手術(shù)室患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表一、引言手術(shù)室是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的核心區(qū)域，患者需經(jīng)歷“病房→手術(shù)室→術(shù)后恢復(fù)單元（病房/ICU）”的跨科室轉(zhuǎn)運(yùn)流程。據(jù)《中國(guó)護(hù)理管理》2023年調(diào)研數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中因信息遺漏、責(zé)任不清、流程不規(guī)范導(dǎo)致的患者安全事件占比約15%-20%，涉及身份識(shí)別錯(cuò)誤、藥物遺漏、引流管脫出等風(fēng)險(xiǎn)。因此，設(shè)計(jì)科學(xué)的手術(shù)室患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表（以下簡(jiǎn)稱“記錄表”），是實(shí)現(xiàn)“全流程信息閉環(huán)”、降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵工具。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容框架、應(yīng)用流程及質(zhì)量控制等方面，系統(tǒng)闡述記錄表的構(gòu)建與實(shí)踐價(jià)值。二、記錄表的設(shè)計(jì)原則記錄表的設(shè)計(jì)需以“患者安全”為核心，遵循以下原則：（一）循證性原則嚴(yán)格依據(jù)《患者安全目標(biāo)（2023版）》《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南（2021版）》《護(hù)理交接班制度》等行業(yè)規(guī)范，確保內(nèi)容符合“正確識(shí)別患者身份”“確保用藥安全”“規(guī)范交接流程”等要求。例如，身份識(shí)別采用“姓名+住院號(hào)”雙因素法，符合患者安全目標(biāo)的核心要求。（二）全流程覆蓋原則覆蓋“術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)→術(shù)中傳遞→術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)”三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保信息在“病房護(hù)士→轉(zhuǎn)運(yùn)人員→手術(shù)室護(hù)士→麻醉醫(yī)生→術(shù)后護(hù)理人員”之間的無(wú)縫傳遞，避免環(huán)節(jié)斷裂導(dǎo)致的信息丟失。（三）責(zé)任可追溯原則明確轉(zhuǎn)出方（如病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士）與轉(zhuǎn)入方（如手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士）的責(zé)任，要求雙方簽字確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)“誰(shuí)交接、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的責(zé)任追溯機(jī)制。（四）信息完整性原則涵蓋患者基本信息、病情狀態(tài)、攜帶物品、術(shù)中情況、異常事件等多維度信息，確保交接內(nèi)容全面、具體，避免“模糊描述”（如“患者情況良好”）導(dǎo)致的理解偏差。三、記錄表的內(nèi)容框架與說(shuō)明結(jié)合臨床需求，記錄表分為6個(gè)核心模塊，具體內(nèi)容及設(shè)計(jì)邏輯如下：（一）患者基本信息模塊內(nèi)容：姓名、住院號(hào)、性別、年齡、科室、床號(hào)、診斷（術(shù)前/術(shù)后）、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)生。設(shè)計(jì)邏輯：作為患者身份的核心標(biāo)識(shí)，需與病歷、腕帶信息一致，避免身份識(shí)別錯(cuò)誤。其中“住院號(hào)”為唯一標(biāo)識(shí)，可有效區(qū)分同名患者。（二）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)交接模塊（病房→手術(shù)室）內(nèi)容：1.身份核對(duì)：采用“姓名+住院號(hào)”雙識(shí)別，由病房護(hù)士與患者/家屬共同確認(rèn)，手術(shù)室護(hù)士再次核對(duì)（打勾確認(rèn)）。2.病情狀態(tài)：生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、特殊病情（如糖尿病、高血壓病史，近期發(fā)熱/呼吸困難等）。3.攜帶物品：病歷（含知情同意書(shū)、檢查報(bào)告）、影像資料（CT/MRI片）、藥品（口服藥、注射劑，特別是胰島素、抗凝藥等特殊藥物）、引流管（胃管/尿管/胸腔閉式引流管，標(biāo)注引流液性質(zhì)及量）、個(gè)人物品（眼鏡、假牙、首飾等，已交家屬保管的需注明）。4.皮膚情況：有無(wú)壓瘡、破損、手術(shù)部位標(biāo)記（如骨科手術(shù)的肢體標(biāo)記）。5.溝通確認(rèn)：患者/家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知情況、疑問(wèn)解答記錄、特殊需求（如宗教信仰、過(guò)敏史）。設(shè)計(jì)邏輯：術(shù)前是患者進(jìn)入手術(shù)室的第一環(huán)節(jié)，需全面確認(rèn)患者狀態(tài)及攜帶物品，避免因“信息缺失”導(dǎo)致術(shù)中準(zhǔn)備不足（如遺漏過(guò)敏史導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)）。