《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識(shí)（2025）》解讀一、引言免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）的問世，徹底改變了腫瘤治療的格局，為眾多癌癥患者帶來了新的希望。通過阻斷免疫檢查點(diǎn)蛋白，如程序性死亡受體1（PD-1）及其配體（PD-L1）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）等，ICIs能夠重新激活機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，顯著提高多種惡性腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量。然而，隨著ICIs的廣泛應(yīng)用，其引發(fā)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-relatedadverseevents，irAE）也逐漸受到關(guān)注。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎（checkpointinhibitorpneumonitis，CIP）作為一種嚴(yán)重且相對(duì)少見的irAE，雖發(fā)生率在2.6%-33%之間波動(dòng)，但一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和后續(xù)抗腫瘤治療的實(shí)施。為了規(guī)范CIP的診療，提高臨床醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)和救治水平，由北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)起，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤呼吸病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組和北京腫瘤防治研究會(huì)共同組織相關(guān)專家，基于國(guó)內(nèi)外大量研究文獻(xiàn)，經(jīng)過多輪嚴(yán)謹(jǐn)討論，制定了《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識(shí)（2025）》（以下簡(jiǎn)稱“2025版共識(shí)”）。本文將對(duì)該共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀，以幫助臨床醫(yī)師更好地理解和應(yīng)用。二、CIP的危險(xiǎn)因素CIP的發(fā)生受到多種因素的綜合影響，了解這些危險(xiǎn)因素對(duì)于早期識(shí)別高?；颊?、采取有效的預(yù)防措施至關(guān)重要。2.1人口學(xué)特征相關(guān)因素多項(xiàng)回顧性分析表明，高齡（年齡≥70歲）是CIP的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的免疫系統(tǒng)功能逐漸衰退，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)可能出現(xiàn)異常，從而增加了CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有吸煙史（既往吸煙或尚未戒煙者）的患者也是CIP的高危人群。吸煙會(huì)對(duì)肺部的微環(huán)境和免疫狀態(tài)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，導(dǎo)致肺部免疫細(xì)胞功能紊亂，炎癥因子釋放增加，使得肺部更容易受到免疫檢查點(diǎn)抑制劑的不良影響，進(jìn)而引發(fā)CIP。東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)評(píng)分（PS）≥2的患者，由于身體機(jī)能較差，對(duì)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的耐受性降低，發(fā)生CIP的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。這可能與患者本身的基礎(chǔ)健康狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及潛在的慢性疾病等因素有關(guān)。2.2基礎(chǔ)疾病與肺部狀況相關(guān)因素合并間質(zhì)性肺疾病是發(fā)生CIP的顯著危險(xiǎn)因素。間質(zhì)性肺疾病本身就會(huì)導(dǎo)致肺部的結(jié)構(gòu)和功能受損，肺間質(zhì)的炎癥和纖維化改變使得肺部對(duì)免疫調(diào)節(jié)異常更為敏感。當(dāng)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑時(shí)，免疫系統(tǒng)的激活可能進(jìn)一步加重肺部的炎癥反應(yīng)，引發(fā)CIP。其他肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、支氣管哮喘、氣胸、胸腔積液等，同樣會(huì)增加CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些疾病會(huì)破壞肺部的正常生理結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致肺部局部免疫微環(huán)境失衡，為CIP的發(fā)生創(chuàng)造條件。胸部CT提示肺間質(zhì)性病變、彌漫性肺氣腫的患者，其肺部組織的病理改變使得肺部的免疫防御和修復(fù)能力下降，在接受ICIs治療時(shí)，更容易發(fā)生CIP。