附件1

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

（征求意見(jiàn)稿）

第一章總則

第一條為建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的控制、激勵(lì)和約束機(jī)

制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基

本醫(yī)療權(quán)益，提升醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)文件精

神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌

區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的

基本醫(yī)療費(fèi)用（含生育醫(yī)療費(fèi)用，下同），按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)有

關(guān)規(guī)定，屬個(gè)人支勺的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取，屬基本醫(yī)

療保險(xiǎn)基金支付范圍的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

按本辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)。

第三條建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額控制機(jī)

制，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和保障參保人基本醫(yī)療

需求的原則，以年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全

市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。

第四條市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)

—3—

用結(jié)算的行政管理工作，組織實(shí)施本辦法。衛(wèi)生健康部門(mén)在職責(zé)

范圍內(nèi)協(xié)同實(shí)施本辦法。

區(qū)（縣）醫(yī)療保障行政部門(mén)配合做好本辦法的實(shí)施。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦、管

理、統(tǒng)計(jì)和測(cè)算工作。

第二章病種分值結(jié)算

第五條本市參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含日間手術(shù)、日

間化療）的總醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用），由市醫(yī)療保障經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原

則，根據(jù)病種分值庫(kù)中的病種及分值，以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重

系數(shù)進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)。

精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治精神類疾病參保人的，依據(jù)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)病種分值庫(kù)中的床日分值結(jié)算。

第六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，

用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。最高撥款

額度不得超過(guò)上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金記賬醫(yī)療費(fèi)用的月

平均值的2倍。

周轉(zhuǎn)金的申請(qǐng)、預(yù)付、清算、回收等由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在

《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（下稱服務(wù)協(xié)

議）中明確。

—4—

第七條年度可分配資金總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基

金收入總額（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)

療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，剔除職工醫(yī)保一次性是交收入）-風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金?

門(mén)診費(fèi)用支出（普通門(mén)診費(fèi)用和門(mén)診特定病種費(fèi)用）-異地就醫(yī)

結(jié)算費(fèi)用支出■零星報(bào)銷費(fèi)用支出-其他費(fèi)用支出（大病保險(xiǎn)保費(fèi)+

藥品耗材集中采購(gòu)結(jié)余留用資金等）。

第八條年度風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金以當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收

入的5%計(jì)，用于年度可分配資金不足時(shí)調(diào)劑使用。

第九條年度實(shí)際可分配資金總額控制目標(biāo)上限為年度統(tǒng)籌

基金發(fā)生額的103%,下限為年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額的97%。年度

清算時(shí)，按第七條計(jì)算的年度可分配資金總額高于下限、低于上

限的，以計(jì)算的數(shù)額作為年度實(shí)際可分配資金總額。

計(jì)算的數(shù)額高于上限的，年度實(shí)際可分配資金總額為統(tǒng)籌基

金發(fā)生額的103%。

計(jì)算的數(shù)額低于下限的，以年度實(shí)際可分配資金總額為統(tǒng)籌

基金發(fā)生額的97%。使用當(dāng)年度提取的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金將年度實(shí)際可

分配資金總額提高至下限。

年度因相關(guān)重大政策調(diào)整等特殊情形影響，使用當(dāng)年度調(diào)劑

金后仍不足的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)牽頭擬訂方案報(bào)市政府同

意，使用歷年結(jié)余資金將年度實(shí)際可分配資金總額提高至下限。

第十條按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地歷史病例、通過(guò)疾病

診斷和手術(shù)操作編碼聚類，形成核心病種和綜合病種，建立本市

-5-

病種分值庫(kù)。

在核心病種中確定日間手術(shù)病種和基層病種。

在省公布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中遴選確定本市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。

第十一條以本市住院全病種次均醫(yī)療費(fèi)用作為基準(zhǔn)，其他

病種平均費(fèi)用與全病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系計(jì)算各病種分值。中

醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值在相應(yīng)的病種分值的基礎(chǔ)上給予20%加權(quán)傾斜。

