2025年老年健康管理師模擬試題及答案(慢性病健康監(jiān)測與管理)——案例分析及解一、案例描述患者張某，男，72歲，退休教師，身高170cm，體重78kg（BMI27.0kg/m2），腰圍95cm。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/105mmHg，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，近3個月因自覺“血壓穩(wěn)定”自行減量至2.5mgqd；2型糖尿病病史8年，目前口服鹽酸二甲雙胍片0.5gtid，近2周因“胃部不適”未規(guī)律服藥。吸煙史30年，已戒煙5年；偶飲白酒（每周1-2次，每次約50ml）；日?；顒右陨⒉綖橹鳎咳占s30分鐘，近1個月因天氣寒冷減少至每周2-3次。主訴：近1周反復(fù)頭暈、乏力，偶伴心悸，無胸痛、黑矇；夜間睡眠差（入睡困難，夜間醒2-3次），食欲尚可，每日主食約4兩（生重），喜食咸鮮口味（每餐佐餐醬菜）。近期檢查：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2024年12月20日測量血壓168/96mmHg（非同日3次測量均值），空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L；2024年12月25日實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，血肌酐89μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（參考值<30mg/g）；心電圖提示竇性心律，左心室高電壓；頸動脈超聲顯示雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚（IMT1.1mm），未見明顯斑塊。二、案例分析問題（一）請結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，分析其慢性病健康風(fēng)險(xiǎn)因素，并判斷當(dāng)前高血壓及糖尿病的控制狀態(tài)。（二）針對該患者的頭暈、乏力癥狀，需重點(diǎn)排除哪些可能的并發(fā)癥或合并癥？請說明依據(jù)。（三）若作為責(zé)任健康管理師，需為該患者制定3個月的慢性病健康管理計(jì)劃。請從監(jiān)測指標(biāo)、干預(yù)措施（含生活方式與藥物調(diào)整）、隨訪方案三方面詳細(xì)闡述。（四）患者存在“自行減藥”“未規(guī)律服藥”的行為，反映其健康素養(yǎng)及用藥依從性問題。請?jiān)O(shè)計(jì)針對性的健康教育內(nèi)容，需包含具體溝通技巧與教育方式。三、詳細(xì)解答（一）慢性病健康風(fēng)險(xiǎn)因素分析及控制狀態(tài)判斷1.健康風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）不可變因素：年齡（72歲）、男性（老年男性慢性病高發(fā)）。（2）可變因素：①血壓管理：自行減量降壓藥（氨氯地平從5mg減至2.5mg），當(dāng)前血壓168/96mmHg（≥140/90mmHg），未達(dá)標(biāo)；②血糖管理：未規(guī)律服用二甲雙胍，空腹血糖8.7mmol/L（目標(biāo)<7.0mmol/L）、餐后2小時12.3mmol/L（目標(biāo)<10.0mmol/L）、HbA1c7.8%（目標(biāo)<7.0%），均未達(dá)標(biāo)；③生活方式：BMI27.0（超重，目標(biāo)<24）、腰圍95cm（男性≥90cm屬中心性肥胖）；高鹽飲食（喜食醬菜）；體力活動不足（每日散步<30分鐘且頻率下降）；睡眠質(zhì)量差（影響血壓、血糖調(diào)節(jié)）；偶飲酒（酒精可干擾糖代謝）。④靶器官損害：頸動脈IMT增厚（1.1mm，提示動脈粥樣硬化早期）、UACR35mg/g（微量白蛋白尿，提示早期糖尿病腎病）。2.控制狀態(tài)判斷：①高血壓：根據(jù)《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》，老年患者（≥65歲）血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg（合并糖尿病或腎病時可放寬至<150/90mmHg，但需個體化）。該患者當(dāng)前血壓168/96mmHg，屬未控制（3級高血壓，極高危）。②糖尿病：依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2023年）》，老年患者（≥65歲，無嚴(yán)重并發(fā)癥）HbA1c目標(biāo)為<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L。