2.3治療相關(guān)因素肺癌患者由于其肺部的腫瘤微環(huán)境以及本身可能存在的肺部基礎(chǔ)問題，CIP的總發(fā)生率為3.1%，顯著高于其他腫瘤患者（2.0%，包括黑色素瘤、尿路上皮癌及頭頸部鱗癌）。不同的免疫治療藥物對(duì)CIP的發(fā)生率有顯著影響。研究顯示，應(yīng)用PD-1單抗后CIP的發(fā)生率高于應(yīng)用PD-L1單抗。這可能與PD-1和PD-L1在免疫系統(tǒng)中的作用機(jī)制和分布差異有關(guān)。與ICI單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療會(huì)顯著增加CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗治療后CIP的發(fā)生率更高；免疫治療聯(lián)合胸部放療的患者中CIP的發(fā)生率也高于ICI單藥治療。胸部放療會(huì)對(duì)肺部組織造成一定程度的損傷，改變肺部的免疫微環(huán)境，當(dāng)與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，免疫系統(tǒng)的過度激活和肺部組織的損傷相互作用，導(dǎo)致CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升。此外，ICI同時(shí)聯(lián)合奧希替尼治療或奧希替尼治療后藥物洗脫期內(nèi)應(yīng)用ICI治療等，也會(huì)增加CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與藥物之間的相互作用以及對(duì)免疫系統(tǒng)的協(xié)同影響有關(guān)。CIP的中位發(fā)生時(shí)間約為ICI治療開始后的2-3個(gè)月，大部分CIP發(fā)生在開始ICI治療后的6個(gè)月之內(nèi)，但在首次使用ICI后數(shù)小時(shí)或ICI停藥后亦可發(fā)生。了解CIP的發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)師在特定時(shí)間段內(nèi)加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)和管理。三、CIP的臨床特征3.1癥狀表現(xiàn)CIP無特征性的臨床表現(xiàn)，這給早期診斷帶來了一定的困難。咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難是常見的臨床表現(xiàn)，部分患者可伴有發(fā)熱?？人缘某潭群托再|(zhì)因人而異，可為干咳，也可伴有少量咳痰；呼吸困難通常在活動(dòng)后加重，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的日常生活活動(dòng)能力。發(fā)熱的程度也不盡相同，可為低熱，也可出現(xiàn)高熱。然而，早期或輕癥CIP患者可無明顯的臨床表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)耐量下降等非特異性表現(xiàn)。這些非特異性癥狀容易被忽視，導(dǎo)致病情延誤診斷和治療。例如，有些患者可能只是感覺比平時(shí)更容易疲倦，活動(dòng)后稍微氣喘，休息后可緩解，往往不會(huì)聯(lián)想到是CIP的表現(xiàn)。而重癥患者則可出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸困難、呼吸衰竭，需要緊急就醫(yī)和治療。在短時(shí)間內(nèi)，患者的呼吸頻率明顯加快，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，甚至需要機(jī)械通氣支持。3.2體征表現(xiàn)CIP常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。呼吸頻率增快是機(jī)體對(duì)低氧血癥的一種代償反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)CIP導(dǎo)致的肺部氣體交換障礙時(shí)，呼吸頻率會(huì)明顯增加?？诖桨l(fā)紺則是由于血液中氧含量降低，還原血紅蛋白增多所致，是低氧血癥的典型表現(xiàn)之一。肺部的濕性啰音或Velcro啰音提示肺部存在炎癥和滲出，可能是CIP導(dǎo)致的肺部病變的體征表現(xiàn)。但這些體征也可見于其他肺部疾病，如肺部感染、心功能不全等，需要結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合判斷。四、CIP的診斷評(píng)價(jià)措施4.1血清學(xué)化驗(yàn)首診CIP后，建議安排全面的血清學(xué)化驗(yàn)。除了血常規(guī)、血生化等常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目外，還建議檢測(cè)系統(tǒng)炎癥指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）等。CRP和ESR在炎癥反應(yīng)時(shí)通常會(huì)升高，但它們的特異性較低，多種炎癥性疾病都可能導(dǎo)致其升高。PCT對(duì)于細(xì)菌感染的診斷具有較高的特異性，在CIP的診斷中，檢測(cè)PCT有助于鑒別是否合并細(xì)菌感染。必要時(shí)可檢測(cè)自身抗體，如抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）等，以排除其他自身免疫性疾病導(dǎo)致的肺部病變。