中醫(yī)師治未病家庭簽約服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了中醫(yī)治未病家庭簽約服務(wù)的術(shù)語(yǔ)和定義、簽約服務(wù)對(duì)象、簽約服務(wù)原則、簽約服務(wù)目標(biāo)、中醫(yī)治未病簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)要求、簽約服務(wù)流程、主要內(nèi)容、簽約服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于中醫(yī)師進(jìn)行治未病家庭簽約。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CACM006/1-2016中醫(yī)健康管理服務(wù)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1中醫(yī)治未病家庭簽約服務(wù)familycontractservicesfortraditionalChinesemedicinetreatmentbeforeillness中醫(yī)師團(tuán)隊(duì)與居民進(jìn)行簽約，以治未病理念為核心，針對(duì)不同的服務(wù)人群，采用中醫(yī)治未病服務(wù)方法和手段進(jìn)行健康管理和服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防、保健、康復(fù)、養(yǎng)生等領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)和作用，達(dá)到預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的目的。3.2健康管理healthmanagement針對(duì)健康需求，利用健康資源對(duì)個(gè)體或群體健康及其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面管理的過(guò)程，包括健康檢測(cè)、分析評(píng)估、提供咨詢(xún)指導(dǎo)、制訂健康干預(yù)方案并付諸實(shí)施、評(píng)價(jià)管理效果等。3.3重點(diǎn)人群管理keypopulationmanagement劃定老年人、0-18歲未成年人、殘疾人、優(yōu)撫對(duì)象、低保人群為重點(diǎn)人群。3.4防治康養(yǎng)prevention,treatment,rehabilitation,andelderlycare預(yù)防，治療，康復(fù)，養(yǎng)老和健康管理。4簽約服務(wù)對(duì)象轄區(qū)常住居民。劃定老年人、兒童、殘疾人、優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象五類(lèi)人群為重點(diǎn)人群。5簽約服務(wù)原則2預(yù)防為主，防治結(jié)合；全面覆蓋，精準(zhǔn)服務(wù)。6簽約服務(wù)目標(biāo)擴(kuò)大簽約覆蓋面，常住人口簽約率達(dá)到90%以上，重點(diǎn)人群簽約達(dá)到95%以上。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的工作原則，全面普及和傳播中醫(yī)藥健康管理知識(shí)，加強(qiáng)人文關(guān)懷和生命教育，實(shí)現(xiàn)有效的健康管理，為居民提供中醫(yī)藥基本醫(yī)療、治未病、疾病康復(fù)、慢病管理等服務(wù)，提高群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的知曉率和滿意度。7基本要求7.1人員要求簽約醫(yī)生是家庭簽約服務(wù)第一責(zé)任人，由已取得中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格并注冊(cè)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或基層全科醫(yī)師擔(dān)任；參與居家養(yǎng)老服務(wù)的護(hù)工人員需取得中醫(yī)藥類(lèi)知識(shí)/技術(shù)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)吸收中藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師等加入團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)人員需具備相關(guān)資質(zhì)證書(shū)，由中醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理。7.2設(shè)備要求具備基礎(chǔ)的中西醫(yī)診療設(shè)備；具備針灸、拔罐等多項(xiàng)中醫(yī)藥技術(shù)操作場(chǎng)地及設(shè)施。7.3信息平臺(tái)要求7.3.1搭建信息平臺(tái)有搭建中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)平臺(tái)的技術(shù)基礎(chǔ)，能夠?qū)崿F(xiàn)全域居民簽約、履約服務(wù)記錄、體質(zhì)辯識(shí)、中醫(yī)治未病、智能輔助診斷、處方推薦、中藥飲片供應(yīng)中心（共享藥房）、遠(yuǎn)程會(huì)診、中醫(yī)大數(shù)據(jù)分析服務(wù)等功能。