高危復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈介入治療詳解演示文稿1第一頁，共九十二頁。優(yōu)選高危復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈介入治療2第二頁，共九十二頁。

DES：Restenosis:5-10%介入治療的三大里程碑BareStent：Restenosis:20-30%PTCARestenosis:30-50%since1978since1986since20033第三頁，共九十二頁。高危-復(fù)雜冠心病的特點(diǎn)高齡合并復(fù)雜疾病急性心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、腫瘤、腦卒中冠脈復(fù)雜病變

完全閉塞病變、彌漫性病變、多支病變、左主干病變、嚴(yán)重鈣化、血管重度迂曲、再狹窄病變4第四頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病治療策略的選擇

應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益(1)患者的全身情況能否耐受操作(2)心肌缺血的嚴(yán)重程度(3)手術(shù)操作成功的可能性(4)處理并發(fā)癥的能力(5)遠(yuǎn)期效果(6)費(fèi)用

5第五頁，共九十二頁。老年患者對(duì)老年UA/NSTEMI患者，早期血管重建治療的風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者增加，但接受PCI治療后總體獲益更大對(duì)老年UA/NSTEMI患者，應(yīng)考慮到患者和家屬的意愿，生活質(zhì)量、社會(huì)文化因素和治療的效價(jià)比IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINewACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.6第六頁，共九十二頁。糖尿病UA/NSTEMI患者急性期的藥物治療和決策（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、造影和血管重建）在糖尿病和非糖尿病患者中相似對(duì)所有患有糖尿病的UA/NSTEMI患者，均應(yīng)靜脈使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑糖尿病患者接受PCI治療獲益更大IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIa→IACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.7第七頁，共九十二頁。TACTICS-TIMI-18trial@6-montheventsCannonCP.NEnglJMed2001;344:1879.87.8第八頁，共九十二頁。Glucoselevel

shouldbeapartofthe

initiallaboratory

inallptswithACS

Consider

intensiveglucose

controlinptwithhyperglycermia

(>180mg/dl)Insulin(iv)

mosteffectivemethodAHAScientificStatement.Circulation2008;117;1610-1619糖尿病2008NEW9第九頁，共九十二頁。糖尿病對(duì)表現(xiàn)為UA/NSTEMI的糖尿病多支病變患者，使用乳內(nèi)動(dòng)脈的CABG優(yōu)于PCI對(duì)患有糖尿病單支病變和可誘導(dǎo)性缺血的UA/NSTEMI患者，推薦行PCI治療IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII→IIaACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.10第十頁，共九十二頁。搭橋術(shù)后對(duì)于伴有多處SVG狹窄的UA/NSTEMI患者，可再次CABG，特別是對(duì)LAD橋血管嚴(yán)重狹窄的患者。靜脈橋血管局限性狹窄的患者可行PCI治療對(duì)CABG術(shù)后的UA/NSTEMI患者，可行影像學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.11第十一頁，共九十二頁。EF?50％危險(xiǎn)性增高

EF?30％危險(xiǎn)性極高球囊充盈時(shí)間延長(zhǎng)、造影劑過多可導(dǎo)致心功能迅速和進(jìn)行性惡化必要時(shí)IABP支持經(jīng)橈動(dòng)脈PCI更加可行高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

合并心功能不全ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.12第十二頁，共九十二頁。慢性腎病對(duì)UA/NSTEMI患者，應(yīng)估算肌酐清除率，并適當(dāng)調(diào)整經(jīng)腎臟代謝藥物的劑量對(duì)慢性腎臟疾病患者，推薦使用等滲造影劑IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINewSectionACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.13第十三頁，共九十二頁。從SCr計(jì)算eGFR的公式:

高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

合并腎功能不全簡(jiǎn)化MDRD公式的原始形式：eGFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)適合中國(guó)人的改良形式：eGFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.14第十四頁，共九十二頁。國(guó)人MDRD公式測(cè)eGFR年齡肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MSPowerPointslide?2003StephenZ.Fadem,M.D.andBrianRosenthal.AllrightsreservedLeveyASetal.AnnInternMed.1999;16:461-470,JAmSocNephrol.2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI

指南–慢性腎臟疾病15第十五頁，共九十二頁?！奥阅I病”(CKD)

腎功能腎小球?yàn)V過率(mL/min/1.73m2)

≈肌酐清除率(mL/min)NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2002;2(Suppl1):S46–S75.