在CIP隨診中，如果新出現(xiàn)不能用目前的CIP程度來解釋的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)異常時(shí)，需要鑒別CIP復(fù)發(fā)或加重、合并其他irAE、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)、其他治療相關(guān)不良反應(yīng)、并發(fā)各類感染和腫瘤進(jìn)展等疾病。例如，當(dāng)患者在治療過程中出現(xiàn)肝功能異常時(shí)，需要判斷是CIP本身引起的免疫性肝損傷，還是糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的肝損害，或者是合并了病毒性肝炎等其他原因。4.2病原學(xué)篩查首診CIP的診斷評(píng)價(jià)中，建議常規(guī)開展痰液和鼻咽拭子的病原學(xué)檢測(cè)，包括細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)、病毒核酸檢測(cè)等，以排除感染性肺炎。但不推薦常規(guī)開展支氣管肺泡灌洗液（BALF）的病原學(xué)二代測(cè)序篩查。對(duì)于高度疑似感染，但血和（或）痰病原學(xué)檢測(cè)未能證實(shí)時(shí)，需根據(jù)患者的病情狀態(tài)，評(píng)價(jià)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、并征得患者/家屬同意后，酌情安排氣管鏡BALF的病原學(xué)檢查和病原學(xué)二代測(cè)序。對(duì)于因呼吸衰竭行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的CIP患者，建議常規(guī)安排氣管鏡BALF的病原學(xué)檢查和（或）病原學(xué)二代測(cè)序，以進(jìn)一步明確是否合并存在潛在的感染性疾病。臨床診斷CIP并給予糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑充分治療后，病情仍進(jìn)行性加重，建議常規(guī)開展支氣管鏡檢查以及BALF的病原學(xué)檢查和（或）病原學(xué)二代測(cè)序確認(rèn)或排除感染。這是因?yàn)樵诿庖咭种茽顟B(tài)下，患者容易合并各種機(jī)會(huì)性感染，明確病原學(xué)診斷對(duì)于指導(dǎo)抗感染治療至關(guān)重要。4.3胸部影像學(xué)檢查推薦胸部高分辨率CT（HRCT）用于CIP的診斷評(píng)價(jià)中，首選胸部HRCT。HRCT能夠清晰地顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變特征，對(duì)于CIP的早期診斷和病情評(píng)估具有重要價(jià)值。CIP的主要影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。如果是單側(cè)肺的炎性病變?cè)\斷CIP要慎重，因?yàn)閱蝹?cè)肺部病變更常見于其他病因，如肺部感染、肺栓塞等；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。若疑診并發(fā)肺栓塞時(shí)，建議盡早行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）聯(lián)合CT靜脈造影（CTV）檢查，以明確是否存在肺栓塞，因?yàn)榉嗡ㄈ彩悄[瘤患者常見的并發(fā)癥之一，且與CIP的臨床表現(xiàn)有部分重疊，需要進(jìn)行鑒別診斷。4.4呼吸功能評(píng)價(jià)對(duì)于CIP高危人群，建議對(duì)患者和（或）照護(hù)者加強(qiáng)宣教及隨訪，推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度以期早期發(fā)現(xiàn)CIP。指脈氧飽和度是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能夠?qū)崟r(shí)反映患者的氧合狀態(tài)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)CIP導(dǎo)致的低氧血癥具有重要意義。首診CIP后，推薦動(dòng)脈血?dú)夥治鲆赃M(jìn)一步評(píng)價(jià)CIP患者的呼吸功能狀態(tài)和氧合情況。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詼?zhǔn)確測(cè)定患者的動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度等指標(biāo)，對(duì)于判斷患者的呼吸衰竭類型和程度、指導(dǎo)氧療和呼吸支持治療具有重要價(jià)值。若患者能配合、耐受肺功能檢測(cè)，建議患者接受包括通氣、容量及彌散功能在內(nèi)的肺功能檢測(cè)用于CIP的診斷評(píng)價(jià)。肺功能檢測(cè)可以評(píng)估患者的肺通氣功能、肺容量以及氣體交換功能，有助于了解肺部病變對(duì)肺功能的影響程度，為CIP的診斷和病情評(píng)估提供重要依據(jù)。4.5支氣管鏡檢查與肺活檢對(duì)于診斷存疑的二級(jí)及以上CIP患者或臨床診斷CIP且治療后無效時(shí)，建議結(jié)合患者病情以及患者/家屬意愿，積極推薦支氣管鏡檢查完善病理和病原學(xué)檢查。支氣管鏡檢查可以直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，獲取病變組織進(jìn)行病理檢查，明確病變的性質(zhì)；同時(shí)可以進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，獲取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，有助于鑒別感染性和非感染性肺部病變。