（三）術(shù)中信息傳遞模塊（手術(shù)室內(nèi)部）內(nèi)容：1.麻醉信息：麻醉方式（全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉/局部麻醉）、麻醉開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、麻醉醫(yī)生簽字。2.手術(shù)情況：手術(shù)開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、手術(shù)步驟完成情況（如腫瘤切除范圍、吻合口情況）、術(shù)中出血量、輸血情況（有無(wú)輸血）。3.生命體征：術(shù)中最高/最低血壓、心率，血氧飽和度波動(dòng)范圍。4.用藥情況：術(shù)中使用的特殊藥物（如抗生素、止血藥、血管活性藥物）、劑量及給藥時(shí)間。5.引流管情況：術(shù)中放置的引流管類型（腹腔/皮下引流管）、數(shù)量、位置，引流液性質(zhì)及量。設(shè)計(jì)邏輯：術(shù)中信息是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵依據(jù)（如術(shù)中出血量多需重點(diǎn)觀察術(shù)后血壓），需由麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士共同記錄，確保信息準(zhǔn)確。（四）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接模塊（手術(shù)室→病房/ICU）內(nèi)容：1.術(shù)后狀態(tài)：術(shù)后診斷、生命體征（轉(zhuǎn)運(yùn)前血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/煩躁/昏迷）。2.引流管：引流管是否固定、通暢，引流液性質(zhì)及量（如腹腔引流管引出血性液體100ml）。3.皮膚與切口：手術(shù)切口敷料是否干燥、有無(wú)滲血滲液，受壓部位（如骶尾部、足跟）皮膚情況。4.攜帶物品：術(shù)中使用的物品（輸液泵、鎮(zhèn)痛泵）、未用完的藥品、患者個(gè)人物品（如手機(jī)、衣物）。5.注意事項(xiàng)：術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)（如去枕平臥位6小時(shí)、禁食禁飲至肛門(mén)排氣）、特殊藥物管理（如鎮(zhèn)痛泵的使用方法）、異常情況處理（如出血、呼吸困難的應(yīng)急措施）。設(shè)計(jì)邏輯：術(shù)后患者處于“病情不穩(wěn)定期”，需向術(shù)后護(hù)理人員明確“護(hù)理重點(diǎn)”，避免因“信息差”導(dǎo)致護(hù)理疏漏（如未告知鎮(zhèn)痛泵使用方法導(dǎo)致患者不適）。（五）異常情況處理模塊內(nèi)容：異常事件描述（如轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者突發(fā)血壓下降至90/60mmHg、心率120次/分）、處理措施（立即停止轉(zhuǎn)運(yùn)、平臥位、吸氧、通知麻醉醫(yī)生）、結(jié)果（血壓回升至110/70mmHg、心率100次/分）、報(bào)告情況（已向病房醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告）。設(shè)計(jì)邏輯：異常事件是轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的核心點(diǎn)，需詳細(xì)記錄“事件-處理-結(jié)果”，為后續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，同時(shí)避免責(zé)任推諉。（六）交接雙方確認(rèn)模塊內(nèi)容：轉(zhuǎn)出方（病房護(hù)士/手術(shù)室護(hù)士/轉(zhuǎn)運(yùn)人員）簽字、轉(zhuǎn)入方（手術(shù)室護(hù)士/病房護(hù)士/ICU護(hù)士）簽字、交接時(shí)間（精確到分鐘）。設(shè)計(jì)邏輯：通過(guò)雙方簽字實(shí)現(xiàn)“責(zé)任閉環(huán)”，確保每一次交接都有跡可循。四、記錄表的應(yīng)用流程與實(shí)施要點(diǎn)（一）前置培訓(xùn)：統(tǒng)一認(rèn)知與操作1.培訓(xùn)對(duì)象：覆蓋病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、麻醉醫(yī)生等所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容：理論培訓(xùn)：記錄表的設(shè)計(jì)邏輯、各模塊內(nèi)容的重要性（如“過(guò)敏史”與術(shù)中用藥的關(guān)系）。實(shí)操培訓(xùn)：模擬轉(zhuǎn)運(yùn)交接場(chǎng)景（如病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)患者信息），強(qiáng)化“雙核對(duì)”“實(shí)時(shí)記錄”等操作。3.考核方式：采用閉卷考試+情景模擬考核，確保所有人員掌握記錄表的填寫(xiě)與使用方法。（二）執(zhí)行流程：全環(huán)節(jié)閉環(huán)管理1.術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)（病房→手術(shù)室）：病房護(hù)士填寫(xiě)“患者基本信息”“術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)交接模塊”，與轉(zhuǎn)運(yùn)人員核對(duì)無(wú)誤后簽字。轉(zhuǎn)運(yùn)人員將患者送至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)記錄表內(nèi)容（重點(diǎn)核對(duì)身份、攜帶物品、皮膚情況），雙方簽字確認(rèn)。