老人轉(zhuǎn)院協(xié)議書鑒于甲方（患者姓名：_________，性別：____，年齡：____，住址：____）因病情需要，在乙方（醫(yī)院名稱：_________）進(jìn)行治療期間，病情發(fā)生變化，需要轉(zhuǎn)院治療，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及目的甲方在乙方醫(yī)院治療期間，經(jīng)乙方醫(yī)生診斷為_________疾病，病情變化，需要轉(zhuǎn)到具有相應(yīng)治療能力的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。甲方及家屬已充分了解轉(zhuǎn)院治療的必要性，并同意轉(zhuǎn)院至_________醫(yī)院（以下簡稱丙方）進(jìn)行治療。二、轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理1.乙方醫(yī)院應(yīng)協(xié)助甲方辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，包括但不限于開具轉(zhuǎn)院證明、病歷資料復(fù)印、病情介紹等。2.甲方應(yīng)在乙方醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)（一般為____天）完成轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理，具體時間安排如下：-第____天，甲方提交轉(zhuǎn)院申請及相關(guān)證明材料；-第____天，乙方醫(yī)院完成病歷資料復(fù)印及病情介紹；-第____天，甲方辦理出院手續(xù)，并前往丙方醫(yī)院辦理入院手續(xù)。三、醫(yī)療費用結(jié)算1.甲方在乙方醫(yī)院的醫(yī)療費用，按照雙方已簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行，未結(jié)算的費用應(yīng)在轉(zhuǎn)院前結(jié)清。2.甲方在丙方醫(yī)院的醫(yī)療費用，按照丙方醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，甲乙雙方應(yīng)積極配合丙方醫(yī)院進(jìn)行費用結(jié)算。3.如因轉(zhuǎn)院導(dǎo)致醫(yī)療費用產(chǎn)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法向有關(guān)仲裁委員會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。四、病歷資料轉(zhuǎn)移1.乙方醫(yī)院應(yīng)將甲方的病歷資料完整、準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移至丙方醫(yī)院，包括但不限于入院記錄、病程記錄、檢查報告、化驗報告等。2.甲方應(yīng)在收到乙方醫(yī)院提供的病歷資料后____天內(nèi)，將病歷資料提交至丙方醫(yī)院，確保丙方醫(yī)院能夠及時了解甲方的病情及治療情況。五、責(zé)任承擔(dān)1.甲方在轉(zhuǎn)院期間，應(yīng)遵守丙方醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，配合丙方醫(yī)院進(jìn)行治療，并對自己的行為及后果負(fù)責(zé)。2.乙方醫(yī)院在轉(zhuǎn)院過程中，應(yīng)盡到必要的協(xié)助義務(wù)，包括但不限于提供轉(zhuǎn)院證明、病歷資料等，但不對甲方在丙方醫(yī)院的病情及治療效果承擔(dān)任何責(zé)任。3.丙方醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并對甲方的病情及治療效果負(fù)責(zé)。六、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有關(guān)仲裁委員會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及期限本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效，至甲方在丙方醫(yī)院完成治療并結(jié)清所有醫(yī)療費用之日終止。八、其他約定1.甲方在轉(zhuǎn)院期間，如病情發(fā)生變化，應(yīng)及時告知丙方醫(yī)院，并積極配合治療。2.乙方醫(yī)院應(yīng)協(xié)助甲方在丙方醫(yī)院辦理必要的醫(yī)療手續(xù)，包括但不限于入院手續(xù)、醫(yī)保報銷手續(xù)等。3.本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_________________乙方（蓋章）：_________________丙方（蓋章）：_________________簽訂日期：_________________年____月____日請甲方手寫簽名處：_____