在CIP診斷評(píng)價(jià)中不推薦常規(guī)開展肺活檢。當(dāng)診斷困難或需要鑒別其他疾病、并結(jié)合患者/家屬意愿，多學(xué)科會(huì)診后個(gè)體化開展肺活檢。肺活檢是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、氣胸等，因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在其他檢查無法明確診斷時(shí)，經(jīng)過多學(xué)科綜合評(píng)估后謹(jǐn)慎進(jìn)行。五、CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷5.1診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)階段尚缺乏診斷CIP的特異性客觀指標(biāo)，CIP是排除性診斷。需要同時(shí)符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為CIP：有ICIs用藥史；新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等）；除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷：新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。5.2鑒別診斷CIP需要與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷。肺部感染是最需要鑒別的疾病之一，尤其是在免疫抑制的腫瘤患者中，肺部感染的發(fā)生率較高。肺部感染通常起病較急，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，痰液多為膿性，病原學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)病原體。而CIP的癥狀相對(duì)不典型，病原學(xué)檢查一般無明確病原體。肺部腫瘤進(jìn)展也需要與CIP相鑒別。腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的肺部病變通常表現(xiàn)為原有腫瘤病灶的增大、增多，或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，影像學(xué)上可見腫瘤的典型形態(tài)和生長(zhǎng)方式。通過影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等有助于鑒別。其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病，如特發(fā)性肺纖維化、過敏性肺炎等，也需要與CIP鑒別。這些疾病往往有各自的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)，如特發(fā)性肺纖維化多有進(jìn)行性呼吸困難和典型的蜂窩肺影像學(xué)表現(xiàn)；過敏性肺炎常有明確的過敏原接觸史和相應(yīng)的影像學(xué)特征。肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等疾病也需要與CIP進(jìn)行鑒別，通過相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，如ANCA檢測(cè)、CTPA、心臟超聲等，可以明確診斷。六、CIP的治療策略6.1糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用建議結(jié)合CIP的病情嚴(yán)重度分級(jí)、進(jìn)展速度以及患者的基礎(chǔ)疾病來制定糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）使用方案。對(duì)于3-4級(jí)CIP、快速進(jìn)展者，推薦大劑量激素起始治療（≥1-2mg·kg-1·d-1潑尼松當(dāng)量）。大劑量激素能夠迅速抑制過度激活的免疫系統(tǒng)，減輕肺部的炎癥反應(yīng)，緩解患者的癥狀。對(duì)于3-4級(jí)CIP、緩慢進(jìn)展者，推薦足量激素（1mg·kg-1·d-1潑尼松當(dāng)量）起始治療。足量激素可以有效控制炎癥，避免病情進(jìn)一步惡化。對(duì)于1-2級(jí)CIP，若臨床表現(xiàn)不明顯、無進(jìn)展者，可暫不給予系統(tǒng)性激素治療，并密切監(jiān)測(cè)病情；一旦出現(xiàn)病情進(jìn)展，建議給予激素治療。在激素治療期間，需要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等。激素會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)會(huì)影響糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，導(dǎo)致血糖升高、血壓波動(dòng)等；長(zhǎng)期使用還會(huì)引起骨質(zhì)疏松和消化道黏膜損傷。例如，對(duì)于一位3級(jí)CIP且病情快速進(jìn)展的患者，應(yīng)立即給予甲潑尼龍2mg·kg-1·d-1靜脈滴注，密切觀察患者的癥狀、體征和影像學(xué)變化，根據(jù)病情緩解情況逐漸減量。6.2非糖皮質(zhì)激素類免疫抑制藥物及生物制劑的應(yīng)用激素依賴性、復(fù)發(fā)性CIP患者，若無禁忌，建議盡早聯(lián)合免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酸酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，并密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)及關(guān)注藥物相互作用。