兒童甲氨蝶呤化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理規(guī)范本文件規(guī)定了兒童接受甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)化療后口腔黏膜炎的相關(guān)術(shù)語定義、基本要求、評估、預(yù)防及護(hù)理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB9706.1醫(yī)用電氣設(shè)備基本安全和基本性能通用要求WS/T313靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T472口腔健康調(diào)查檢查方法T/CRHA033管飼腸內(nèi)營養(yǎng)機械性并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范3術(shù)語和定義3.1甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：是一種干擾葉酸代謝的抗腫瘤藥物，在兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療中應(yīng)用廣泛。大劑量甲氨蝶呤使用后，患者血藥濃度顯著升高，可穿透血腦屏障與血睪屏障，亦能抵達(dá)血運不佳的實體腫瘤，因此在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨腫瘤等治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用。3.2化療相關(guān)性口腔黏膜炎（Chemotherapyinducedoralmucositis，CIOM）：由于化療影響上皮細(xì)胞的正常更新和代謝，引起口腔黏膜上皮組織損傷而出現(xiàn)的炎癥或潰瘍性病變，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、水腫、糜爛和潰瘍。4縮略語下列縮略語適用于本文件。OAG：口腔評估指南（OralAssessmentGuide）OM：口腔黏膜炎（OralMucositis）STAMP：兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics）ONS：口服營養(yǎng)補充（OralNutritionalSupplements）TEN：全腸內(nèi)營養(yǎng)（TotalEnteralNutrition）PEN：部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PartialEnteralNutrition）PPN：部分腸外營養(yǎng)（PartialParenteralNutrition）TPN：全腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition）OMDQ：口腔黏膜炎每日自評問卷（OralMucosalDiseaseQuestionnaire）5基本要求25.1應(yīng)在治療全程進(jìn)行動態(tài)評估。5.2應(yīng)在治療全程實施預(yù)防措施。5.3應(yīng)對已發(fā)生OM的患兒進(jìn)行護(hù)理。5.4應(yīng)為患兒及照顧者提供健康指導(dǎo)。6評估6.1評估時機6.1.1應(yīng)在治療前、治療中及治療后10~14天，每日評估1次。出現(xiàn)OM后應(yīng)每日至少評估3次，至痊愈或治療結(jié)束后14天。6.1.2應(yīng)在治療前進(jìn)行首次營養(yǎng)篩查，治療中進(jìn)行動態(tài)評估。6.1.3對已發(fā)生OM伴疼痛的患兒，應(yīng)每日至少評估1次;疼痛控制不穩(wěn)定者，及時評估并告知醫(yī)生。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后，應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達(dá)峰時間進(jìn)行評估。6.2評估工具6.2.1應(yīng)采用世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜炎評估量表（見附錄A）評估口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度；可采用口腔評估指南OAG（見附錄B）評估患兒整體口腔狀況。6.2.2應(yīng)采用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具STAMP（見附錄C）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。6.2.30~3歲患兒應(yīng)采用FLACC量表（見附錄D），＞3歲患兒可采用Wong-Baker面部表情量表（見附錄E）進(jìn)行疼痛評估。6.3評估內(nèi)容6.3.1應(yīng)評估患兒自身因素：既往接受腫瘤治療發(fā)生口腔黏膜炎者；口腔衛(wèi)生狀況差、唾液分泌功能低下者；具有不良口腔習(xí)慣者；控制不良的全身基礎(chǔ)性疾病者。