病種及分值具體確定規(guī)則見(jiàn)附件l-lo

第十二條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)（DIP）技

術(shù)規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程：適時(shí)統(tǒng)計(jì)提出本市病種分值庫(kù)調(diào)整方案，由

市醫(yī)療保障行政部門(mén)組織醫(yī)保支付制度評(píng)議組織（下稱“評(píng)議組

織”）審定。

第十三條建立特殊項(xiàng)目分值加成機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用

臨床必需且對(duì)病種分值有較大影響的藥品和醫(yī)療技術(shù)等項(xiàng)目，經(jīng)

市醫(yī)保支付制度評(píng)議組織評(píng)議后，確定為特殊項(xiàng)目。特殊項(xiàng)目費(fèi)用

折算為相應(yīng)的分值，清算時(shí)給予合并計(jì)算。

特殊項(xiàng)目加成分值病例的分值=病種庫(kù)病種分值+特殊項(xiàng)目費(fèi)

用/基準(zhǔn)分值單價(jià)。

第十四條建立重癥監(jiān)護(hù)病房輔助目錄分型機(jī)制。按照參保

人在重癥監(jiān)護(hù)病房的住院天數(shù)及住院費(fèi)用情況計(jì)算輔助目錄加成

系數(shù)，符合條件的病例按下列公式計(jì)算病例分值。輔助目錄分型

病種調(diào)節(jié)系數(shù)確定規(guī)則見(jiàn)附件1-h

輔助目錄分型病種分值=病種庫(kù)病種分值*（1+輔助分型病種

—6—

調(diào)節(jié)系數(shù)）

第十五條建立特例單議評(píng)議機(jī)制。對(duì)于費(fèi)用偏離度較大且

滿足以下條件之一的病例，可申請(qǐng)?zhí)峤辉u(píng)議組織評(píng)議為特例單議

病例。

1.病例住院天數(shù)超過(guò)本院該年度住院平均天數(shù)5倍；

2.病例費(fèi)用超過(guò)上年度病種結(jié)算費(fèi)用10倍；

3.病例重癥監(jiān)護(hù)病房使用天數(shù)占病例住院總天數(shù)的60%以

上。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特殊病例數(shù)不能超過(guò)醫(yī)院當(dāng)年度按DIP結(jié)算出

院病例數(shù)的0.05%o

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)溝向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)議組織

評(píng)議通過(guò)的病例，按該病例醫(yī)療總費(fèi)用折算相應(yīng)的分值，予以補(bǔ)

差。評(píng)議不通過(guò)的不予補(bǔ)差結(jié)算，具體評(píng)議辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)另〔等次

確定，一經(jīng)確定，一個(gè)年度內(nèi)不予調(diào)整。新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

的，其權(quán)重系數(shù)按同級(jí)別等次醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治本市基層病種目錄內(nèi)病種的，不受醫(yī)療機(jī)

構(gòu)等級(jí)、權(quán)重系數(shù)影響，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的分值結(jié)算。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好疾病診斷編碼映射工作，按

規(guī)定填報(bào)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》，在參保人出院結(jié)算（含日

間手術(shù)、日間化療結(jié)算，下同）后10日內(nèi)上傳參保人出院結(jié)算的

—7—

有關(guān)信息。

醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收

費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。

第十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的參保人出

院的臨床第一診斷及手術(shù)與操作代碼，按照規(guī)則匹配確定所對(duì)應(yīng)

的分值，匹配規(guī)則見(jiàn)附件1-2。

第十九條參保人住院前急診搶救或辦理預(yù)入院后在同一定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院相關(guān)的檢查治療費(fèi)用納入當(dāng)次住院

醫(yī)療費(fèi)用，按照相應(yīng)的分值結(jié)算。

參保人在已開(kāi)展日間手術(shù)的三級(jí)及乂上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)

及以上?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的日間手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用（包括術(shù)前必要

的檢查治療的醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)前檢查時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)14天），視為

一次住院按照相應(yīng)病種的分值結(jié)算。

參保人在三級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和腫瘤?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生