7.3.2推進(jìn)共享藥房具有推廣“共享藥房”，實(shí)施免煎配送的能力。市縣級(jí)中醫(yī)院設(shè)立智慧藥房，與鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，進(jìn)行中藥處方調(diào)劑、點(diǎn)評(píng)、中藥代煎、配送等中醫(yī)藥服務(wù)舉措，將高品質(zhì)中藥藥事服務(wù)送入基層百姓家。將傳統(tǒng)的“望、聞、問(wèn)、切”等中醫(yī)診療手段與現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)運(yùn)用深度融合，辨證施治更加科學(xué)有效，通過(guò)家庭簽約服務(wù)平臺(tái)，鄉(xiāng)、村一級(jí)醫(yī)師可在平臺(tái)錄入患者四診信息，根據(jù)平臺(tái)推薦處方進(jìn)行加減后，由縣級(jí)中醫(yī)師通過(guò)平臺(tái)審核，或通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診，由市縣級(jí)中醫(yī)師開(kāi)具處方，通過(guò)展中藥處方調(diào)劑、點(diǎn)評(píng)、中藥代煎、配送等中醫(yī)藥服務(wù)舉措，讓群眾方便看中醫(yī)、放心用中藥、暖心享服務(wù)，打通中醫(yī)藥服務(wù)“最后一公里”，將高品質(zhì)中藥藥事服務(wù)送入基層百姓家。與物流公司合作，患者看病付費(fèi)后即可離開(kāi)醫(yī)院，中藥煎煮后配送上門(mén)，讓群眾方便就醫(yī)，放心用7.4服務(wù)技術(shù)醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)能夠?yàn)榫用裉峁┲嗅t(yī)藥基本醫(yī)療、治未病、疾病康復(fù)、慢病管理、重點(diǎn)人群管理、危急重癥救治等服務(wù)。中醫(yī)藥基本醫(yī)療服務(wù)包括常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診療、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。治未病服務(wù)主要針對(duì)居民健康狀況和需求，提供健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定健康干預(yù)方案，為居民3量身打造個(gè)性化調(diào)養(yǎng)方案。疾病康復(fù)服務(wù)為居民提供疾病康復(fù)期的用藥指導(dǎo)、居家康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。慢病管理包括對(duì)各種慢病進(jìn)行治療干預(yù)、開(kāi)具健康處方、跟蹤隨訪等。重點(diǎn)人群管理包括對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行健康指導(dǎo)、疾病診療、心理咨詢(xún)等。危急重癥救治指對(duì)心梗、腦血管疾病等危急重癥第一時(shí)間提供救治和幫助。8簽約服務(wù)流程9主要9.1簽約方式主體，提供家庭簽約服務(wù)。可以通過(guò)組建簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供家庭簽約服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)吸收中藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師、護(hù)工等加入團(tuán)隊(duì)，中醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理。二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院對(duì)轄區(qū)家庭簽約中醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。以縣區(qū)為單位整體推進(jìn)，市/縣+鄉(xiāng)+村三級(jí)中醫(yī)師和基層全科醫(yī)師組建簽約團(tuán)隊(duì)，與轄區(qū)居民簽訂服務(wù)協(xié)議。9.1.1上門(mén)簽約簽約中醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)進(jìn)村入戶(hù)與居民簽約。9.1.2集中簽約通過(guò)組織健康宣教、義診等方式，集中與轄區(qū)居民簽約。9.1.3診間簽約簽約中醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)在日常醫(yī)療服務(wù)工作中與居民簽約。9.1.4平臺(tái)簽約通過(guò)萬(wàn)名中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)平臺(tái)與居民簽約。9.2簽約內(nèi)容9.2.1建立簽約機(jī)制簽約醫(yī)師與簽約居民建立“雙向溝通、即時(shí)聯(lián)系、預(yù)約診療、定期回訪、常態(tài)巡診”等簽約機(jī)制。簽約醫(yī)師可根據(jù)服務(wù)居民需求和工作實(shí)際，對(duì)服務(wù)關(guān)系穩(wěn)定的家庭簽約中醫(yī)師和居民簽訂長(zhǎng)期服務(wù)協(xié)議。9.2.2簽訂服務(wù)內(nèi)容簽約醫(yī)生為居民提供中醫(yī)藥基本醫(yī)療、治未病、疾病康復(fù)、慢病管理、重點(diǎn)人群管理、危急重癥救治等服務(wù)。