急性肺栓塞診斷和治療指南的解讀匯報人：xxx2025-07-12引言易患因素診斷策略危險分層治療方案特殊人群的治療考量指南應(yīng)用的臨床實(shí)踐建議總結(jié)與展望目

錄CATALOGUE01引言急性肺栓塞的嚴(yán)重性急性肺栓塞（APE）作為嚴(yán)重威脅生命健康的心血管疾病，其發(fā)病率正逐步上升，已成為全球范圍內(nèi)不容忽視的重要健康問題，亟需加強(qiáng)防治與研發(fā)。肺栓塞的威脅肺栓塞的嚴(yán)重性肺栓塞的診治內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，可引發(fā)肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中肺血栓栓塞最為常見，致殘致死率高，亟需重視與防治。急性肺栓塞若未獲及時準(zhǔn)確診斷與治療，將顯著地增加患者的致殘率與致死率，對患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其預(yù)后多不良，強(qiáng)調(diào)早期診治的重要性。肺栓塞的定義與分類肺栓塞的定義肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中肺血栓栓塞最為常見。肺栓塞的分類根據(jù)栓子來源和性質(zhì)，可分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等；根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可分為大面積肺栓塞和非大面積肺栓塞。肺栓塞的病理生理肺栓塞可引發(fā)肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、心肌缺氧等病理生理變化，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心力衰竭、休克甚至死亡，需迅速有效治療以改善預(yù)后。急性肺栓塞的診治進(jìn)展診治技術(shù)的進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的深入開展，急性肺栓塞的診治技術(shù)不斷得到更新和完善，極大地提高了診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。診治流程的優(yōu)化通過深入研究和臨床實(shí)踐，急性肺栓塞的診治流程得以優(yōu)化，旨在實(shí)現(xiàn)更早的診斷和更精準(zhǔn)的治療，從而改善患者預(yù)后，提高治療效果。多學(xué)科協(xié)作的模式急性肺栓塞的診治需要多學(xué)科協(xié)作，包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、急診科等。通過多學(xué)科協(xié)作模式，能夠制定個性化治療方案，提高診治效果。指南發(fā)布的意義與目的指南的意義發(fā)布《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》，旨在為臨床醫(yī)生提供更為科學(xué)、全面和實(shí)用的指導(dǎo)，規(guī)范急性肺栓塞的診治流程，提高治療效果。指南的目的該指南旨在為臨床醫(yī)生提供急性肺栓塞診治的循證醫(yī)學(xué)建議，通過規(guī)范診療行為，提高治療效果，最終改善患者預(yù)后，提升醫(yī)療質(zhì)量。指南的應(yīng)用臨床醫(yī)生應(yīng)深入理解并應(yīng)用指南內(nèi)容，結(jié)合患者具體情況制定個性化治療方案，確保診療過程科學(xué)、規(guī)范、有效，提升急性肺栓塞的診治水平。02易患因素強(qiáng)易患因素下肢骨折3個月內(nèi)、因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、既往VTE、脊髓損傷等。骨折術(shù)后風(fēng)險髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，血管受損、血流緩慢結(jié)合高凝狀態(tài)，VTE風(fēng)險驟增。未預(yù)防者，VTE發(fā)生率高達(dá)40%-60%，急性肺栓塞風(fēng)險顯著上升。置換術(shù)后風(fēng)險中等易患因素01腫瘤高危因素涵蓋自身免疫疾病、輸血、中心靜脈置管、化療、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子、激素替代治療、體外受精、感染、炎癥性腸道疾病等。02腫瘤VTE風(fēng)險腫瘤細(xì)胞促凝物質(zhì)釋放，激活凝血系統(tǒng)，化療致血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷，VTE風(fēng)險激增，遠(yuǎn)超常人4-7倍，急性肺栓塞威脅顯著，需強(qiáng)化預(yù)防與監(jiān)測策略。