日間化療的醫(yī)療費(fèi)用（包括化療前的必要檢查治療醫(yī)療費(fèi)用，化

療前檢查治療時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)14天，下同），視為一次住院按相

應(yīng)的病種分值結(jié)算。

參保人辦理預(yù)入院登記后入院（含日間手術(shù)或日間化療）前

取消治療計(jì)劃的，相關(guān)院前檢查治療費(fèi)用轉(zhuǎn)為門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按

規(guī)定享受相應(yīng)的門(mén)診待遇。

第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)

的出院結(jié)算病例及費(fèi)用后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用是核準(zhǔn)

—8—

的統(tǒng)籌基金發(fā)生額的80%,及相應(yīng)結(jié)算病例在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生

的“一站式”結(jié)算、補(bǔ)充保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的記賬金額。

第二十一條參保人在開(kāi)展日間手術(shù)或日間化療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

日間治療后出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？撇》康?，其日

間手術(shù)或口間化療的費(fèi)用與住院費(fèi)用合并按一次住院結(jié)算。

參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外），不重復(fù)計(jì)算分值。

住院參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，

按同一次住院結(jié)算。參保人住院時(shí)間超過(guò)90天的，每90天可按

一次住院結(jié)算，連續(xù)住院期間不再計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三章年度清算

第二十二條年度結(jié)束，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按經(jīng)辦管理規(guī)

程及清算規(guī)則組織開(kāi)展年度清算。

第二十三條當(dāng)年度分值單價(jià)二（仝度實(shí)際可分配資金總額+

全年按分值結(jié)算病種的參保人個(gè)人支付總額+相應(yīng)的“一站式”結(jié)

算、補(bǔ)充保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)支付額）?當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值

之和。

當(dāng)年度分值單價(jià)高于上年度分值單價(jià)的110%的，以上年度

分值單價(jià)的110%作為當(dāng)年度分值單價(jià)。

第二十四條年度清算時(shí)，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院

—9—

醫(yī)療費(fèi)用（下稱年度應(yīng)償付總額）=當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定總分

值X當(dāng)年分值單價(jià)-當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人個(gè)

人支付總額-相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補(bǔ)充保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)支付額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非基層病種分值總數(shù)X

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層病種分值總數(shù)+床口分

值總數(shù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定總分值二定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)被扣減的分值。

年度清算統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額=年度應(yīng)償付總額-月度預(yù)結(jié)算

支付的累計(jì)金額。

第二十五條建立結(jié)余留用（超支分擔(dān)）激勵(lì)約束機(jī)制。定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP結(jié)算的年度應(yīng)償付總額高于統(tǒng)籌基金發(fā)生

額，在統(tǒng)籌基金發(fā)生額的100%至103%部分全額留用，在統(tǒng)籌基

金發(fā)生額的103%-110%之間結(jié)余部分按比例留用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院DIP結(jié)算的年度應(yīng)償付總額低于統(tǒng)籌基金發(fā)生額的，在統(tǒng)籌

基金發(fā)生額的90%.100%之間的部分予以超支分擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)償付總額高于統(tǒng)籌基金發(fā)生額110%部

分不予結(jié)余留用，低于統(tǒng)籌基金發(fā)生額的90%部分不予超支分擔(dān)

（不予超支分擔(dān)在3個(gè)年度內(nèi)過(guò)渡到位。本通知實(shí)施第1年低于

80%部分不予超支分擔(dān)，實(shí)施第2年低于85%部分不予超支分

擔(dān)，第3年起低于90%部分不予超支分擔(dān)）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度被終止協(xié)議的，不予結(jié)余留用（超支分

-10

擔(dān)）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)扣分部分，不納入結(jié)余留用（超支分

擔(dān)）范圍。

第二十六條結(jié)余留用（超支分擔(dān)）比例由基礎(chǔ)比例、正

向激勵(lì)項(xiàng)目比例和負(fù)面清單項(xiàng)目比例組成。正向激勵(lì)項(xiàng)目和負(fù)

面清單項(xiàng)目調(diào)整比例分別不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。具體結(jié)余留用超

