個(gè)人診所醫(yī)患協(xié)議書(shū)患者姓名：_________________________患者性別：_________________________患者年齡：_________________________患者住址：_________________________聯(lián)系電話：_________________________醫(yī)生姓名：_________________________醫(yī)生性別：_________________________醫(yī)生職稱：_________________________診所地址：_________________________聯(lián)系電話：_________________________根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本醫(yī)患協(xié)議書(shū)，以資共同遵守。一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于門(mén)診診療、常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治、化驗(yàn)檢查、B超檢查、心電圖檢查等。具體服務(wù)項(xiàng)目由醫(yī)生根據(jù)患者的病情需要決定。2.患者有權(quán)了解自己的病情、診斷、治療方案及預(yù)后情況，醫(yī)生有義務(wù)向患者說(shuō)明病情及治療方案，解答患者的疑問(wèn)。3.患者應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)生自己的病情、病史、過(guò)敏史、用藥史等，如有隱瞞或虛報(bào)，導(dǎo)致不良后果的，患者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、醫(yī)療費(fèi)用1.患者應(yīng)按照診所的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等。2.患者可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等多種支付方式。如需使用醫(yī)保，患者應(yīng)提前告知醫(yī)生，并按照醫(yī)保規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。3.如患者未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，診所有權(quán)暫停或終止醫(yī)療服務(wù)?；颊邞?yīng)承擔(dān)因未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用而造成的一切后果。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)充分了解并接受。醫(yī)生會(huì)盡最大努力保障患者的生命安全和身體健康。2.如因患者自身原因（如過(guò)敏、疾病特殊情況等）導(dǎo)致的治療效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，診所不承擔(dān)責(zé)任。3.如因醫(yī)生操作不當(dāng)或醫(yī)療設(shè)備故障等導(dǎo)致的治療效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，診所應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并依法給予賠償。四、隱私保護(hù)1.診所應(yīng)保護(hù)患者的隱私，未經(jīng)患者同意，不得將患者的病情、個(gè)人信息等泄露給第三方。2.患者應(yīng)尊重診所的隱私，不得隨意泄露診所的經(jīng)營(yíng)信息、醫(yī)療技術(shù)等。五、爭(zhēng)議解決1.如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。2.提起訴訟的，應(yīng)按照我國(guó)民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定辦理。六、協(xié)議效力1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。如一方違反本協(xié)議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。如有需要，可向有關(guān)部門(mén)備案。患者（簽字）：_________________________醫(yī)生（簽字）：_________________________簽訂日期：_________________________患者