9.2.3提供履約服務(wù)簽約醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)為健康人群每年至少一次、重點(diǎn)人群每月一次履約服務(wù)。9.3簽訂服務(wù)協(xié)議居民或家庭自愿選擇1名中醫(yī)師或1個(gè)團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方4的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。簽約周期原則上為1年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他中醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)簽約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近、長(zhǎng)周期簽約，以享受更便捷、穩(wěn)定、有效的健康管理服務(wù)。各地區(qū)根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人數(shù)，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域。9.4服務(wù)方式簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。9.5服務(wù)內(nèi)容9.5.1基本服務(wù)家庭簽約中醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)為居民提供中醫(yī)藥基本醫(yī)療、治未病、疾病康復(fù)、慢病管理、重點(diǎn)人群管理、危急重癥救治等服務(wù)?！嗅t(yī)藥基本醫(yī)療服務(wù)包括常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診療、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約——治未病服務(wù)主要針對(duì)居民健康狀況和需求，提供健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定健康干預(yù)方案，為居民量身打造個(gè)性化調(diào)養(yǎng)方案?！膊】祻?fù)服務(wù)為居民提供疾病康復(fù)期的用藥指導(dǎo)、居家康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)?！」芾戆▽?duì)各種慢病進(jìn)行治療干預(yù)、開(kāi)具健康處方、跟蹤隨訪等。在簽約服務(wù)時(shí)將心腦血管、糖尿病、高血壓、頸肩腰腿痛等慢病患者作為重點(diǎn)人群管理，對(duì)慢病患者進(jìn)行辨證施調(diào)、辨證施護(hù)，為其開(kāi)展個(gè)性化健康干預(yù)，開(kāi)具健康處方，通過(guò)疾病的早期防治以減輕病情的發(fā)展，降低慢性病患者發(fā)病概率，提高生活質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)慢病患者的中醫(yī)藥健康知識(shí)科普和健康生活方式、行為模式宣教，加強(qiáng)慢病患者對(duì)自我健康狀況的監(jiān)測(cè)和管理?！攸c(diǎn)人群管理包括對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行健康指導(dǎo)、疾病診療、心理咨詢(xún)等?！＜敝匕Y救治指對(duì)心梗、腦血管疾病等危急重癥第一時(shí)間提供救治和幫助。9.5.2居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年居民開(kāi)展護(hù)工居家養(yǎng)老服務(wù)，包括疾病護(hù)理、預(yù)防調(diào)護(hù)、保健功法鍛煉、中醫(yī)藥特色技術(shù)操作等。加強(qiáng)對(duì)康養(yǎng)照護(hù)從業(yè)人員（簡(jiǎn)稱(chēng)“護(hù)工”）進(jìn)行中醫(yī)藥知識(shí)技能培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。對(duì)護(hù)工進(jìn)行老年人中醫(yī)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合老年人的特點(diǎn)和護(hù)理需求，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病的護(hù)理知識(shí)、中醫(yī)藥特色護(hù)理方法、預(yù)防調(diào)護(hù)方法、生活起居注意事項(xiàng)、心理疏導(dǎo)技巧等方面的培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)必要的急救技能。對(duì)護(hù)工進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)艾灸、推拿、刮痧、拔罐等療效佳、操作簡(jiǎn)單的非侵入性中醫(yī)藥適宜技術(shù)的培訓(xùn)，以理論學(xué)習(xí)與實(shí)訓(xùn)相結(jié)合的方式，提高康養(yǎng)照護(hù)技能人才的中醫(yī)特色技術(shù)水平。