這些免疫抑制劑可以進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)的過度激活，減少炎癥反應(yīng)，但它們也有各自的不良反應(yīng)，如嗎替麥考酚酸酯可能導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)抑制；他克莫司可能引起腎功能損害、高血壓；環(huán)磷酰胺可能導(dǎo)致骨髓抑制、出血性膀胱炎等。對(duì)于重癥和危重癥CIP患者，可考慮在初始激素治療時(shí)，聯(lián)合抗IL-6制劑、抗TNF-α制劑等生物制劑和（或）JAK抑制劑，以及聯(lián)合丙種球蛋白治療，并密切監(jiān)測(cè)上述治療藥物相關(guān)不良反應(yīng)。抗IL-6制劑、抗TNF-α制劑等生物制劑可以特異性地阻斷炎癥細(xì)胞因子的作用，減輕炎癥反應(yīng)；JAK抑制劑可以抑制細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)；丙種球蛋白可以提供被動(dòng)免疫支持，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。例如，對(duì)于一位激素治療效果不佳的重癥CIP患者，可聯(lián)合使用托珠單抗（抗IL-6制劑）和丙種球蛋白，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)。6.3抗菌藥物的應(yīng)用不推薦CIP患者常規(guī)使用廣譜、廣覆蓋的抗生素策略。建議根據(jù)CIP的臨床-胸部影像學(xué)特征、病原學(xué)證據(jù)及基線治療方案，個(gè)體化選擇抗生素治療方案。如果患者有明確的感染證據(jù)，如痰液培養(yǎng)出致病菌、PCT升高等，應(yīng)根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。對(duì)于有肺孢子菌感染高危因素及影像學(xué)特征符合的CIP患者，若無禁忌常規(guī)給予預(yù)防量磺胺口服。常見的高危因素有：控制不佳的糖尿病、長(zhǎng)期激素（潑尼松當(dāng)量≥20mg/d）和（或）免疫抑制劑、腫瘤治療后骨髓抑制、既往有耶氏肺孢子菌感染史、外周血CD4+T細(xì)胞<400個(gè)/ul等。肺孢子菌肺炎是免疫抑制患者常見的機(jī)會(huì)性感染之一，早期預(yù)防和治療非常重要。復(fù)方磺胺甲噁唑是預(yù)防和治療肺孢子菌肺炎的首選藥物。6.4呼吸支持治療對(duì)于存在明顯低氧血癥的CIP患者，應(yīng)根據(jù)患者的病情和氧合狀態(tài)，合理選擇呼吸支持方式。輕度低氧血癥患者可給予鼻導(dǎo)管吸氧，通過調(diào)節(jié)氧流量，使患者的動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上。例如，一位輕度低氧血癥的CIP患者，可先給予1-3L/min的鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度變化，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整氧流量。對(duì)于中重度低氧血癥患者，若鼻導(dǎo)管吸氧不能維持有效的氧合，可考慮面罩吸氧或高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）。面罩吸氧能夠提供較高濃度的氧氣，適用于需要較高吸氧濃度的患者；HFNC則通過提供高流量、加溫加濕的氧氣，改善患者的呼吸舒適度和氧合效果。如一位中重度低氧血癥的CIP患者，使用面罩吸氧后氧合仍不理想，可更換為HFNC，設(shè)置合適的氧流量和吸入氧濃度，同時(shí)注意觀察患者的耐受情況和氧合指標(biāo)變化。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭，常規(guī)氧療無法維持氧合或患者出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸肌疲勞等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。NIPPV通過面罩或鼻罩將正壓通氣裝置與患者連接，提供一定壓力的支持，幫助患者呼吸，減少呼吸肌做功。在使用NIPPV時(shí)，需要密切觀察患者的病情變化，如呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等，以及患者的耐受情況。如果患者在使用NIPPV過程中出現(xiàn)病情惡化，如呼吸頻率加快、意識(shí)障礙加重、氣道分泌物增多且難以清除等，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過氣管插管或氣管切開將氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接，建立人工氣道，為患者提供全面的呼吸支持。有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠更好地控制患者的呼吸參數(shù)，保證有效的氣體交換，但也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等。因此，在實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好氣道管理和并發(fā)癥的預(yù)防工作。在呼吸支持治療過程中，還應(yīng)注重患者的氣道管理。保持氣道通暢是保證呼吸支持效果的關(guān)鍵，可通過鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰操作，及時(shí)清除氣道分泌物。