支分擔(dān)比例確定規(guī)則見(jiàn)附件1-3。

第二十七條年度實(shí)際可分配資金總額在支付年度應(yīng)償付總

額后，不足以支付特例單議病例、結(jié)余留用、超支分擔(dān)費(fèi)用的，

剩余資金根據(jù)統(tǒng)籌基金需承擔(dān)金額按比例分配。

年度實(shí)際可分配資金總額在支付年度應(yīng)償付總額、特例單議

病例、結(jié)余留用、超支分擔(dān)費(fèi)用后仍有結(jié)余的，由市醫(yī)療保障經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)按照剩余資金與當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定總分值計(jì)算單價(jià)進(jìn)行

再次分配。

第四章其他結(jié)算方式

第二十八條參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)

（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

可按“人頭包干”方式或“按項(xiàng)目結(jié)算"方式結(jié)算。

按“人頭包干”方式結(jié)算：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人選

定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試行對(duì)參保人在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診基本

醫(yī)療費(fèi)用按“人頭包干''結(jié)算方式。按''人頭包干'’的支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)

—11—

療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本市前2年普通門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用、參保人

平均就診次數(shù)、門(mén)診統(tǒng)籌限額及報(bào)銷比例等情況核定，并與各相

關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后執(zhí)行。

“按項(xiàng)目結(jié)算”方式結(jié)算：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例按實(shí)結(jié)算。

第二十九條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特定病種醫(yī)

療費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“病種限額”或“按項(xiàng)目結(jié)算”等方式結(jié)

算。

第三十條參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院有下列情形之一

的，醫(yī)療費(fèi)用暫按項(xiàng)目結(jié)算：

（一）在結(jié)核病?？漆t(yī)院治療結(jié)核??；

（-）在指定醫(yī)院治療“兒童重疾”；

（三）施行“造血干細(xì)胞移植”手術(shù)；

（四）施行“人工耳蝸”植入手術(shù)；

（五）住院期間使用休外膜肺氧合治療。

參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和省規(guī)定進(jìn)

行結(jié)算。

第五章結(jié)算管理

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥、合

理治療服務(wù)原則，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，使用超

—12—

出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)及用藥，需經(jīng)患者或其家屬同意

并簽字。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)要執(zhí)行醫(yī)療

保障行政部門(mén)制定的醫(yī)藥價(jià)格政策?；踞t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超過(guò)本市

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府指導(dǎo)價(jià)部分的費(fèi)用，藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格高于

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院、高套分值等違規(guī)行為

的，該次住院的分值不予計(jì)算，并按該分值的一倍予以扣減。

第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求申報(bào)結(jié)

算上月記賬的基本醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按第二十條規(guī)定

預(yù)結(jié)算并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)按規(guī)定持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配在定點(diǎn)

藥店發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算，

根據(jù)第三十二條規(guī)定辦理。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入按病種分值付費(fèi)范圍住院醫(yī)

療費(fèi)用的年度總體自費(fèi)率分別控制在一級(jí)醫(yī)院9%、二級(jí)醫(yī)院

14%、三級(jí)醫(yī)院18%、腫瘤?？漆t(yī)院及精神病?？漆t(yī)院20%以

內(nèi)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)按中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種結(jié)算的病例，要求中醫(yī)

治療率應(yīng)控制在50%以上。

自費(fèi)率=自費(fèi)費(fèi)用（指目錄外費(fèi)用和超過(guò)目錄限制使用范圍

的費(fèi)用）/總醫(yī)療費(fèi)用*100%

中醫(yī)治療率=中醫(yī)綜合治療費(fèi)用（指中藥飲片費(fèi)、中成藥費(fèi)

—13—

以及治療費(fèi)中的中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目費(fèi)用之和）/住院綜合治

療費(fèi)用（指治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥飲片費(fèi)、中成藥費(fèi)之

和）*100%

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病和手術(shù)操作

編碼準(zhǔn)確率、年度自費(fèi)率、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率等控制指標(biāo)

納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金等考核目標(biāo)進(jìn)行控

制。

第三十五條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度

基本醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年6月底前完成上年度

年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證

金。

第六章監(jiān)督管理

第三十六條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的

規(guī)范和管理，按要求真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范完整填寫(xiě)醫(yī)療保障基金結(jié)

