定點醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書范本與解讀一、引言定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保基金支付的重要載體，其與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的合作協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人權(quán)益、維護醫(yī)?；鸢踩暮诵姆晌募?。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十一條“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”的規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議（以下簡稱“協(xié)議”）是雙方權(quán)利義務(wù)的法定依據(jù)，其條款設(shè)計直接影響醫(yī)?；疬\行效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文結(jié)合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（醫(yī)保局令第2號）、《社會保險基金監(jiān)管條例》等法規(guī)，提供定點醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書范本，并對關(guān)鍵條款進行專業(yè)解讀，旨在為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂、履行協(xié)議提供實用指引。二、定點醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書范本定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)合作協(xié)議書甲方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________乙方（定點醫(yī)療機構(gòu)）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：______________________醫(yī)保定點編號：______________________（一）總則1.1為規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，簽訂本協(xié)議。1.2本協(xié)議有效期自______年____月____日起至______年____月____日止。協(xié)議期滿前30日內(nèi)，雙方無異議的，自動續(xù)簽1年。（二）合作范圍2.1乙方提供的醫(yī)療服務(wù)范圍包括：（1）門診診療服務(wù)（普通門診、專家門診、?？崎T診、急診）；（2）住院診療服務(wù)（普通住院、重癥監(jiān)護、手術(shù)治療）；（3）特殊病種門診服務(wù)（按照甲方所在地醫(yī)保行政部門公布的《特殊病種目錄》執(zhí)行）；（4）藥品、醫(yī)用耗材、診療項目服務(wù)（僅限甲方所在地醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的項目，以下簡稱“醫(yī)保目錄”）。2.2乙方不得提供以下服務(wù)：（1）非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材（除非參保人書面同意并自行承擔費用）；（2）虛假診療、分解收費、重復(fù)收費；（3）誘導(dǎo)參保人過度醫(yī)療或購買非醫(yī)療物品。（三）雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)3.1.1權(quán)利：（1）對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費用申報進行監(jiān)督檢查；（2）對乙方違反醫(yī)保政策的行為，有權(quán)拒付相關(guān)費用或終止協(xié)議；（3）要求乙方提供醫(yī)保費用明細、病歷資料等核查材料。3.1.2義務(wù)：（1）向乙方告知醫(yī)保政策、目錄調(diào)整信息及結(jié)算規(guī)則；（2）按照本協(xié)議約定及時結(jié)算醫(yī)保費用（結(jié)算周期不超過______個工作日）；（3）為乙方提供醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)支持（每年至少1次）。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)3.2.1權(quán)利：（1）要求甲方及時結(jié)算醫(yī)保費用；（2）對甲方的拒付決定提出異議并申請復(fù)核；（3）參與醫(yī)保政策制定的征求意見過程。3.2.2義務(wù)：（1）嚴格遵守醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，規(guī)范診療行為；（2）使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目時，應(yīng)優(yōu)先選擇性價比高的品種（如國家集采藥品、醫(yī)保談判藥品）；（3）如實申報醫(yī)保費用，不得偽造、變造病歷資料或費用憑證；（4）配合甲方的監(jiān)督檢查，提供真實、完整的資料；（5）對參保人進行醫(yī)保政策宣傳，告知其權(quán)利義務(wù)（如醫(yī)保目錄范圍、自費項目需簽字確認）。（四）醫(yī)保費用結(jié)算4.1結(jié)算方式：雙方采用______（按項目、按病種、按床日、按人頭）結(jié)算方式，具體規(guī)則按照甲方所在地醫(yī)保行政部門發(fā)布的《醫(yī)保費用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。4.2結(jié)算周期：乙方每月______日前向甲方提交上月醫(yī)保費用申報材料（包括費用明細、病歷摘要、參保人簽字確認的自費項目清單），甲方收到材料后______個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后______個工作日內(nèi)支付款項。4.3拒付情形：甲方對以下費用有權(quán)拒付：（1）超醫(yī)保目錄范圍的費用；（2）虛假申報、重復(fù)申報的費用；（3）違反診療規(guī)范（如過度檢查、過度用藥）產(chǎn)生的費用；（4）乙方未履行告知義務(wù)（如自費項目未簽字）導(dǎo)致的費用。4.4異議處理：乙方對拒付決定有異議的，應(yīng)在收到拒付通知后______個工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出復(fù)核申請，甲方應(yīng)在______個工作日內(nèi)作出復(fù)核結(jié)論。