6.3.2應(yīng)評估患兒治療相關(guān)因素：MTX劑量、頻率和持續(xù)時間，血液學(xué)狀態(tài)（遵醫(yī)囑監(jiān)測MTX濃度及中性粒細(xì)胞檢查結(jié)果）。6.3.3評估影響營養(yǎng)的問題，如食欲不振、口味變化和吞咽困難等。6.3.4對于疑似出現(xiàn)黏膜炎的患兒，應(yīng)結(jié)合病史采集和體格檢查，評估患兒的疼痛程度、營養(yǎng)狀況、可能的繼發(fā)感染（包括局部或廣泛性感染）。7預(yù)防7.1基礎(chǔ)口腔護(hù)理7.1.1沒有智力或認(rèn)知障礙且能夠自主活動的患兒，應(yīng)指導(dǎo)患兒每日在晨起，睡前，餐后使用軟毛牙刷刷牙，牙膏宜使用含氟量≥1100ppmF的牙膏。a)當(dāng)患兒為嬰幼兒時，指導(dǎo)照顧者用濕潤、浸泡漱口液或生理鹽水的棉棒護(hù)理。b)當(dāng)患兒中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L合并血小板計數(shù)＜40×109/L時，用浸有0.12%氯己定（不含酒精）的棉棒護(hù)理。7.1.2根據(jù)口腔PH值選擇漱口液，先含漱再鼓漱，每日至少4次；漱口液宜使用0.9%生理鹽水、3%~5%碳酸氫鈉漱口液、可考慮藥物漱口液如0.05%氟化物溶液、0.12%氯己定漱口液。7.1.3宜使用唇部保濕劑保持口唇濕潤。7.1.4治療期間禁止使用牙簽，正確使用牙線。7.2營養(yǎng)支持7.2.1應(yīng)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、少渣、潤滑的清淡軟食或流食，多進(jìn)食新鮮蔬果。7.2.2避免進(jìn)食損害或刺激口腔黏膜的食物，包括過熱的食物或液體、粗糙和堅硬的食物、辛辣食物。7.2.3可遵醫(yī)囑使用谷氨酰胺補充劑。7.3冷凍療法7.3.1宜指導(dǎo)＞6歲的患兒在MTX輸注前5min含冰水或冰塊，冰塊不宜過大，保持口腔均勻受冷，冰塊融化后更換，每次2~3min，持續(xù)至MTX輸注完成后重復(fù)5~30min。7.3.2可采用有味道的冰棍、冰激凌代替冰塊、冰水。8護(hù)理8.1創(chuàng)面護(hù)理8.1.1應(yīng)予患兒口腔護(hù)理，每日2~3次。8.1.2藥物干預(yù)a)可遵醫(yī)囑使用亞葉酸鈣漱口液每日含漱4~6次，每次3~5min。b)可遵醫(yī)囑使用重組人白介素-11漱口液。c)可局部用碘甘油外涂、口腔潰瘍貼膜外敷。8.1.3可采用天然蜂蜜外涂，每日3~4次。8.1.4可遵醫(yī)囑使用紅光光譜620~750nm的口腔內(nèi)光生物調(diào)節(jié)療法，使用期間為患兒和所有在場人員提供防護(hù)眼鏡，年幼患兒需要家長協(xié)助。8.2疼痛護(hù)理8.2.1藥物干預(yù)a)可使用2%利多卡因漱口液，每日≤3次。b)可遵醫(yī)囑使用含羧甲基纖維素鈉成分的口腔黏膜保護(hù)劑。c)應(yīng)根據(jù)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。8.2.2應(yīng)對患兒進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)照顧者共同參與。8.2.3應(yīng)促進(jìn)患兒舒適護(hù)理，若使用鎮(zhèn)痛藥物，將飲食、口腔護(hù)理等安排在鎮(zhèn)痛藥物顯效時限內(nèi)。8.2.4可轉(zhuǎn)移患兒注意力緩解疼痛，如采用游戲互動、繪畫、音樂療法、放松訓(xùn)練等方式。8.3營養(yǎng)支持8.3.1對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患兒可使用營養(yǎng)不良干預(yù)五階梯模式（見附錄F）進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。8.3.2給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應(yīng)指導(dǎo)患兒正確使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，預(yù)防腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。8.3.3給予腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)正確配置及輸注腸外營養(yǎng)液，并觀察并發(fā)癥。8.4感染護(hù)理8.4.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。8.4.2應(yīng)正確留取標(biāo)本，及時送檢。8.4.3遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。9健康指導(dǎo)9.1應(yīng)鼓勵患兒主動告知照顧者口腔狀況。9.2應(yīng)指導(dǎo)照顧者正確使用口腔黏膜炎每日自評問卷OMDQ（見附錄G）評估口腔。