該患者HbA1c7.8%、空腹及餐后血糖均超標(biāo)，屬未控制。（二）頭暈、乏力癥狀需重點(diǎn)排除的并發(fā)癥/合并癥及依據(jù)1.高血壓相關(guān)并發(fā)癥：（1）高血壓性心臟?。盒碾妶D左心室高電壓提示左心室肥厚，長期高血壓可導(dǎo)致心肌重構(gòu)，心功能不全時可出現(xiàn)乏力、頭暈（心輸出量減少）。（2）腦動脈供血不足：頸動脈IMT增厚提示動脈粥樣硬化，可能存在腦血流灌注不足，引發(fā)頭暈；需排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），但患者無黑矇、肢體麻木等定位癥狀，可能性較低。2.糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：（1）低血糖反應(yīng)：患者近2周未規(guī)律服用二甲雙胍，但二甲雙胍單獨(dú)使用一般不引起低血糖；需追問是否有漏餐或運(yùn)動量突然增加，若存在需監(jiān)測隨機(jī)血糖。（2）糖尿病腎病早期：UACR35mg/g提示腎小管損傷，血肌酐雖正常但腎小球?yàn)V過率（eGFR）可能下降（需計(jì)算eGFR），腎功能不全可導(dǎo)致乏力、代謝廢物蓄積。3.其他合并癥：（1）睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）：患者夜間睡眠差、入睡困難，OSA可引起夜間低氧，導(dǎo)致白天頭暈、乏力；需詢問是否有打鼾、呼吸暫停史。（2）貧血：慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）可導(dǎo)致慢性病性貧血，需檢查血常規(guī)（患者未提供，需補(bǔ)充）。（三）3個月慢性病健康管理計(jì)劃1.監(jiān)測指標(biāo)：（1）基礎(chǔ)指標(biāo)：每周測量2-3次血壓（晨起空腹、服藥前、靜息5分鐘后），記錄收縮壓、舒張壓；每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（至少3天/周，其中1天測5點(diǎn)血糖：空腹+三餐后2小時+睡前）；每月測量體重、腰圍（晨起空腹、排尿后）。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：第1個月復(fù)查HbA1c（評估近3個月血糖控制）、UACR（監(jiān)測腎病進(jìn)展）；第3個月復(fù)查血肌酐、eGFR（評估腎功能）、血脂（總膽固醇、LDL-C，目標(biāo)：LDL-C<2.6mmol/L）、血常規(guī)（排除貧血）。（3）癥狀監(jiān)測：每日記錄頭暈、乏力發(fā)作頻率、持續(xù)時間及誘因（如體位變化、餐后、活動后）；每周記錄睡眠質(zhì)量（入睡時間、夜間覺醒次數(shù)、總睡眠時間）。2.干預(yù)措施：（1）生活方式干預(yù)：①飲食管理：制定個性化食譜（與患者共同制定，提高依從性）。目標(biāo)：每日鈉鹽攝入<5g（換算為醬油<10ml/d），避免醬菜、腌制品；主食定量（生重約3兩/日，粗雜糧占1/3），碳水化合物占總熱量50-60%；蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%，如魚、蛋、瘦肉）；脂肪<30%（以不飽和脂肪酸為主）。具體建議：早餐改為燕麥粥（50g燕麥）+煮雞蛋1個+涼拌黃瓜（少鹽）；午餐雜糧飯（大米+小米50g）+清蒸魚100g+清炒菠菜200g；晚餐蕎麥面75g+雞胸肉80g+素炒西蘭花200g。②運(yùn)動干預(yù)：逐步增加活動量（避免突然劇烈運(yùn)動）。第1周：每日散步20分鐘（分2次，每次10分鐘），餐后30分鐘開始；第2周：每日30分鐘（分2次），可加入5分鐘慢走+1分鐘原地踏步交替；第3周起：每日40-50分鐘，每周5天，心率控制在（220-年齡）×60%=（220-72）×60%=88.8次/分左右（以微汗、不氣促為度）。③睡眠改善：建立規(guī)律作息（22:00準(zhǔn)備入睡，6:30起床）；睡前避免飲茶、看手機(jī)；若入睡困難，可建議溫水泡腳10分鐘或聽輕音樂；若夜間覺醒頻繁，記錄覺醒時間及原因（如尿急、心悸），必要時轉(zhuǎn)診至睡眠門診。④限酒：完全戒酒（偶飲白酒可能干擾降糖藥代謝，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)），向患者解釋“少量飲酒有益”的誤區(qū)，提供替代社交方式（如茶話會、下棋）。（2）藥物調(diào)整：①降壓藥：恢復(fù)氨氯地平5mgqd（患者自行減量是血壓升高主因），若2周后血壓仍≥140/90mmHg，加用血管緊張素受體拮抗劑（如厄貝沙坦150mgqd），因患者UACR升高（ARB可減少尿蛋白）。