弱易患因素旅行VTE風(fēng)險有臥床>3天、糖尿病、高血壓、久坐不動（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）、年齡增長、腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）、肥胖、妊娠、靜脈曲張等。旅行血栓風(fēng)險長途旅行超4小時，下肢靜脈回流受阻，血液黏稠度增加，易致深靜脈血栓，增加急性肺栓塞風(fēng)險2-4倍。勤活動下肢，促血液循環(huán)，降低VTE發(fā)生概率。了解易患因素后，臨床醫(yī)生可警示相關(guān)患者，強(qiáng)化預(yù)防急性肺栓塞，如促活動、用抗凝藥，降低風(fēng)險。詳細(xì)詢問易患因素，助醫(yī)生快速診斷疑似癥狀。VTE風(fēng)險預(yù)警全面評估患者易患因素，為急性肺栓塞的預(yù)防、早期診斷與精準(zhǔn)治療提供重要依據(jù)，以有效改善患者的預(yù)后狀況，提升整體醫(yī)療質(zhì)量與患者生存質(zhì)量。易患因素評估易患因素的重要性03診斷策略D-二聚體檢測的意義個性化診斷與避免誤診D-二聚體檢測與腫瘤診斷年齡校正與診斷準(zhǔn)確性傳統(tǒng)D-二聚體檢測的局限血漿D-二聚體檢測D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，血漿D-二聚體水平升高提示體內(nèi)存在血栓形成和纖溶亢進(jìn)。傳統(tǒng)的D-二聚體檢測以“0.5mg/L”作為臨界值，但隨著年齡的增長，D-二聚體的基礎(chǔ)水平會逐漸升高，導(dǎo)致在老年人群中假陽性率增加。2025版指南推薦使用年齡校正的D-二聚體臨界值（>50歲為年齡×0.01mg/L），能夠更準(zhǔn)確地反映不同年齡段患者的血栓風(fēng)險，提高診斷的特異性。對于一位70歲的患者，按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體檢測值為0.6mg/L時可能被誤診為肺栓塞，但根據(jù)年齡校正公式，其臨界值應(yīng)為0.7mg/L。指南明確指出不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者的肺栓塞診斷，因?yàn)槟[瘤患者本身可能存在高凝狀態(tài)，導(dǎo)致D-二聚體水平升高，影響診斷的準(zhǔn)確性。臨床評估模型的應(yīng)用YEARS模型的應(yīng)用對于臨床疑似肺栓塞的患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，指南建議首先采用“YEARS”模型進(jìn)行評估，通過三個關(guān)鍵問題初步篩選肺栓塞可能性。YEARS模型評估流程評估流程包括詢問患者深靜脈血栓形成的癥狀或體征、咯血情況及臨床對肺栓塞的懷疑程度，根據(jù)患者回應(yīng)將患者分為低風(fēng)險和高風(fēng)險組。低風(fēng)險組的處理對于低風(fēng)險組的患者，若其D-二聚體檢測結(jié)果為陰性，則基本可排除肺栓塞的可能性，進(jìn)而可減少不必要的CT肺動脈造影（CTPA）檢查。臨床評估模型的應(yīng)用肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估對于急性肺栓塞臨床可能性較低的患者，指南建議首先進(jìn)行肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估，包括年齡、脈搏、血氧飽和度等多個方面。快速識別無需檢查的患者通過排除這些低風(fēng)險因素，可以快速識別出無需進(jìn)一步檢查的患者，避免不必要的醫(yī)療干預(yù)，從而提高醫(yī)療資源的利用效率。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用一位年輕患者，無上述任何肺栓塞相關(guān)危險因素，生命體征平穩(wěn)，且無相關(guān)典型癥狀，通過肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)評估。CT肺動脈造影（CTPA）是診斷急性肺栓塞的重要影像學(xué)檢查方法，能夠直接顯示肺動脈內(nèi)的血栓，具有較高的敏感性和特異性。影像學(xué)檢查CTPA的作用對于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。高?；颊叩臋z查建議在患者病情危急，無法轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室進(jìn)行檢查時，床旁超聲心動圖可在床邊迅速完成，通過觀察右心室的大小等情況。床旁超聲心動圖的運(yùn)用影像學(xué)檢查急診CTPA的確診價值而急診CTPA則能夠直接顯示肺動脈內(nèi)的血栓，為確診肺栓塞提供直接證據(jù)，清晰地顯示血栓的位置、大小和形態(tài)。