9.5.3食療藥膳服務(wù)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化融合食療藥膳，結(jié)合醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)餐廳現(xiàn)狀，因地制宜，設(shè)置獨(dú)立食療藥膳窗口，公示相關(guān)功效和價(jià)格。對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，給予膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，根據(jù)患者體質(zhì)、健康狀況、所患疾病等因證、因人，開(kāi)展合理食療藥膳服務(wù)，為不同人群提供營(yíng)養(yǎng)藥膳及配餐膳食，制定相應(yīng)制度、規(guī)范，保障食品安全，確保為患者提供個(gè)性化、安全化、科學(xué)化、優(yōu)質(zhì)化的食療藥膳服務(wù)。在簽約服務(wù)中，中醫(yī)師將食療藥膳服務(wù)納入居民健康管理中，根據(jù)居民情況因人制宜，制定健康科普、食療藥膳指導(dǎo)方案，促進(jìn)居民健康生活方式、行為習(xí)慣養(yǎng)成。市、縣級(jí)中醫(yī)院要發(fā)揮帶動(dòng)作用，做好對(duì)轄區(qū)簽約中醫(yī)師食療藥膳相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)做好推廣服務(wù)工作。9.5.4基本公共衛(wèi)生服務(wù)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)相結(jié)合。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中增加中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容及經(jīng)費(fèi)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健、情志調(diào)攝、慢性病管理、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)。在原基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康檔案、健康教育、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理8個(gè)項(xiàng)目中明確中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容和占比。支持簽約服務(wù)類(lèi)別中增加中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)。力爭(zhēng)“一老一少一殘疾一優(yōu)撫一低保”等重點(diǎn)人群全覆蓋。9.5.5科普宣傳加強(qiáng)科普宣傳、健康行為模式宣教。通過(guò)簽約中醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)簽約居民的日常中醫(yī)藥文化科普宣傳，普及中醫(yī)藥防病治病常識(shí)，包括膳食調(diào)理、起居調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)生功法等；在社區(qū)、鄉(xiāng)村建設(shè)中醫(yī)藥知識(shí)角，通過(guò)科普宣傳，使群眾掌握正確的養(yǎng)生保健理念和方法，養(yǎng)成積極健康的生活方式，提升中醫(yī)藥健康素養(yǎng)和身心健康水平。10簽約服務(wù)質(zhì)量控制10.1服務(wù)管理制定績(jī)效評(píng)價(jià)方案，每年市級(jí)考核一次，縣（市、區(qū)）組織考核每年兩次（半年和年終簽約中醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核每季度組織一次。組織管理、簽約管理、履約管理、簽約效果、創(chuàng)新發(fā)展等進(jìn)行評(píng)價(jià)。10.2服務(wù)質(zhì)量提升加強(qiáng)對(duì)簽約醫(yī)師和簽約流程的管理，定期對(duì)人員進(jìn)行考核，對(duì)簽約團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約服務(wù)和業(yè)務(wù)能力等相關(guān)培訓(xùn)，提高服務(wù)管理水平和簽約業(yè)務(wù)水平。開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)遴選推廣。每年選出多項(xiàng)針對(duì)某一種疾病或證的適宜技術(shù)，分批對(duì)中醫(yī)師、西學(xué)中人員、基層全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等進(jìn)行輪訓(xùn)。10.3服務(wù)反饋10.3.1居民滿意度調(diào)查定期通過(guò)電話回訪、問(wèn)卷填寫(xiě)、上門(mén)訪談等形式，對(duì)簽約對(duì)象開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查。10.3.2投訴設(shè)置電話、郵箱、平臺(tái)等投訴途徑，暢通簽約對(duì)象的反饋渠道，及時(shí)接收問(wèn)題反饋，接受投訴及建10.4監(jiān)督與改進(jìn)對(duì)中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督形式包括定期開(kāi)展評(píng)價(jià)、滿意度調(diào)查、電話回訪、社會(huì)監(jiān)督等。