家庭暴力舉報信寫作參考范例**一、舉報信基本格式及核心要素**家庭暴力舉報信是舉報人向公安機關(guān)、婦女聯(lián)合會、居民委員會/村民委員會、民政部門等法定職責部門反映家庭暴力事實、請求介入處理的書面材料。其核心目標是固定證據(jù)、明確訴求、推動職能部門依法履職，因此需遵循“客觀真實、邏輯清晰、要素完整”的原則。**二、舉報信具體寫作框架及范例****（一）標題**標題應直接點明舉報主題，避免模糊表述。范例：《關(guān)于XX（被舉報人姓名）實施家庭暴力的舉報信》《家庭暴力舉報信（舉報人：XX）》**（二）稱呼**根據(jù)舉報對象選擇對應稱呼，需準確規(guī)范。范例：致XX市XX區(qū)公安局XX派出所：致XX市XX區(qū)婦女聯(lián)合會：致XX市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)居民委員會：**（三）舉報人信息**需填寫真實、可聯(lián)系的個人信息（若擔心報復，可注明“請求保密”）。范例：舉報人：張三，女，35歲，住址：XX市XX區(qū)XX路XX小區(qū)XX棟XX單元XX室，聯(lián)系方式：138-XXXX-XXXX（請求保密）。**（四）被舉報人信息**需明確被舉報人身份及與舉報人的關(guān)系（如配偶、父母、子女等）。范例：被舉報人：李四（舉報人配偶），男，38歲，住址：同上（與舉報人共同居?。?，身份證號：XXX（若已知，可填寫；未知則可不填）。**（五）舉報事實（核心部分）**需詳細、客觀描述家庭暴力發(fā)生的時間、地點、具體行為、造成的后果，并盡可能提供證據(jù)線索（如證人、照片、視頻、醫(yī)院診斷書、報警記錄等）。寫作邏輯：按“事件發(fā)生順序”或“行為類型”分點敘述，避免籠統(tǒng)。范例：我與李四系夫妻關(guān)系，婚后長期遭受其家庭暴力，具體事實如下：1.2023年X月X日（時間），在XX小區(qū)家中（地點），李四因我未及時準備晚飯，對我進行辱罵（“你連飯都做不好，活著有什么用？”），隨后用拳頭毆打我的頭部、胸部（具體行為），導致我頭部紅腫、胸部淤青（后果）。事后我前往XX醫(yī)院就診，診斷為“全身多處軟組織損傷”（證據(jù)：醫(yī)院診斷書編號XXX，附后）。2.2023年X月X日，李四因我拒絕向其提供銀行卡密碼，將我反鎖在臥室長達3小時（限制人身自由），期間多次威脅“敢跑就打斷你的腿”（語言暴力）。當時鄰居王五（住址：同單元XX室）聽到我的呼救，曾敲門勸阻（證人：王五，聯(lián)系方式：139-XXXX-XXXX）。3.2023年X月X日，李四酒后再次對我實施暴力，用玻璃杯砸向我的肩部（物品傷害），導致肩部出血（附受傷照片2張，見附件1）。我當日撥打110報警，XX派出所出警記錄編號為XXX（附報警記錄截圖，見附件2），但未對李四采取強制措施。4.近期（2023年X月至今），李四頻繁通過微信發(fā)送威脅信息（如“再敢提離婚，我就殺了你全家”），導致我精神極度恐懼，無法正常工作（附微信聊天記錄截圖，見附件3）。**（六）訴求（明確、具體）**需根據(jù)舉報對象的職責，提出合理、可操作的訴求（避免超出部門權(quán)限）。范例（針對公安機關(guān)）：1.請求公安機關(guān)依法對李四實施家庭暴力的行為進行調(diào)查處理，依據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》第二十三條之規(guī)定，出具《家庭暴力告誡書》；2.若李四的行為構(gòu)成違反治安管理處罰法或刑法，請求依法追究其法律責任；3.請求公安機關(guān)協(xié)助我申請“人身安全保護令”（若已符合條件）。范例（針對婦聯(lián)）：1.請求婦聯(lián)為我提供法律援助（如聯(lián)系律師）及心理疏導服務；2.請求婦聯(lián)協(xié)調(diào)相關(guān)部門（如公安機關(guān)、居委會）介入，保障我及未成年子女（李小某，5歲）的人身安全；3.請求婦聯(lián)協(xié)助我辦理離婚相關(guān)手續(xù)（若有需求）。**（七）附件清單**需列出隨信提交的證據(jù)材料（若為復印件，需注明“與原件一致”）。范例：附件1：XX醫(yī)院診斷書（2023年X月X日）；附件2：受傷照片（2023年X月X日拍攝）；附件3：微信聊天記錄截圖（李四發(fā)送的威脅信息）；附件4：報警記錄截圖（2023年X月X日）；附件5：證人王五的書面證言（附聯(lián)系方式）。**（八）結(jié)尾**需表達對部門處理的期待，并簽名確認。范例：懇請貴單位依法調(diào)查處理，維護我及家人的合法權(quán)益。如有需要，我愿意配合進一步調(diào)查。舉報人：張三（簽名按手印）2023年X月X日**三、寫作注意事項**1.客觀真實：不得虛構(gòu)事實或夸大情節(jié)，否則可能承擔法律責任；2.證據(jù)意識：盡可能保留并提交證據(jù)（如受傷照片、視頻、聊天記錄等），若無法提供原件，可提交復印件或線索；3.訴求合理：需符合舉報對象的職責范圍（如向公安機關(guān)請求調(diào)查，向婦聯(lián)請求援助）；4.保密請求：若擔心被舉報人報復，可在舉報信中注明“請求對舉報人信息予以保密”；5.法律依據(jù)：可引用《中華人民共和國反家庭暴力法》相關(guān)條款（如第十四條“及時報案”、第二十三條“告誡書”、第二十九條“人身安全保護令”），增強舉報的合法性。**四、相關(guān)法律依據(jù)**《中華人民共和國反家庭暴力法》第十四條：學校、幼兒園、醫(yī)療機構(gòu)、居民委員會、村民委員會、社會工作服務機構(gòu)、救助管理機構(gòu)、福利機構(gòu)及其工作人員在工作中發(fā)現(xiàn)無民事行為能力人、限制民事行為能力人遭受或者疑似遭受家庭暴力的，應當及時向公安機關(guān)報案。公安機關(guān)應當對報案人的信息予以保密?！吨腥A人民共和國反家庭暴力法》第二十三條：當事人因遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現(xiàn)實危險，向人民法院申請人身安全保護令的，人民法院應當受理。《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十三條：毆打他人的，或者故意傷害他人身體的，處五日以上十日以下拘留，并處二百元以上五百元以下罰款；情節(jié)較輕的，處五日以下拘留或者五百元以下罰款。**五、提示**1.舉報信可通過郵寄、現(xiàn)場提交或線上平臺（如“____”婦聯(lián)熱線、“110”報警平臺）