5）款約定，就此次事故向甲方提出額外要求或擴(kuò)大影響的，應(yīng)向甲方支付補(bǔ)償總額____%的違約金；給甲方造成名譽(yù)或經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。7.4任何一方違反本協(xié)議其他約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)賠償對(duì)方的直接經(jīng)濟(jì)損失。八、爭(zhēng)議解決8.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。8.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.3協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向________________（甲方所在地/乙方所在地/事故發(fā)生地）人民法院提起訴訟。九、其他9.1本協(xié)議自雙方簽字（并按手?。┲掌鹕Вㄈ缂追綖閱挝?，需加蓋公章并由法定代表人或授權(quán)代表簽字）。9.2本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，____（如公證處、調(diào)解機(jī)構(gòu)等）執(zhí)____份，具有同等法律效力。9.3本協(xié)議附件（如醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件、鑒定