建立中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果、滿意度調(diào)查、回訪意見(jiàn)反饋等制定改進(jìn)措施，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果。（規(guī)范性）南陽(yáng)市萬(wàn)名中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)分表一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)對(duì)象評(píng)價(jià)方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)記錄得分扣分原因組織管理（20）制度建設(shè)2中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)組織構(gòu)架、工作計(jì)劃及工作推進(jìn)情況1.查看是否成立中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)組織領(lǐng)導(dǎo)小組；2.查看是否制定實(shí)施方案；3.查看是否有年度工作計(jì)劃和總結(jié)；4.查看是否有研究工作的會(huì)議記錄及具體推進(jìn)措施等。以上4項(xiàng)每缺少一項(xiàng)扣0.5分?？h、鄉(xiāng)級(jí)查閱資料簽約團(tuán)隊(duì)管理2簽約團(tuán)隊(duì)組織管理及職責(zé)分工1.查看各級(jí)簽約機(jī)構(gòu)是否有明確的中醫(yī)師團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)名單，職責(zé)明確；2.各級(jí)簽約機(jī)構(gòu)是否制定中醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理制度、年度工作目標(biāo)、服務(wù)流程和操作規(guī)范等內(nèi)容。每少一項(xiàng)扣0.5分?？h、鄉(xiāng)級(jí)查閱資料9縣級(jí)中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別組織對(duì)中醫(yī)師開(kāi)展慢病管理、急危重癥救治、治未病及疾病康復(fù)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)等操作規(guī)范和技能培訓(xùn)情況，簽約中醫(yī)師所掌握服務(wù)技能情況1.查看縣級(jí)中醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）進(jìn)行中醫(yī)藥服務(wù)能力的指導(dǎo)，每年圍繞慢性病管理、急危重癥救治、治未病及疾病康復(fù)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)等培訓(xùn)不少于4次，每少一次扣1分，共4分；2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對(duì)村衛(wèi)生所進(jìn)行至少4次醫(yī)藥服務(wù)能力培訓(xùn)，每少一次扣0.5分，共2分；3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)簽約中醫(yī)師均掌握6類(lèi)10項(xiàng)以上或30種以上治療疾病的中醫(yī)藥適宜技術(shù)方法。少于30種扣1分，少于20種扣2分，少于10種不得分，共3分。縣、村級(jí)查閱資料每機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)抽查2名中醫(yī)師評(píng)價(jià)2宣傳萬(wàn)名中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)情況查看文件、資料和活動(dòng)記錄等，采用傳單、條幅、講座、電子屏、小視頻、電視、廣播等多種形式宣傳中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)，至少采用4種方法開(kāi)展宣傳活動(dòng)，每少一種扣0.5分，共2分?？h、鄉(xiāng)級(jí)查閱資料7組織管理（20）績(jī)效管理5中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)1.查看資料，是否制定本地中醫(yī)師家庭簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方案，并按照方案每年開(kāi)展兩次評(píng)價(jià)。無(wú)資料扣1分，每年兩次評(píng)價(jià)，每少開(kāi)展一次扣1分，共3分。2.組織開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作獲得績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果并及時(shí)通報(bào)、上報(bào)市中醫(yī)藥發(fā)展局，將評(píng)價(jià)結(jié)果與各類(lèi)發(fā)放資金掛鉤。未開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)和不能按時(shí)上報(bào)結(jié)果的各扣1縣級(jí)查閱資料簽約管理（12）簽約覆蓋率3常住人口覆蓋率。