算清單，按照醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管、病案管理和本辦法的要求做好

結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)送工作。

第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《按病種分值付費(fèi)醫(yī)

療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的要求，建立DIP專項(xiàng)考核，加

大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌

基金支出的稽核。對(duì)違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)療保

—14—

險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議處理；涉嫌違法需作出行政處罰的，

應(yīng)將案件移交醫(yī)療保障行政部門(mén)。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的，

醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)依法予以查處；屬衛(wèi)生健康或其他行政部門(mén)

職責(zé)管理范圍的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)處置。

第三十九條衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案

系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作，定期對(duì)疾病編碼工作進(jìn)行指導(dǎo)和

檢查。加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，及時(shí)查處違法違規(guī)執(zhí)

業(yè)行為并予以通報(bào)。

第四十條市醫(yī)療保障行政部門(mén)建立健全支付制度評(píng)議組織

議事規(guī)則。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立特例單議評(píng)議規(guī)則，在評(píng)議

組織專家組中邀請(qǐng)專家對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的病例進(jìn)行評(píng)

議。

第七章附則

第四十一條本辦法實(shí)施時(shí)繼續(xù)執(zhí)行《汕頭市DIP病種分值

庫(kù)（2022年版）》。因醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、費(fèi)用等情況變化需要調(diào)

整的病種分值庫(kù)中病種分值的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整

方案，確定后由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合公

布。

—15—

第四十二條新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)應(yīng)當(dāng)在簽訂協(xié)議的

1個(gè)月內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門(mén)和市衛(wèi)生健康部門(mén)提出申請(qǐng)，由

市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生健康部門(mén)確定后聯(lián)合公布。

年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因級(jí)別調(diào)整需變更權(quán)重系數(shù)的，應(yīng)在結(jié)

算年度結(jié)束前，向市醫(yī)療保障行政部門(mén)和市衛(wèi)生健康部門(mén)提出申

請(qǐng)，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)在新結(jié)算年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重

系數(shù)公示中一并予以公示。市醫(yī)療保障行政部門(mén)和市衛(wèi)生健康部

門(mén)根據(jù)公示結(jié)果聯(lián)合公布每年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)。

第四十三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)

用因特殊情況未能無(wú)賬、參保人因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住

院或市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由

參保人墊付后到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，具體經(jīng)辦流程

由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第四十四條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按經(jīng)辦規(guī)程，擬定定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算方案，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)后實(shí)施。

第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以每年1月1

日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

家庭式產(chǎn)房暫不納入第五條表述的總醫(yī)療費(fèi)用。

第七條中的“費(fèi)用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支

付的費(fèi)用；“其他費(fèi)用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支

付但未在公式中明確列出的費(fèi)用支出。

第四十六條本辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

-16

第四十七條本辦法從2024年1月1日起施行，有效期至

2028年12月31日止，有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行

的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。此前與本辦法不一致的，以本辦

法為準(zhǔn)?！渡穷^市醫(yī)療保障局汕頭市財(cái)政局汕頭市衛(wèi)生健康

局關(guān)于印發(fā)〈汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法〉的道

知》（汕醫(yī)?！?021〕34號(hào)）同時(shí)廢止。

本辦法實(shí)施前已發(fā)生但未結(jié)算（清算）的基本醫(yī)療費(fèi)用，其

年度清算參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

—17—

附件17

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值庫(kù)及

分值確定規(guī)則

按照國(guó)家醫(yī)保局按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范（1.0版）

要求，本市病種分值庫(kù)病種及分值確定按本規(guī)則執(zhí)行。

一、全病種次均費(fèi)用和基準(zhǔn)分值。將本市前3個(gè)年度按病種

分值結(jié)算病例（不含按日分值結(jié)算病例）的次均總醫(yī)療費(fèi)用的加

權(quán)平均值設(shè)為基準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱為全病種次均費(fèi)用，分值為1000分，基

準(zhǔn)分值單價(jià)為全病種次均費(fèi)用/1000。

二、核心病種和綜合病種。將本市一定時(shí)期內(nèi)出院病例，通

過(guò)疾病診斷和手術(shù)操作編碼按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范聚類，按亞目和手