1301201101009080706050 40302015100 腎臟病預(yù)后質(zhì)量創(chuàng)議(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)的腎功能分類第I階段輕度腎功能減退

中度腎功能減退

第II階段第III階段第IV階段第V階段重度腎功能減退

腎衰ESRDCKD危險(xiǎn)因素/

腎臟損害但保留GFR功能C.I.N.16第十六頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

合并消化道出血疾病抗血小板藥物減量（阿司匹林）肝素減少20－40％抗酸制劑：洛賽克泰胃美胃粘膜保護(hù)劑ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.17第十七頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

合并腫瘤腫瘤病人發(fā)生ACS時(shí)，遠(yuǎn)期臨床效果不佳，可能與腫瘤患者高凝狀態(tài)發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥有關(guān)調(diào)整應(yīng)用抗血小板等影響凝血機(jī)制的藥物可以改善病人的預(yù)后ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACS.Circulation,2007;116;803-877.18第十八頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

完全VS.部分血運(yùn)重建多支病變的PCI治療，完全血運(yùn)重建成功率較低，MACE無明顯差異，但部分血運(yùn)重建患者再次血管重建治療的比例較高

AmHeartJ.2004Sep;148(3):467-74完全血運(yùn)重建可以改善糖尿病多支病變患者的長(zhǎng)期預(yù)后JInvasiveCardiol.2004Mar;16(3):102-6.

19第十九頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

完全VS.部分血運(yùn)重建JInvasiveCardiol.2004Mar;16(3):102-620第二十頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病

CABGVSPCI

CABG手術(shù)創(chuàng)傷較大,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)重復(fù)PCI較重復(fù)CABG簡(jiǎn)便易行，在緊急情況下能更迅速達(dá)到血管重建對(duì)于糖尿病、多支血管彌漫病變、左心室功能減退、左主干遠(yuǎn)端以及伴有前降支開口病變的多支病變和通過PCI不能達(dá)到完全血管重建的患者，選擇CABG更為有益？？？病變?cè)綇V泛越彌漫，越應(yīng)選擇CABG？？？21第二十一頁，共九十二頁。A.R.T.S.II

為復(fù)雜冠脈病變選擇PCI策略提供了依據(jù)PatrickWSerrays.2005ACC.22第二十二頁，共九十二頁。Serruys教授：SES可能替代CABG成為冠脈多支血管病變患者的首選!23第二十三頁，共九十二頁。PCI聯(lián)合外科——hybrid方法24第二十四頁，共九十二頁。DES降低MACE，IMA長(zhǎng)期開通率，聯(lián)合藥物治療保證雜交手術(shù)長(zhǎng)期效果聯(lián)合藥物洗脫支架和最新外科手術(shù)方法（小切口、非體外循環(huán)、機(jī)器人協(xié)助、內(nèi)乳橋血管）保證患者最大獲益、小創(chuàng)傷、低費(fèi)用、更有效雜交手術(shù)優(yōu)勢(shì)25第二十五頁，共九十二頁。HYBRID手術(shù)室26第二十六頁，共九十二頁。Byrneetal,JACC2005;45:143.8%22%高?；颊咧蠬ybrid方法改善臨床預(yù)后27第二十七頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI優(yōu)點(diǎn):術(shù)后止血容易，穿刺部位并發(fā)癥少術(shù)后無需平臥，適于嚴(yán)重心衰患者住院時(shí)間短,費(fèi)用相對(duì)較少28第二十八頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI經(jīng)驗(yàn)－輕柔－簡(jiǎn)潔－精確應(yīng)用超滑導(dǎo)絲和4F造影導(dǎo)管，可基本避免血管痙攣經(jīng)橈動(dòng)脈通路時(shí)，Judkins左冠導(dǎo)管型號(hào)應(yīng)比經(jīng)股動(dòng)脈通路小一號(hào)病變位于近端或右冠走行向上、迂曲時(shí)，Amplatz，XBRCA導(dǎo)管更合適病變?cè)谇敖抵?，XB,EBU導(dǎo)管同軸性較好；若病變?cè)诨匦?，Amplatz左冠導(dǎo)管同軸性較好29第二十九頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

抗凝治療肝素/低分子量肝素在非ST抬高ACS中的療效已經(jīng)得到證實(shí)低分子量肝素在ST抬高的急性心肌梗死中已經(jīng)顯示了明確的效益新的抗因子Xa抑制劑可能具有相等的效益但較少的不良作用30第三十頁，共九十二頁。高危、復(fù)雜冠心病PCI治療