調(diào)查服務(wù)轄區(qū)常住人口中醫(yī)師簽約服務(wù)簽約情況。計(jì)算方法為中醫(yī)師簽約人口數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%，達(dá)到90%給滿分，每降10%扣1分，共3分扣完為止?？h級(jí)查閱資料3重點(diǎn)人群覆蓋率調(diào)查服務(wù)轄區(qū)重點(diǎn)人群中醫(yī)師簽約服務(wù)簽約情況。計(jì)算方法為中醫(yī)師簽約重點(diǎn)人群人口數(shù)/轄區(qū)重點(diǎn)人群人口數(shù)*100%，達(dá)到100%給滿分，每降10%扣1分，共3分，扣完為止?？h級(jí)查看縣區(qū)提供數(shù)據(jù)3協(xié)議真實(shí)性和完整度1.查看協(xié)議書(shū)真實(shí)性，數(shù)據(jù)是否真實(shí)可信，隨機(jī)抽取10份，發(fā)現(xiàn)3份不真實(shí)，本項(xiàng)得分為0；2.查看協(xié)議書(shū)完整性，有簽約居民和家庭中醫(yī)師簽名（代簽無(wú)效）、服務(wù)臺(tái)賬記錄完整，如發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不完整，視為該份協(xié)議不完整，隨機(jī)抽取10份，發(fā)現(xiàn)3份不完整的本項(xiàng)得0分。村級(jí)隨機(jī)抽取10份簽約檔案規(guī)范化建檔率3電子健康檔案覆蓋率查看轄區(qū)簽約居民中電子健康檔案和簽訂服務(wù)協(xié)議的居民人口數(shù)的比例，電子健康檔案覆蓋率=平臺(tái)電子健康檔案人數(shù)/簽約服務(wù)人數(shù)×100%，比例小于90%扣1分，少于80%扣2分，低于70%不得分，共3分。縣級(jí)查閱資料和查看數(shù)據(jù)平臺(tái)抽取10份簽約檔案履約管理（25基本醫(yī)療2開(kāi)展中醫(yī)藥基本醫(yī)療服務(wù)情況查看資料是否能夠?yàn)楹灱s群眾提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和電話轉(zhuǎn)診預(yù)約等基本服務(wù)，根據(jù)開(kāi)展情況酌情扣分，共2分。村級(jí)查看服務(wù)記錄及服務(wù)對(duì)象檔83開(kāi)展治未病服務(wù)情況查看資料是否對(duì)簽約群眾開(kāi)展中醫(yī)體制辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)體制辨識(shí)結(jié)果為居民制定膳食食療、起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、養(yǎng)生功法、保健技術(shù)健康飲食的干預(yù)方式。每年開(kāi)展至少兩次隨訪，每少一次扣1分，共3分。村級(jí)查看相關(guān)資料3開(kāi)展疾病康復(fù)服務(wù)情況村級(jí)查看服務(wù)記錄等相關(guān)資料3開(kāi)展慢病管理情況查看資料是否對(duì)心腦血管、糖尿病、高血壓等慢病進(jìn)行治療干預(yù)、開(kāi)具健康處方、跟蹤隨訪等服務(wù)，根據(jù)開(kāi)展情況酌情扣分，共3分。村級(jí)查看相關(guān)資料3開(kāi)展重點(diǎn)人群管理情況查看資料是否對(duì)老年人、殘疾人、兒童等重點(diǎn)人群進(jìn)行健康指導(dǎo)、疾病診療、心理健康咨詢(xún)、康復(fù)等。重點(diǎn)人群每人每年開(kāi)展至少3次隨訪，每少1次扣1分，共3分。村級(jí)查看相關(guān)資料3開(kāi)展危急重癥患者救治情況查看資料了解簽約醫(yī)師是否經(jīng)常與居民溝通，當(dāng)患者發(fā)生危急重癥時(shí)是否對(duì)心梗、腦血管疾病、骨折等危急重癥第一時(shí)間為患者提供指導(dǎo)、救治和就醫(yī)幫助，根據(jù)開(kāi)展情況酌情扣分，共3分。村級(jí)查看服務(wù)記錄等相關(guān)資料就診服務(wù)2簽約居民定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診率查看資料簽約居民是否能夠到簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)醫(yī)師診療服務(wù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診率=簽約居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次數(shù)/簽約居民就診人次數(shù)*100%。50%及以上得滿分，達(dá)不到50%的按比例得分，共2分。鄉(xiāng)級(jí)查閱資料和電子服務(wù)平臺(tái)隨機(jī)抽取10份系統(tǒng)查看住院行比對(duì)履約管理（252轉(zhuǎn)診機(jī)制建設(shè)情況1.查看是否有簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù)規(guī)范，明確轉(zhuǎn)診服務(wù)路徑，為患者提供上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù),并實(shí)行轉(zhuǎn)診率控制。有完整的轉(zhuǎn)診機(jī)制得1分，無(wú)機(jī)制不得分。2.