（五）協(xié)議變更與終止5.1變更：本協(xié)議內(nèi)容如需變更（如醫(yī)保政策調(diào)整、合作范圍變化），雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。5.2終止：（1）協(xié)議期滿未續(xù)簽的，自動終止；（2）一方違反本協(xié)議約定，經(jīng)催告后______日內(nèi)未改正的，另一方有權(quán)書面通知終止協(xié)議；（3）乙方被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保定點資格的，本協(xié)議自動終止；（4）因不可抗力（如自然災(zāi)害、政策調(diào)整）導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，雙方可協(xié)商終止。5.3終止后的義務(wù)：（1）乙方應(yīng)在協(xié)議終止后______日內(nèi)完成醫(yī)保費用清算，退還甲方多支付的費用；（2）甲方應(yīng)在清算完成后______日內(nèi)支付乙方剩余醫(yī)保費用；（3）雙方應(yīng)妥善保管協(xié)議履行期間的資料（保存期限不少于10年）。（六）違約責(zé)任6.1乙方違反本協(xié)議約定的，甲方有權(quán)采取以下措施：（1）責(zé)令整改（限期______日內(nèi)改正）；（2）拒付相關(guān)費用；（3）暫停醫(yī)保服務(wù)（暫停期限不超過______個月）；（4）終止協(xié)議并將違規(guī)行為通報醫(yī)保行政部門，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)。6.2甲方違反本協(xié)議約定（如未及時結(jié)算費用），乙方有權(quán)要求甲方支付逾期利息（按中國人民銀行同期貸款利率計算），情節(jié)嚴重的，乙方可書面通知終止協(xié)議。（七）爭議解決7.1本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向______（仲裁委員會/有管轄權(quán)的人民法院）申請仲裁或提起訴訟。（八）其他條款8.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。8.2本協(xié)議附件（如《醫(yī)保目錄清單》《結(jié)算規(guī)則細則》）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。8.3本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：______年____月____日三、關(guān)鍵條款解讀與操作指引（一）合作范圍條款（第2章）解讀：合作范圍是協(xié)議的核心邊界，直接影響醫(yī)保基金的支付責(zé)任。條款2.1明確了乙方可提供的服務(wù)類型（門診、住院、特殊病種），條款2.2則禁止了違規(guī)服務(wù)（如超目錄、虛假診療）。操作指引：乙方應(yīng)在門診、住院處張貼《醫(yī)保目錄范圍告知書》，明確告知參保人“醫(yī)保目錄內(nèi)項目可報銷，目錄外項目需自費并簽字”；甲方應(yīng)定期向乙方更新醫(yī)保目錄（如季度或年度），避免乙方因信息滯后導(dǎo)致超范圍服務(wù)。（二）雙方權(quán)利義務(wù)條款（第3章）解讀：本章節(jié)是協(xié)議的“權(quán)利義務(wù)清單”，需平衡甲乙雙方利益。例如，甲方的“監(jiān)督檢查權(quán)”對應(yīng)乙方的“配合義務(wù)”，乙方的“及時結(jié)算請求權(quán)”對應(yīng)甲方的“結(jié)算義務(wù)”。操作指引：乙方應(yīng)制定《醫(yī)保服務(wù)管理制度》，明確診療規(guī)范、費用申報流程（如設(shè)置醫(yī)保專員負責(zé)與甲方對接）；甲方應(yīng)建立“結(jié)算綠色通道”，對乙方的申報材料及時審核（如采用電子審核系統(tǒng)提高效率）。（三）醫(yī)保費用結(jié)算條款（第4章）解讀：結(jié)算條款是協(xié)議的“核心利益條款”，需明確結(jié)算方式、周期、拒付情形及異議處理流程。例如，條款4.3列舉的“拒付情形”應(yīng)與《社會保險法》第三十條（不納入醫(yī)保支付范圍的情形）銜接。操作指引：乙方應(yīng)在申報費用前自行審核（如使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)檢查是否有超目錄、重復(fù)收費等問題）；甲方應(yīng)向乙方提供“拒付理由說明書”（明確拒付的具體項目、金額及依據(jù)），避免“模糊拒付”。（四）協(xié)議終止條款（第5章）解讀：終止條款需明確“法定終止”與“約定終止”情形，例如乙方被吊銷執(zhí)業(yè)許可證屬于“法定終止”，甲方可直接終止協(xié)議；乙方未配合檢查屬于“約定終止”，需經(jīng)催告后終止。操作指引：乙方應(yīng)定期檢查自身資質(zhì)（如執(zhí)業(yè)許可證有效期），避免因資質(zhì)問題導(dǎo)致協(xié)議終止；甲方在終止協(xié)議前應(yīng)向乙方發(fā)出《整改通知書》（明確整改期限與要求），保留書面證據(jù)。四、協(xié)議履行中的常見問題與應(yīng)對（一）結(jié)算爭議問題：甲方以“超目錄范圍”為由拒付，但乙方認為該項目屬于“醫(yī)保目錄調(diào)整后的新增項目”。應(yīng)對：乙方應(yīng)保留醫(yī)保目錄調(diào)整的文件（如甲方發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整醫(yī)保目錄的通知》），證明其服務(wù)符合最新目錄；雙方可協(xié)商要求醫(yī)保行政部門出具“目錄解釋意見”，作為結(jié)算依據(jù)。（二）違規(guī)處理問題：甲方檢查發(fā)現(xiàn)乙方存在“分解收費”（如將“住院護理費”分解為“生活護理費”和“醫(yī)療護理費”），要求拒付相關(guān)費用并整改。應(yīng)對：乙方應(yīng)立即整改（如修訂收費標準、培訓(xùn)醫(yī)護人員），向甲方提交《整改報告》；若乙方對“分解收費”的認定有異議，可申請第三方機構(gòu)（如醫(yī)保專家委員會）進行“診療規(guī)范評估”。（三）協(xié)議終止問題：乙方因“連續(xù)兩年考核不合格”被甲方終止協(xié)議，影響其正常運營。應(yīng)對：乙方應(yīng)在考核前向甲方咨詢“考核指標”（如診療規(guī)范率、參保人滿意度），針對性改進；若考核結(jié)果存在誤差，乙方可申請“考核復(fù)核”（如要求甲方提供考核的具體數(shù)據(jù)與依據(jù)）。五、結(jié)語定點醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議是醫(yī)保管理的“基石”，其條款設(shè)計需兼顧“合法性”“合理性”與“可操作性”。甲乙雙方應(yīng)在簽訂協(xié)議前充分溝通（如協(xié)商結(jié)算周期、拒付情形），簽訂后嚴格履行義務(wù)（如規(guī)范診療、及時結(jié)算），并建立“定期溝通機制”（如