2.術(shù)中傳遞（手術(shù)室內(nèi)部）：麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士實(shí)時(shí)記錄“術(shù)中信息傳遞模塊”，手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)室護(hù)士整理內(nèi)容。3.術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)（手術(shù)室→病房/ICU）：手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)生核對(duì)“術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接模塊”內(nèi)容（重點(diǎn)核對(duì)術(shù)后狀態(tài)、引流管、注意事項(xiàng)），填寫(xiě)完成后與轉(zhuǎn)運(yùn)人員簽字。轉(zhuǎn)運(yùn)人員將患者送至病房/ICU，與病房護(hù)士/ICU護(hù)士核對(duì)記錄表內(nèi)容，雙方簽字確認(rèn)。（三）質(zhì)量控制：持續(xù)改進(jìn)流程1.定期檢查：護(hù)理部每月組織檢查記錄表填寫(xiě)情況，重點(diǎn)檢查：信息完整性（如是否遺漏過(guò)敏史、引流管記錄）；簽字及時(shí)性（如是否在轉(zhuǎn)運(yùn)前完成簽字）；異常情況處理記錄（如是否詳細(xì)記錄“事件-處理-結(jié)果”）。2.PDCA循環(huán)改進(jìn)：每季度召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如部分護(hù)士未記錄患者特殊藥物使用情況），采用“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”循環(huán)改進(jìn)：計(jì)劃：制定“特殊藥物填寫(xiě)提醒”措施；執(zhí)行：在記錄表中增加“特殊藥物”必填項(xiàng)，培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)其重要性；檢查：下月檢查“特殊藥物”填寫(xiě)率；處理：若填寫(xiě)率達(dá)標(biāo)，則將措施標(biāo)準(zhǔn)化；若未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整培訓(xùn)方式（如增加情景模擬）。五、應(yīng)用效果與案例分析某三級(jí)甲等醫(yī)院自2022年推行該記錄表以來(lái)，通過(guò)6個(gè)月的實(shí)踐，取得以下效果：1.交接缺陷率下降：轉(zhuǎn)運(yùn)交接缺陷率從12%下降至3%（缺陷包括信息遺漏、身份識(shí)別錯(cuò)誤、物品丟失等）；2.患者安全事件減少：因交接問(wèn)題導(dǎo)致的患者安全事件（如藥物遺漏、引流管脫出）從每月1起減少至0起；3.醫(yī)護(hù)滿意度提升：醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程的滿意度從75%提升至92%（滿意度調(diào)查涵蓋“流程清晰度”“責(zé)任明確性”“信息完整性”等維度）。六、常見(jiàn)問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)（一）常見(jiàn)問(wèn)題1.填寫(xiě)不及時(shí)：部分護(hù)士因工作繁忙，在轉(zhuǎn)運(yùn)后補(bǔ)填記錄表，導(dǎo)致信息遺漏（如忘記記錄患者術(shù)中出血量）；2.信息模糊：部分護(hù)士使用“患者情況良好”“引流液正?！钡饶：枋觯戳炕ㄈ缥从涗浺饕毫浚?；3.責(zé)任不清：部分轉(zhuǎn)運(yùn)人員未參與核對(duì)，僅由護(hù)士簽字，導(dǎo)致異常事件時(shí)責(zé)任推諉。（二）改進(jìn)措施1.優(yōu)化流程：要求“術(shù)前交接記錄在轉(zhuǎn)運(yùn)前完成”“術(shù)中信息實(shí)時(shí)記錄”“術(shù)后交接記錄在轉(zhuǎn)運(yùn)前完成”，避免補(bǔ)填；2.標(biāo)準(zhǔn)化描述：制定《記錄表填寫(xiě)規(guī)范》，明確“生命體征需記錄具體數(shù)值”“引流液需記錄性質(zhì)（如血性、膿性）及量（如100ml）”；3.強(qiáng)化責(zé)任：要求轉(zhuǎn)運(yùn)人員參與核對(duì)并簽字，明確“轉(zhuǎn)運(yùn)人員對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全負(fù)責(zé)”（如確?；颊吖潭ㄔ谖?、引流管通暢）。七、結(jié)論手術(shù)室患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表是規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程、降低患者安全風(fēng)險(xiǎn)的“工具載體”。其設(shè)計(jì)需遵循循證性、全流程覆蓋、責(zé)任可追溯、信息完整性原則，內(nèi)容涵蓋患者基本信息、術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后交接、異常情況處理等核心模塊。通過(guò)前置培訓(xùn)、閉環(huán)執(zhí)行流程及持續(xù)質(zhì)量控制，可有效提高交接效率與準(zhǔn)確性，減少患者安全事件。未來(lái)，隨著電子病歷系統(tǒng)的普及，可將記錄表嵌入電子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)抓取患者信息”“必填項(xiàng)提示”“實(shí)時(shí)上傳”等功能，進(jìn)一步優(yōu)化流程。同時(shí)，需定期收集臨床反饋，結(jié)合醫(yī)療