雙聯(lián)抗血小板治療冠脈支架術(shù)后，包括阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療可明顯減少心臟事件的發(fā)生藥物洗脫支架植入后應(yīng)堅(jiān)持12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療，高?；颊邞?yīng)進(jìn)一步延長(zhǎng)過早停用雙聯(lián)抗血小板治療會(huì)大大增加支架血栓、心肌梗死和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)ScienceadvisoryfromAHA/ACC/SCAI/ACS/ADA.Circulation.2007;115(6):813-8.31第三十一頁，共九十二頁。北京安貞醫(yī)院高危復(fù)雜病變介入治療協(xié)議患者屬高危復(fù)雜病變告知患者及家屬冠脈搭橋和介入治療的利弊如患者及家屬拒絕冠脈搭橋，同意介入治療進(jìn)行完全或部分血運(yùn)重建，并承擔(dān)其風(fēng)險(xiǎn)32第三十二頁，共九十二頁。CASE178ysomaleunstableangina,

aggravatingchestpainECGchanges

ofTwavesinI,avL,V3-6Hypertension,Hyperlipidimia,

chronicrenalfailure,heartdysfunctionNon-smoker,

nodiabetesmellitus33第三十三頁，共九十二頁。CoronaryAngiographyLAD:CTOLCX:ostial34第三十四頁，共九十二頁。CaseanalysisAdvantageNodiabetesRelativeshortocclusionsegmentOcclusionsegmentshowedbycollateralPossiblehighsuccessrateofpatencyofCTODisadvantageMale,elderly,CRF(Scr=2.8mg/dl,)EF=50%UnknownocclusiontimeMulti-vessellesionsincludingLMbifurcationTortuousvesselfortrans-radialapproachTreatingstrategyCABGorPCI?35第三十五頁，共九十二頁。CasestrategySelectPCI!

Iffailtoopenocclusion,

turntoCABG.2steps!

Avoidingtoomuch

consumptionofCMdueto

CRFAvoiding

impairmentofLM,theostialofLCXIABPpreparedGuidingcatheter,goodactiveandpassivebackup,goodcoaxialGuidewire

for

CTO,e.g.,crossit100-40036第三十六頁，共九十二頁。ProblemsmaymeetDifficultto

certifythetruelumenPerforationDissectionTheimpairmentofLMandLCXToomuchcontrastmedia,maybe

CINcaused.Visipaqueisthesuitablechoice,whichcouldsignificantlyreducedCINby88%

than

LOCMToomuchtime,patient

cannottoleratedThefeelingofpatient,e.g.,fear,discomfortAspelinP,etcNEnglJMed.2003Feb6;348(6):491-9.37第三十七頁，共九十二頁。GuidewirecrossingtheproximalocclusionsegmentofLADBL3.5Hearttrail(Terumo)crossIT100－20038第三十八頁，共九十二頁。RightpathofguidewirecertifiedbycontralateralCADC4FJR4(cordis)SidebranchMain

branchCrossit20039第三十九頁，共九十二頁。Getbettersupport,bettercoaxial,applicationofmicro-catheterinCTOProgreat(terumo)truelumen40第四十頁，共九十二頁。GWBMW

Exchangeasoftwirethroughmicro-catheterAvoidingcomplicationmustabidebyregulation!SafetyofPtsisthefirst!41第四十一頁，共九十二頁。DilationofLAD

GWBMWGWrunthroughBalloondilatedinLADBalloon:1.5-15mmchange2.0-20mm42第四十二頁，共九十二頁。

Undesiredproblem,butpredictedbeforeoperation!dissection43第四十三頁，共九十二頁。Whatcanwedo?MustkeepthewireoppositionObserve?Lowpressuredilation?Stenting?

STENTINGimmediately!!!

44第四十四頁，共九十二頁。StentimplantedatthedistalofdissectionfirstCypherselect2.5*33mm45第四十五頁，共九十二頁。Caution:positionoftheproximalendCypher3.0*33mmCypher2.5*33mmoverlapping46第四十六頁，共九十二頁。NotidealresultafterdialationD247第四十七頁，共九十二頁。KissingballoonisnecessaryRyujin2.0*15mmRyujin2.5*15mm48第四十八頁，共九十二頁。Finalresultafter1stprocedure49第四十九頁，共九十二頁。2ndprocedure

TotreatthelesionofLM-LCXWhichtechniquesissuitable?