②降糖藥：恢復(fù)二甲雙胍0.5gtid（隨餐服用，減少胃腸道反應(yīng)），若2周后空腹血糖仍>7.0mmol/L，加用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i，如達(dá)格列凈5mgqd），因其具有心腎保護(hù)作用（改善尿蛋白、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)），且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。③輔助用藥：若頭暈與頸動脈供血不足相關(guān)，可短期使用改善腦循環(huán)藥物（如尼莫地平20mgtid），需監(jiān)測血壓（避免過度降壓）。3.隨訪方案：（1）第1周：電話隨訪2次，重點(diǎn)確認(rèn)藥物恢復(fù)情況（是否按5mg氨氯地平、0.5gtid二甲雙胍服用）、飲食調(diào)整適應(yīng)度（是否仍吃醬菜）、頭暈頻率變化；指導(dǎo)家庭血壓、血糖測量方法（演示水銀柱血壓計(jì)/電子血壓計(jì)使用，糾正“測量前未靜坐”的誤區(qū)）。（2）第2周：門診隨訪1次，復(fù)查血壓（目標(biāo)<150/95mmHg）、空腹及餐后血糖（目標(biāo)空腹<8.0mmol/L，餐后<11.0mmol/L）；評估藥物不良反應(yīng)（氨氯地平可能引起踝部水腫，二甲雙胍可能引起腹脹）；調(diào)整運(yùn)動計(jì)劃（根據(jù)患者反饋增加時長）。（3）第4周：家庭隨訪1次，攜帶便攜式血糖儀、血壓計(jì)，現(xiàn)場復(fù)核患者自測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；測量體重、腰圍（目標(biāo)體重下降1-2kg，腰圍<90cm）；觀察飲食記錄（檢查是否記錄鈉鹽攝入）；若HbA1c仍>7.5%，聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整降糖方案。（4）第8周：電話隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注睡眠改善情況（夜間覺醒次數(shù)是否減少）、運(yùn)動依從性（是否每日完成30分鐘）；若患者仍有乏力，建議檢查血常規(guī)（排除貧血）、甲狀腺功能（排除甲減）。（5）第12周：全面評估（門診隨訪）：血壓<140/90mmHg、空腹血糖<7.0mmol/L、餐后<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%為達(dá)標(biāo)；復(fù)查UACR（目標(biāo)<30mg/g）、頸動脈超聲（IMT是否穩(wěn)定）；總結(jié)3個月管理效果，制定下一階段目標(biāo)（如體重下降至75kg，腰圍<90cm）。（四）用藥依從性及健康素養(yǎng)的健康教育設(shè)計(jì)1.溝通技巧：（1）共情式開場：“張老師，我知道您最近覺得胃不舒服，不想吃藥，這確實(shí)挺難受的（共情）。不過您的血壓和血糖如果控制不好，頭暈、乏力可能會更嚴(yán)重，甚至影響心臟和腎臟（強(qiáng)調(diào)危害）。我們一起想辦法，讓藥既能控制病情，又不那么傷胃，好嗎？（建立合作）”（2）簡化信息：用“三餐時吃藥”替代“tid”，用“每天早晨一片”替代“qd”；制作藥物提醒卡（標(biāo)注：氨氯地平-晨起空腹，二甲雙胍-隨餐），貼在藥盒上。（3）正面強(qiáng)化：當(dāng)患者提到“這兩天按時吃藥了”，及時肯定：“您做得特別好！堅(jiān)持下去，頭暈肯定會減輕的！”2.教育內(nèi)容：（1）疾病知識：用比喻解釋高血壓、糖尿病的危害：“血管就像水管，血壓高了水管容易破（腦出血）；血糖高了像糖水泡著血管，時間久了水管會變脆、堵塞（心梗、腎衰）。”（2）用藥指導(dǎo)：①氨氯地平：“這個藥是長效的，每天吃一次就能管24小時，漏服一次第二天補(bǔ)上就行，但不能自己減藥量，否則血壓會反彈?！雹诙纂p胍：“隨餐吃可以減少胃不舒服，如果還是胃脹，可以從小劑量開始（比如先吃0.25gtid，1周后加到0.5gtid），大部分人1-2周就能適應(yīng)?！雹蹚?qiáng)調(diào)“自行停藥/減藥”的后果：“您之前減了降壓藥，現(xiàn)在血壓又高了，頭暈就是身體在報(bào)警，及時恢復(fù)藥量能避免更嚴(yán)重的問題?！?.教育方式：（1）圖文結(jié)合：制作“每日用藥時間表”（圖片+文字），標(biāo)注服藥時間、劑量、注意事項(xiàng)；發(fā)放“高鹽食物識別圖”（醬菜、火腿、方便