查看簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況，簽約中醫(yī)師是否知曉轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，并執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，有轉(zhuǎn)診制度并開(kāi)展村級(jí)查閱資料和電子服務(wù)平臺(tái)隨機(jī)抽取5戶(hù)住院患者進(jìn)行核查9轉(zhuǎn)診的得1分，共1分。2簽約居民下轉(zhuǎn)回訪率簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診渠道是否通暢，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約醫(yī)生是否對(duì)向下轉(zhuǎn)診的簽約居民進(jìn)行回訪。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，回訪率≥50%，計(jì)2分?？h、鄉(xiāng)級(jí)查閱資料和電子服務(wù)平臺(tái)隨機(jī)抽取5戶(hù)住院患者進(jìn)行核查2簽約居民上轉(zhuǎn)追蹤率簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診渠道是否通暢，下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)向上級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約醫(yī)生是否對(duì)向上轉(zhuǎn)診的簽約居民進(jìn)行追蹤。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，追蹤率≥50%，計(jì)2分村級(jí)查閱資料和電子服務(wù)平臺(tái)隨機(jī)抽取5戶(hù)住院患者進(jìn)行核查簽約效果（28）健康狀況改善率5簽約居民健康評(píng)估及指導(dǎo)合格率查看資料是否每年為簽約居民開(kāi)展一次健康生活方式和健康狀況評(píng)估，并進(jìn)行健康指導(dǎo)及健康干預(yù)；是否對(duì)已確診的慢性病患者納入慢性病管理，告知或預(yù)約下次健康管理服務(wù)時(shí)間。抽取10份，查看合格率是否達(dá)到80%，80%及以上得5分，不足的按比例得分。村級(jí)隨機(jī)抽取10份已開(kāi)展年檢的簽約居民檔案，進(jìn)行回訪簽約效果（28）3簽約檔案動(dòng)態(tài)管理率查看已建檔人群健康檔案信息及檔案使用的情況。查看各類(lèi)重點(diǎn)人群健康檔案的管理、維護(hù)和更新。健康檔案動(dòng)態(tài)管理率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%。有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)或有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。健康檔案管理率≥60%給3分。少于村級(jí)隨機(jī)抽取10份家庭醫(yī)師簽約服務(wù)和查看居民電子健康檔案60%，不足的按比例得分。5簽約居民健康狀況改善率查看資料通過(guò)簽約服務(wù)后，簽約居民健康狀況改善情況，重點(diǎn)人群簽約后一年內(nèi)門(mén)診就診次數(shù)減少50%、住院次數(shù)減少50%或最近一次健康隨訪身體體質(zhì)、慢病控制情況≥50%，如抽查的高血壓病人血壓達(dá)標(biāo)率≥50%均為達(dá)標(biāo)。通過(guò)平臺(tái)查看10份門(mén)診、住院或簽約服務(wù)記錄，判斷健康改善情況，如果10人以上改善率達(dá)到50%以上得滿分，不足按比例得分?？h級(jí)每個(gè)機(jī)構(gòu)/團(tuán)隊(duì)抽取簽約居民5基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量增長(zhǎng)率查看基層門(mén)診數(shù)據(jù)，基層門(mén)急診量增長(zhǎng)率=基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度門(mén)急診人次/上年度門(mén)急診人次*100%，大于本縣區(qū)平均增長(zhǎng)率得滿分，每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分鄉(xiāng)級(jí)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)知曉率與滿意度3簽約居民知曉率調(diào)查服務(wù)轄區(qū)居民對(duì)簽約中醫(yī)師及簽約服務(wù)內(nèi)容知曉情況。每個(gè)機(jī)構(gòu)抽取簽約居民10名，電話調(diào)查或問(wèn)卷調(diào)查，若知曉率在80%及以上得滿分，不足按比例得分。縣級(jí)每個(gè)機(jī)構(gòu)/團(tuán)隊(duì)抽取簽約居民10名，電話調(diào)查或問(wèn)卷調(diào)查。4簽約居民滿意度調(diào)查服務(wù)轄區(qū)居民對(duì)簽約中醫(yī)師及簽約服務(wù)是否滿意。每個(gè)機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取簽約居民10名，電話調(diào)查或問(wèn)卷調(diào)查，若滿意率在80%及以上得滿分，不足按比例得分。村級(jí)每個(gè)機(jī)構(gòu)/團(tuán)調(diào)查或問(wèn)卷調(diào)