2025年不完全流產(chǎn)病歷書(shū)寫(xiě)范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴停經(jīng)[X]天，陰道流血伴腹痛[X]天，加重[X]小時(shí)?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)日期為[具體日期]，停經(jīng)后約[X]周出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，程度較輕，未行特殊處理。[X]天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，伴下腹部隱痛，呈陣發(fā)性，無(wú)腰酸及肛門(mén)墜脹感，未予重視。[X]小時(shí)前陰道流血量突然增多，較平時(shí)月經(jīng)量多，伴有大血塊，下腹部疼痛加劇，呈持續(xù)性絞痛，難以忍受，遂急診來(lái)我院就診。自起病以來(lái)，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)[具體日期]，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，白帶量正常，無(wú)異味。婚育史[已婚/未婚]，[結(jié)婚年齡]結(jié)婚，配偶體健。[孕X產(chǎn)X]，足月順產(chǎn)[X]次，人工流產(chǎn)[X]次，末次人工流產(chǎn)時(shí)間為[具體日期]，現(xiàn)有[X]子/女，均體健。家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查-生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。-一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：皮膚黏膜蒼白，彈性尚可，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇蒼白，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部稍膨隆，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查-外陰：已婚未產(chǎn)型，外陰有血跡。-陰道：通暢，內(nèi)有大量暗紅色血液及血塊，后穹窿飽滿。-宮頸：光滑，宮頸口擴(kuò)張，可見(jiàn)組織物堵塞，有活動(dòng)性出血。-子宮：子宮增大如[X]周妊娠大小，質(zhì)軟，壓痛明顯。-附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，壓痛不明顯。輔助檢查-血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比22%，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-血β-hCG：15000U/L。-超聲檢查：子宮增大，宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲團(tuán)，大小約[X]cm×[X]cm，邊界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。初步診斷1.不完全流產(chǎn)2.失血性貧血（中度）診斷依據(jù)1.患者有停經(jīng)史，停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血及腹痛癥狀，且陰道流血量增多、腹痛加劇。2.婦科檢查見(jiàn)宮頸口擴(kuò)張，有組織物堵塞，有活動(dòng)性出血，子宮增大如[X]周妊娠大小，質(zhì)軟，壓痛明顯。3.超聲檢查提示宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲團(tuán)。4.血常規(guī)示血紅蛋白降低，提示失血性貧血。鑒別診斷1.難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)一般陰道流血量較多，陣發(fā)性下腹部疼痛加劇，宮頸口已擴(kuò)張，但組織物尚未排出。不完全流產(chǎn)則是部分妊娠物已排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)。該患者婦科檢查見(jiàn)宮頸口有組織物堵塞，結(jié)合超聲檢查提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)，考慮不完全流產(chǎn)可能性大，可與難免流產(chǎn)相鑒別。2.稽留流產(chǎn)：稽留流產(chǎn)指胚胎死亡未及時(shí)排出，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，多數(shù)患者曾有先兆流產(chǎn)癥狀，此后子宮不再增大反而縮小。該患者子宮增大如[X]周妊娠大小，與停經(jīng)周數(shù)相符，且有陰道流血及腹痛癥狀，故可排除稽留流產(chǎn)。3.異位妊娠：異位妊娠多有停經(jīng)、腹痛、陰道流血等癥狀，但腹痛多為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，可出現(xiàn)突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。婦科檢查宮頸舉痛或搖擺痛明顯，子宮大小正常或稍大，一側(cè)附件區(qū)可觸及包塊。該患者超聲檢查雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，子宮增大如妊娠周數(shù)，故可排除異位妊娠。診療計(jì)劃1.一般治療：患者絕對(duì)臥床休息，給予吸氧、保暖，密切觀察生命體征、陰道流血及腹痛情況。2.糾正貧血：根據(jù)患者貧血情況，給予輸血、補(bǔ)液等支持治療，改善患者貧血狀態(tài)，維持水電解質(zhì)平衡。3.清宮術(shù)：在積極糾正貧血、抗休克的同時(shí)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，如凝血功能、肝腎功能等，待患者生命體征平穩(wěn)后，盡快行清宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織，減少出血。4.預(yù)防感染：術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，可選用頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑，具體用藥劑量及療程根據(jù)患者情況而定。5.促進(jìn)子宮收縮：術(shù)后給予縮宮素等藥物促進(jìn)子宮收縮，減少出血，促進(jìn)子宮恢復(fù)。6.健康教育：向患者及家屬講解不完全流產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰清潔，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，定期復(fù)查血β-hCG及超聲，了解子宮恢復(fù)情況。病程記錄[入院當(dāng)天]患者因停經(jīng)[X]天，陰道流血伴腹痛[X]天，加重[X]小時(shí)入院。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，痛苦面容。婦科檢查見(jiàn)宮頸口擴(kuò)張，有組織物堵塞，有活動(dòng)性出血，子宮增大如[X]周妊娠大小，質(zhì)軟，壓痛明顯。輔助檢查血常規(guī)示血紅蛋白70g/L，血β-hCG15000U/L，超聲檢查提示宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲團(tuán)。初步診斷為不完全流產(chǎn)、失血性貧血（中度）。立即給予吸氧、保暖，建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，輸血糾正貧血，完善相關(guān)術(shù)前檢查，待生命體征平穩(wěn)后行清宮術(shù)。[入院后第1天]患者經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血等治療后，生命體征較前平穩(wěn)，血壓100/65mmHg，脈搏88次/分。仍有陰道少量流血，色暗紅，下腹部隱痛較前減輕。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白80g/L。凝血功能、肝腎功能等檢查結(jié)果回報(bào)無(wú)明顯異常。向患者及家屬交代病情，告知清宮術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽字同意手術(shù)。擬于今日下午在靜脈麻醉下行清宮術(shù)。[入院后第2天]患者于昨日下午在靜脈麻醉下行清宮術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中清出宮腔內(nèi)殘留組織約[X]g，術(shù)后陰道流血明顯減少。術(shù)后給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮，頭孢呋辛鈉聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染等治療。今日患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.0℃，無(wú)明顯腹痛，陰道少量血性分泌物。查體：子宮收縮好，無(wú)壓痛。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察患者病情變化。[入院后第3天]患者一般情況良好，精神狀態(tài)明顯改善，飲食、睡眠可。陰道流血基本停止，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L。查體：子宮大小基本恢復(fù)正常，無(wú)壓痛?？紤]患者病情穩(wěn)定，可停用抗生素，繼續(xù)給予縮宮素促進(jìn)子宮恢復(fù)。向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，囑其注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰清潔，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，1周后復(fù)查血β-hCG，1個(gè)月后復(fù)查超聲。患者及家屬表示理解并要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，辦理出院手續(xù)。出院小結(jié)患者因停經(jīng)[X]天，陰道流血伴腹痛[X]天，加重[X]小時(shí)入院。入院診斷為不完全流產(chǎn)、失血性貧血（中度）。入院后積極糾正貧血，完善相關(guān)