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入治療，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。同時(shí)，要注意氣道的濕化，防止氣道干燥，減少痰液結(jié)痂和氣道阻塞的發(fā)生。此外，還應(yīng)關(guān)注患者的呼吸力學(xué)參數(shù)，如氣道壓力、潮氣量、呼吸頻率等，根據(jù)這些參數(shù)調(diào)整呼吸支持的模式和參數(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。例如，在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者的肺部順應(yīng)性和氣道阻力，合理設(shè)置呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間等參數(shù)，避免過高的氣道壓力導(dǎo)致氣壓傷，同時(shí)保證足夠的通氣量和氧合。6.5抗腫瘤治療的調(diào)整一旦確診為CIP，需要根據(jù)CIP的嚴(yán)重程度和患者的整體狀況，對(duì)原有的抗腫瘤治療方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于1-2級(jí)CIP患者，如果病情穩(wěn)定，無明顯進(jìn)展，在密切監(jiān)測(cè)下可繼續(xù)原有的抗腫瘤治療方案，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CIP的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。例如，一位1級(jí)CIP的肺癌患者，在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療過程中出現(xiàn)輕度咳嗽和活動(dòng)后氣短，經(jīng)評(píng)估病情穩(wěn)定，可繼續(xù)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，并密切觀察患者的癥狀、體征和影像學(xué)變化，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，每2-3周復(fù)查胸部CT。對(duì)于3-4級(jí)CIP患者，應(yīng)立即暫停免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，并給予積極的治療措施，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。在CIP病情得到有效控制，癥狀緩解，胸部影像學(xué)改善后，可根據(jù)患者的具體情況，謹(jǐn)慎考慮是否重新開始免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。重新開始免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的時(shí)機(jī)和方案需要綜合考慮多種因素，包括CIP的緩解程度、患者的基礎(chǔ)疾病、腫瘤的控制情況等。一般建議在CIP緩解至1級(jí)且潑尼松劑量≤10mg/d或以下時(shí)，可考慮重新開始免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，但需要在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，同時(shí)告知患者和家屬可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。在重新開始免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療時(shí)，可考慮降低藥物劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，以減少CIP再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于一位3級(jí)CIP的黑色素瘤患者，在經(jīng)過積極治療后CIP緩解至1級(jí)，潑尼松劑量減至10mg/d，可將原來每2周一次的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療改為每3周一次，并在治療過程中密切觀察患者的病情變化，定期復(fù)查胸部CT和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。如果患者在CIP治療過程中，腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，需要根據(jù)腫瘤的類型、分期、患者的身體狀況等因素，綜合考慮選擇其他合適的抗腫瘤治療方案。如可考慮化療、靶向治療、放療等。對(duì)于一些對(duì)化療敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌，在CIP病情穩(wěn)定后，可給予化療；對(duì)于存在特定基因突變的腫瘤，如非小細(xì)胞肺癌的EGFR敏感突變，可給予靶向治療。在選擇其他抗腫瘤治療方案時(shí)，也需要密切關(guān)注患者的CIP病情變化，避免因抗腫瘤治療導(dǎo)致CIP加重。例如，在給予化療時(shí)，需要注意化療藥物的不良反應(yīng)，尤其是對(duì)肺部的毒性作用，避免化療藥物與免疫治療藥物之間的相互作用，增加CIP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。七、CIP的康復(fù)方案7.1患者教育與自我監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)患者及患者家屬的疾病教育至關(guān)重要。