術(shù)操作聚類達(dá)到15例及以上的，形成核心病種，不足15例的按

類目或字母和手術(shù)操作聚類，形成綜合病種。

三、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。在省公布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中遴選確定本

市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。

四、病種分值和床日分值。病種的分值為前3個(gè)年度該病種

次均總醫(yī)療費(fèi)用的加權(quán)平均值（簡(jiǎn)稱病種次均費(fèi)用）與全病種次

均費(fèi)用的比值乘以基準(zhǔn)分值1000所得。床日分值為前3個(gè)年度按

床日結(jié)算病例的日均總醫(yī)療費(fèi)用的加權(quán)平均值（簡(jiǎn)稱床日日均費(fèi)

用）與全病種次均費(fèi)用的比值乘以基準(zhǔn)分值1000所得。中醫(yī)優(yōu)勢(shì)

—18

病種分值參考中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病種費(fèi)用與全病種次均費(fèi)用

的比值乘以基準(zhǔn)分值1000所得。

全病種次均費(fèi)用、病種次均費(fèi)用、床日日均費(fèi)用由前3年度

的次（日）均總醫(yī)療費(fèi)用按1:2:7進(jìn)行加權(quán)計(jì)算所得。

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值為相應(yīng)病種保守治療病種分值乘以1.2所

得。

五、費(fèi)用偏差病例分值確定。病例醫(yī)療總費(fèi)用在上年度該病

種住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍以上或40%以下時(shí)，視為費(fèi)用偏差病例，

按以下公式確定其病種分值：

（一）非基層病種

當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用N該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍

的：

分值=[（該病例當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用：上年度同一權(quán)重系數(shù)定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的結(jié)算費(fèi)用）-2.5+1]x原該病種分值

當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用W該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用40%

的：

分值二該病例當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用一上年度同一權(quán)重系數(shù)定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)該病種的結(jié)算費(fèi)用x原該病種分值

結(jié)算費(fèi)用=病種分值X權(quán)重系數(shù)X上年度每分醫(yī)療費(fèi)用單價(jià)

（全市上年度按病種分值結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用總額/全市上年度定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)總分值之和）

（二）基層病種

—19—

當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用之該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍

的：

分值=[（該病例當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用：上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)該病種的結(jié)算費(fèi)用）25+1]x原該病種分值

當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用S該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用

40%:

分值=該病例當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用：上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該

病種的結(jié)算費(fèi)用x原該病種分值

結(jié)算費(fèi)用=病種分值x上年度每分醫(yī)療費(fèi)用單價(jià)（全市上年度

按病種分值結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用總額/全市上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值

之和）

六、輔助分型病種加成系數(shù)確定。納入輔助分型病例的住院

總費(fèi)用超過(guò)上年度該病種結(jié)算費(fèi)用的L5倍以上，住院天數(shù)低于8

天的調(diào)節(jié)系數(shù)為0,重癥監(jiān)護(hù)病房住院8-14天的調(diào)節(jié)系數(shù)為

0.18,大于15天的調(diào)節(jié)系數(shù)為0.30。首年實(shí)施后可根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)

調(diào)整系數(shù)。

輔助分型病種分值=病種分值*（1+輔助分型病種調(diào)節(jié)系數(shù)）

七、病種調(diào)整及分值確定辦法。

年度清算后，符合下列情況之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療保障

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出增加核心病種或調(diào)整核心病種分值意見(jiàn)，市醫(yī)療保

障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后向提出病種分值庫(kù)調(diào)整方案。

1.提高分值：病種費(fèi)用偏差率＞12高費(fèi)用偏差病例（大于

—20—

2.5倍）數(shù)占總病例數(shù)比例達(dá)到30%以上，且年度總病例數(shù)在100

例以上。

2.降低分值：病種費(fèi)用偏差率＜0.8,低費(fèi)用偏差病例數(shù)（低

于40%）占總病例數(shù)比例達(dá)到30%以上，且年度總病例數(shù)在100

例以上。

病種費(fèi)用偏差率=病種分值庫(kù)確定的該病種次均費(fèi)用/分值*

上年度每分醫(yī)療費(fèi)用單價(jià)