9.3應(yīng)指導(dǎo)患兒和照顧者口腔護(hù)理的方法，如患兒出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。4（資料性）口腔評估指南（OAG）評估方法數(shù)值評分等級123聲音與病人交流，聽病人的聲音讓病人做吞咽動作，觀察正常深沉/刺耳說話困難/疼痛吞咽功能其吞咽時的反應(yīng)；用壓舌板輕輕按壓病人舌根部，測試吞咽反射（不能自主吞咽患者）正常吞咽吞咽時輕微疼痛不能吞咽嘴唇采用視、觸的方法進(jìn)行評估粉紅、濕潤、光滑干燥、有裂口有潰瘍或出血舌采用視、觸的方法進(jìn)行評估淡紅、濕潤、舌乳頭存在舌苔增厚、舌乳頭消失、舌面光亮、顏色發(fā)紅或不變出現(xiàn)水泡或破潰唾液將壓舌板放入口腔內(nèi)，輕觸舌的中部或口腔底部無色、稀薄、呈水狀厚重呈黏液狀缺少黏膜視覺觀察黏膜表面情況淡紅、濕潤顏色變紅、覆有白色物質(zhì)，但未出現(xiàn)潰瘍出現(xiàn)潰瘍、伴或不伴有出血牙齦用壓舌板頂端輕輕按壓牙齦組織呈粉紅色、質(zhì)堅韌水腫，伴有或不伴有發(fā)紅，有白斑壓之出血或自發(fā)性出血、有牙齒視覺觀察牙齒外觀清潔無殘渣局部出現(xiàn)牙菌斑或齒間留有殘渣大范圍存在牙菌斑或殘渣注:正?？谇?分;中度口腔炎9-16分;重度口腔炎17-24分。（資料性）世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜炎評估量表口腔黏膜炎嚴(yán)重程度評估要素與結(jié)果0級無癥狀口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，伴有疼痛，但不影響進(jìn)食口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍，仍能進(jìn)食固體食物Ⅲ級口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍，不能進(jìn)食固體食物潰瘍?nèi)诤铣善袎乃?，不能進(jìn)食6(資料性)兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）科室名稱病歷號床位篩查日期姓名性別年齡診斷評估時機□A-入院、□T-轉(zhuǎn)入、□F-禁食禁水三天及以上、□Po-大手術(shù)(開腔)后三天及以上、□D-出院、□O-其它疾病風(fēng)險不存在營養(yǎng)風(fēng)險□評分0分可能存在營養(yǎng)風(fēng)險□評分2分一定存在營養(yǎng)風(fēng)險□評分3分·小手術(shù)·診斷性操作/檢查·中手術(shù)·急性腹瀉·胃食管反流·消化性潰瘍·支氣管哮喘·輕癥先心病·心肌炎·中樞感染·腦性癱瘓·過敏性紫癜·川崎病·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎·治療緩解期腫瘤·輕度食物過敏/不耐受·大手術(shù)·腸衰竭、頑固性腹瀉·肝硬化·急性胰腺炎·炎癥性腸病·呼吸衰竭/人工呼吸機·重癥肺炎·重癥先心病·腎病綜合征·腎功能衰竭·骨髓移植·糖尿病·積極治療中的腫瘤·嚴(yán)重食物過敏/不耐受·多發(fā)性創(chuàng)傷·早產(chǎn)兒營養(yǎng)風(fēng)險:即基礎(chǔ)疾病與患兒營養(yǎng)狀況的相關(guān)關(guān)系，若不符合表內(nèi)疾病由營養(yǎng)師/營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)臨床實際情況評估營養(yǎng)攝入□評分0分□評分2分□評分3分飲食無變化且營養(yǎng)攝入良好飲食攝入減少一半以上無飲食攝入生長發(fā)育□評分0分□評分3分百分位:10%~90%,標(biāo)準(zhǔn)差法:-2~+2百分位:3%~10%或90%~97%,標(biāo)準(zhǔn)差法:-3~-2或+2~+3百分位:<3%或>97%,標(biāo)準(zhǔn)差法:<-3或>+3早產(chǎn)兒使用Fenton曲線，~5歲采用年齡的體重評價，5~18歲采用年齡的BMI評價(均參考WHO2007年標(biāo)準(zhǔn)）總分STAMP評分總分:，評價結(jié)果:□評分≥4分:高風(fēng)險,需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),請臨床營養(yǎng)(醫(yī))師會診,并監(jiān)測營養(yǎng)治療方案進(jìn)程?！踉u分2-3分:中風(fēng)險,需連續(xù)進(jìn)行3天監(jiān)測營養(yǎng)攝入情況后再行STAMP篩查。□評分0-1分:低風(fēng)險,可繼續(xù)常規(guī)臨床治療,住院兒童每周進(jìn)行STAMP篩查。