非協(xié)議剖腹產(chǎn)協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方因________________________原因，需進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)雙方充分溝通，本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)基本信息1.1手術(shù)名稱：剖腹產(chǎn)手術(shù)1.2手術(shù)時(shí)間：________________________年____月____日____時(shí)____分1.3手術(shù)地點(diǎn)：甲方醫(yī)院________________________科室二、手術(shù)費(fèi)用2.1手術(shù)費(fèi)：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________元整）2.2麻醉費(fèi)：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________元整）2.3材料費(fèi)：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________元整）2.4住院費(fèi)：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________元整）2.5其他費(fèi)用：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________元整）2.6合計(jì)費(fèi)用：人民幣_(tái)_______________________元（大寫：________________________元整）三、協(xié)議內(nèi)容3.1甲方承諾在手術(shù)過程中，將盡最大努力保障乙方及胎兒的生命安全，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的任何責(zé)任。3.2乙方承諾在術(shù)前進(jìn)行全面身體檢查，并如實(shí)告知甲方相關(guān)病史及過敏史，如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.3手術(shù)過程中，如遇突發(fā)情況需要額外治療或手術(shù)，甲方有權(quán)進(jìn)行緊急處理，但由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。3.4乙方在手術(shù)前需簽署《知情同意書》，同意甲方進(jìn)行手術(shù)及可能伴隨的麻醉和其他治療。3.5手術(shù)結(jié)束后，甲方將提供必要的術(shù)后護(hù)理和指導(dǎo)，乙方需積極配合。四、違約責(zé)任4.1若甲方未按協(xié)議約定履行手術(shù)義務(wù)，導(dǎo)致乙方及胎兒出現(xiàn)傷害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。4.2若乙方未按協(xié)議約定履行義務(wù)，如隱瞞病史、不配合治療等，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、爭議解決5.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（醫(yī)院蓋章）：________________________乙方（患者簽字）：__