3.增加病種組：年度病例數(shù)在15例以上，入組當(dāng)前病種分值

庫(kù)結(jié)算費(fèi)用與病種次均費(fèi)用偏差在50%以上。

4.以上調(diào)整后分值按以下公式計(jì)算后按程序上報(bào)確定

分值=上年度病種次均費(fèi)用/基準(zhǔn)分值單價(jià)

—21—

附件1-2

汕頭市按病種分值付費(fèi)（DIP）

病種分值庫(kù)入組規(guī)則

一、病種（不含中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種）入組規(guī)則

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的參保人出院的《醫(yī)療

保障基金結(jié)算清單》臨床第一診斷ICD-10亞目及手術(shù)與操作代

碼、《汕頭市按病種分值付費(fèi)（DIP）病種分值庫(kù)（2021年

版）》，按以下規(guī)則匹配確定對(duì)應(yīng)的病種及分值。

1.《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》的主要診斷病種代碼和手術(shù)與

操作代碼與病種分值庫(kù)完全匹配時(shí)，匹配唯一病種分值。

2.《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》的主要診斷病種代碼能匹配病

種分值庫(kù)的病種，但手術(shù)與操作代碼為空或未能匹配到相應(yīng)手術(shù)

與操作亞目病種的，匹配該亞目病種的,呆守治療。

3.《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》的主要診斷病種代碼能匹配病

種分值庫(kù)的病種，手術(shù)與操作編碼項(xiàng)目多于相應(yīng)病種的手術(shù)與操

作編碼項(xiàng)目時(shí)（不含已符合規(guī)則1情況），優(yōu)先匹配分值高的病

種，同時(shí)可匹配多個(gè)相同分值病種的，優(yōu)先匹配手術(shù)與操作編碼

項(xiàng)目多的病種。

4.《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》的主要診斷按ICDJ0前4位未

匹配到的病種，按ICD-10前3位及相同規(guī)則匹配相應(yīng)的綜合病種

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及手術(shù)與操作代碼所對(duì)應(yīng)的病種。以上未匹配到的病種匹配到主

要診斷首字母所對(duì)應(yīng)的病種。

5.病種分值庫(kù)中同一病種（含亞目、類目和首字母，下同）

有多個(gè)手術(shù)與操作的，手術(shù)和操作編碼使用表示。病種手術(shù)

與操作編碼中存在“十”或多個(gè)"十”的，一次住院的實(shí)際手術(shù)與操作

的編碼要完全覆蓋才可匹配。

6.病種分值庫(kù)中同一病種，手術(shù)與操作編碼欄使用表示

的，一次住院的實(shí)際手術(shù)與操作編碼僅需匹配到其中一個(gè)前后

編碼的手術(shù)與操作即可。

7.按新生兒體重區(qū)分低出生體重兒分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定

上傳新生兒體重?zé)o法區(qū)分入組到P07.101或P07.102獲取相應(yīng)分值

的，入組到字母組。

二、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種匹配規(guī)則

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院的中醫(yī)科

上傳中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種標(biāo)識(shí)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的參保人出院的《醫(yī)

療保障基金結(jié)算清單》的中醫(yī)診斷和西醫(yī)臨床第一診斷同時(shí)匹配

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種庫(kù)病種的，按中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種庫(kù)中病種的分值確定該

病例分值。

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附件1-3

結(jié)余留用（超支分擔(dān)）比例確定

一、基礎(chǔ)比例

1.結(jié)余留用基礎(chǔ)比例：中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神?？漆t(yī)療機(jī)

構(gòu)結(jié)余留用基礎(chǔ)比例為60%,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余留用基礎(chǔ)

比例為50%。

2,合理超支分擔(dān)基礎(chǔ)比例：中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神?？漆t(yī)

療機(jī)構(gòu)超支分擔(dān)基礎(chǔ)比例為40%,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)

基礎(chǔ)比例為50%。

二、正向激勵(lì)項(xiàng)目