應(yīng)向他們?cè)敿?xì)介紹CIP的臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、活動(dòng)耐量下降、發(fā)熱及呼吸困難等其他呼吸異常癥狀時(shí)，建議及早就醫(yī)。讓患者和家屬了解CIP的早期癥狀，能夠提高他們的警惕性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為早期診斷和治療爭(zhēng)取時(shí)間。同時(shí)，建立自主監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，指導(dǎo)患者定期自我監(jiān)測(cè)癥狀及家庭監(jiān)測(cè)指氧飽和度，以早期識(shí)別CIP的發(fā)生發(fā)展。例如，教會(huì)患者使用指氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，每天定時(shí)監(jiān)測(cè)指氧飽和度，并記錄下來，一旦發(fā)現(xiàn)指氧飽和度低于正常范圍或出現(xiàn)明顯波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。此外，還應(yīng)告知患者在日常生活中注意休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙、限酒等，以提高機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。7.2呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于CIP患者，呼吸康復(fù)訓(xùn)練是康復(fù)方案的重要組成部分。呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的呼吸功能，提高活動(dòng)耐力，減輕呼吸困難癥狀。呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況制定個(gè)性化的方案。常見的呼吸康復(fù)訓(xùn)練方法包括呼吸肌訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。呼吸肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)呼吸肌的力量和耐力，改善呼吸功能。可采用縮唇呼吸、腹式呼吸等方法進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。縮唇呼吸是通過縮唇形成微弱阻力，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道內(nèi)壓力，防止小氣道過早閉合；腹式呼吸則是通過膈肌的運(yùn)動(dòng)，增加肺的通氣量。例如，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸時(shí)，讓患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍左右；進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，讓患者仰臥位，將一只手放在腹部，另一只手放在胸部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，通過這種方式訓(xùn)練膈肌的功能。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者的心肺功能和活動(dòng)耐力。在患者病情允許的情況下，可逐漸增加有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。如從散步開始，逐漸過渡到慢跑、騎自行車等。開始時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間可控制在10-15分鐘，隨著患者身體狀況的改善，逐漸增加到30分鐘以上。在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸頻率和血氧飽和度等指標(biāo)，避免過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致病情加重。咳嗽訓(xùn)練可以幫助患者清除氣道分泌物，保持氣道通暢。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，如深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可在咳嗽前先進(jìn)行霧化吸入治療，稀釋痰液，提高咳嗽的效果。此外，還可以進(jìn)行體位引流，根據(jù)肺部病變的部位，選擇合適的體位，促進(jìn)痰液排出。7.3營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于CIP患者的康復(fù)也非常重要。腫瘤患者本身常存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，而CIP的發(fā)生和治療過程可能進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體需求，制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，鼓勵(lì)其多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，以及新鮮的蔬菜和水果。對(duì)于食欲不佳的患者，可采用少食多餐的方式，增加食物的攝入量。如果患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，可考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。通過鼻飼或胃腸造瘺等方式，將營(yíng)養(yǎng)制劑直接輸送到胃腸道內(nèi)，保證患者獲得