8(資料性)FLACC疼痛評分法0分2分面部表情自然或微笑偶爾皺眉、面部扭歪、表情淡漠經(jīng)常下頜顫抖或緊咬肢體自然體位、放松不自然、緊張、不安靜踢腿或腿部僵直不動活動靜臥、活動自如局促不安、來回動身體屈曲、僵直或急扭哭鬧不哭呻吟、嗚咽、偶訴持續(xù)大聲哭、經(jīng)常抱怨安慰無需安慰輕拍可安慰很難安慰(資料性)Wong-Baker面部表情量表（資料性）營養(yǎng)不良的五階梯治療第一級：飲食+營養(yǎng)教育第二級：飲食+口服營養(yǎng)補充（ONS）第三級：全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）第四級：部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)（PEN+PPN）第五級：全腸外營養(yǎng)（TPN）（資料性）口腔黏膜炎每日自評問卷OMDQ項目評分請您對過去24h的整體健康狀況評分□很好□較好□一般□不太好□很不好您過去24h口咽疼痛情況如何□從不□很少□有時□經(jīng)常□一直您過去24h口咽疼痛對進(jìn)食的影響程度如何□從不□很少□有時□經(jīng)?！跻恢蹦^去24h口咽疼痛對說話的影響程度如何□從不□很少□有時□經(jīng)?！跻恢蹦^去24h口咽疼痛對睡眠的影響程度如何□從不□很少□有時□經(jīng)常□一直您過去24h口腔的清潔舒適情況如何□很好□較好□一般□不太好□很不好您過去24h因口咽疼痛而使用藥物的情況如何□從不□很少□有時□經(jīng)?！跻恢蹦^去24h的口腔黏膜情況如何□沒有異?！跫t斑□疼痛□出血□潰瘍您過去24h的進(jìn)食類型是什么□可進(jìn)食干食□軟飯□半流質(zhì)□流質(zhì)□不能經(jīng)口進(jìn)食參考文獻(xiàn)[1]顧艷葒,龔麗俐,胡雁.口腔黏膜炎每日自評問卷的漢化及信效度評價[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(01):108-[2]YUYT,DENGJL,JINXR,etal.Effectsof9oralcaresolutionsonthepreventionoforalmucositis:anetworkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J/OL].Medicine2020,99(16):e1966.[3]李蓮葉,王春立,吳心怡,陳芳嬌,梁蕊,顧鶯.血液腫瘤患兒放化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2021,27(15):1992-1997.[4]CARVALHOCG,MEDEIROS-FILHOJB,FERREIRAMC.Guideforhealthprofessionalsaddressingoralcareforindividualsinoncologicaltreatmentbasedonscientificevidence[J/OL].SupportiveCareinCancer,2018,26(8):2651-2661.[5]EladS,ChengKKF,LallaRV,YaromN,HongC,LoganRM,BowenJ,GibsonR,SaundersDP,ZadikY,AriyawardanaA,CorreaME,RannaV,BossiP;MucositisGuidelinesLeadershipGroupoftheMultinationalAssociationofSupportiveCareinCancerandInternationalSocietyofOralOncology(MASCC/ISOO).MASCC/ISOOclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofmucositissecondarytocancertherapy.Cancer.2020Oct1;126(19):4423-4431.[6]MüNSTEDTK,MOMMF,HüBNERJ.Honeyinthemanagementofsideeffectsofradiotherapy-orradio/chemotherapy-inducedoralmucositis.Asystematicreview[J/OL].ComplementaryTherapiesinClinicalPractice,2019,34:145-152.[7]中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.血液系統(tǒng)腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2022,9(02):185-189.[8]BROWNTJ,GUPTAA.ManagementofCancerTherapy–AssociatedOralMucositis[J/OL].JCOOncologyPractice,2020,16(3):103-109.[9]MAZHARIF,SHIRAZIAS,SHABZENDEHDARM.Managementoforalmucositisinpediatricpatientsreceivingcancertherapy:Asystematicreviewandmeta-analysis[J/OL].PediatricBlood&Cancer,2019,66(3):e27403.[10]劉瑩,劉天婧,王恩波.不同年齡段兒童疼痛評估工具的選擇[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12):752-75[11]BRAGUêSR,MARV?OMF,CORREIAP,etal.OralMucositisManagementinChildrenunderCancer