T-techniquemaybeHowto

avoid

theostiallesionofLADKissingballoon

necessary?TheselectionofGC50第五十頁，共九十二頁。Tortuousbrachiocephalictrunk

NOcollateralbloodfromRCAtoLADCoronaryAngiography51第五十一頁，共九十二頁。WireplacedinLADandLCXGWBMWGWBMWGC

7F

SL4.0

52第五十二頁，共九十二頁。BalloondilatedinLCX53第五十三頁，共九十二頁。StentinginLCXCypherselect3.0*33mmLM-LCX54第五十四頁，共九十二頁。AfterstentingLM-LCX55第五十五頁，共九十二頁。Kissingballoontechnique:LM-LCX——LADBCHYPROGRIP3.0*15mmBCSPRINTER2.5*20mm56第五十六頁，共九十二頁。Finalresult57第五十七頁，共九十二頁。Summary

Trans-radialapproachPCIforcomplexlesionsis

safeandfeasible(PCIwith6&7FGCfollow-upfor9mon.)CombinedtechniquesflexibleBecarefulof

theconsumptionofCM,esp,inelder,

IOCM

(iso-osmiacontrastmedia)isthebetterchoice58第五十八頁，共九十二頁。GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofNSTE-ACSReferences：1901stedition20002ndedition2002References：2183rdedition2007References：514Newest59第五十九頁，共九十二頁。NSTE-ACS介入治療適應(yīng)癥緊急PCI(120分鐘內(nèi))：1.患者出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)胸痛，伴有或不伴有ST改變（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治療效果不好2.出現(xiàn)心衰臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.致命性心律失常（VF、VT）2007-ESCESCguidelineforNSTE-ACS.EurHeartJ.2007;28:1598-166060第六十頁，共九十二頁。早期PCI(<72小時(shí))TnT或TnI升高動(dòng)態(tài)ST或T改變（有癥狀或無癥狀）糖尿病腎功能異常（GFR<60ml/min/1.73m2）左心室功能降低（LVEF<40%）梗死后心絞痛有MI病史6個(gè)月內(nèi)行PCI,有CABG史中高GRACE危險(xiǎn)記分2007-ESCESCguidelineforNSTE-ACS.EurHeartJ.2007;28:1598-166061第六十一頁，共九十二頁。低危：不做或擇期無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變（就診6-12小時(shí)）TnT或I正常（就診6-12小時(shí)）2007-ESCESCguidelineforNSTE-ACS.EurHeartJ.2007;28:1598-166062第六十二頁，共九十二頁。GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofNSTE-ACS1stedition2000References：5152ndedition2002References：5523rdedition2007References：957Newest63第六十三頁，共九十二頁。ACC/AHA2007GuidelinesforNSTE-ACSAndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50:e1-e157,MajorChangesNewTrialData高?；颊呓槿胫委煹臀；颊弑Ｊ刂委煟═IMI/GRACE）KeyPoints64第六十四頁，共九十二頁。

EarlyRiskStratification

TIMIScoreAntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.

TIMIRiskScore*MACE(All-CauseMortality,MI,orTVR)%0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9年齡≥65危險(xiǎn)因素≥3個(gè)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%心電圖變化24小時(shí)心絞痛發(fā)作≥2次既往1周使用阿司匹林心肌標(biāo)志物升高7項(xiàng)因素，每項(xiàng)1分65第六十五頁，共九十二頁。

EarlyRiskStratification

GRACE

ScoreEagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33.VariableOddsratio年齡1.7per10y↑Killip分級(jí)2.0perclass↑收縮壓1.4per20mmHg↑ST段變化2.4心臟驟停4.3CK-MB1.2per1-mg/dL↑入院時(shí)心肌標(biāo)記物1.6心率1.3per30-beat/min↑66第六十六頁，共九十二頁。NSTE-ACS診斷與治療指南Newest67第六十七頁，共九十二頁。急性胸痛的診斷及處理流程

（衛(wèi)生部冠心病診療標(biāo)準(zhǔn)）2008Unreleased68第六十八頁，共九十二頁。NSTE-ACS的早期危險(xiǎn)分層

（衛(wèi)生部冠心病診療標(biāo)準(zhǔn)）2008Unreleased69第六十九頁，共九十二頁。男性65歲不穩(wěn)定心絞痛病史2個(gè)月06年12月17日“急性前壁心肌梗死，陳舊性下壁心肌梗死”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療外院2次PCI；安貞醫(yī)院第三次介入治療CASE2策略決定命運(yùn)70第七十頁，共九十二頁。1stProcedurostialRCACTOJan.2,2007-CAG71第七十一頁，共九十二頁。Jan.2,2007-CAGmidLCX-99%midLAD-99%72第七十二頁，共九十二頁。Balloon-LAD73第七十三頁，共九十二頁。STENT-LAD74第七十四頁，共九十二頁。LCX-STENTIsitnecessarytotreatLCXsimultaneously??75第七十五頁，共九十二頁。ASA0.1QdClopidogrel75mgQdDischarged5daysafterPCIseverechestpainatthesixthdayafterPCIWhathappened???76第七十六頁，共九十二頁。2ndProcedureJan.8,2007-CAG77第七十七頁，共九十二頁。Balloon-LCXHR

BPACU