肺灌注核素掃描的作用肺灌注核素掃描的局限性若患者因?yàn)槟I功能不全等原因無法進(jìn)行肺血管CTA，可考慮使用肺灌注核素掃描，準(zhǔn)確描述肺血管的灌注情況。肺灌注核素掃描的特異性相對較低，一些其他肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤等也可能導(dǎo)致肺部灌注異常。123影像學(xué)檢查下肢超聲檢查的用途很多肺栓塞的血栓來源于下肢深靜脈，通過超聲檢查，可以找到血栓的來源，為診斷提供線索。下肢超聲與肺栓塞診斷下肢超聲可觀察下肢深靜脈內(nèi)是否有血栓形成，若發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)。下肢血栓與肺栓塞風(fēng)險對于已經(jīng)確診為肺栓塞的患者，檢查下肢深靜脈是否存在血栓，有助于評估患者發(fā)生再次栓塞的風(fēng)險。其他檢查手段動脈血?dú)夥治隹稍u估患者的氧氣水平和酸堿平衡狀態(tài)，APE患者常出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥，但部分患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果可能正常。超聲心動圖超聲心動圖對于評估急性肺栓塞患者的右心功能不全很有作用，可觀察到急性肺栓塞的直接和間接征象。心電圖在肺栓塞時可能會出現(xiàn)一些典型的變化，如S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波等，但其對診斷的作用相對有限。其他檢查手段急性肺栓塞的直接征象為肺動脈內(nèi)血栓；間接征象包括6060征、McConnell征、右心腔活動性血栓或卵圓孔騎跨血栓等。急性肺栓塞的直接征象右心室增大，右心室與左心室內(nèi)徑比大于1，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)<50%，左心室受壓致室間隔平直或矛盾運(yùn)動。通過超聲心動圖對右心功能的評估，不僅有助于診斷肺栓塞，還能判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。急性肺栓塞的超聲表現(xiàn)在疑似急性肺栓塞患者中，若超聲心動圖顯示右心室壁增厚，需與慢性血栓栓塞性肺高血壓鑒別。超聲心動圖的鑒別作用01020403超聲心動圖與病情評估04危險分層高危肺栓塞高危肺栓塞定義高危肺栓塞治療肺栓塞死亡率高指南明確指出，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg，需升壓藥，或發(fā)生心搏驟停）的歸類為高危肺栓塞。這一定義更加簡潔明了，突出了血流動力學(xué)狀態(tài)在危險分層中的關(guān)鍵地位。血流動力學(xué)不穩(wěn)定表明患者病情危急，肺動脈阻塞程度嚴(yán)重，右心功能急劇惡化，心輸出量顯著減少，導(dǎo)致體循環(huán)低血壓，若不及時治療，死亡率極高?；颊咄话l(fā)急性肺栓塞，出現(xiàn)收縮壓降至80mmHg，需要持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素等升壓藥物維持血壓，根據(jù)指南定義，該患者可明確診斷為高危肺栓塞。中危肺栓塞中危肺栓塞評估引入肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)和簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分，以及超聲心動圖和心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、NT-proBNP）評估右心功能，明確“中高?！焙汀爸械臀！钡姆纸?。PESI評分與sPESIPESI評分和sPESI評分通過綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、生命體征等因素，對患者的短期死亡風(fēng)險進(jìn)行評估，為肺栓塞的個性化治療提供科學(xué)依據(jù)。超聲心動圖與標(biāo)志物超聲心動圖可直觀地觀察右心室的形態(tài)、大小和功能，而心肌損傷標(biāo)志物則能反映心肌細(xì)胞的損傷程度，間接提示右心功能狀態(tài)。中高危與中低危治療中高危患者需密切監(jiān)測和積極治療；中低危患者右心功能和心肌損傷指標(biāo)相對正常，病情相對穩(wěn)定，但仍需規(guī)范的抗凝治療和隨訪。低危肺栓塞對于PESI評分低或sPESI評分為0分，且無右心功能不全和心肌損傷證據(jù)的患者，歸類為低危肺栓塞。低危肺栓塞患者病情相對較輕，預(yù)后較好。低危肺栓塞定義主要治療措施為規(guī)范的抗凝治療，可在門診或居家治療，并定期隨訪。但需要注意的是，部分低?；颊咴谥委熯^程中也可能出現(xiàn)病情變化，因此仍需密切關(guān)注。低危肺栓塞治療危險分層的意義指導(dǎo)治療方案的制定通過準(zhǔn)確的危險分層，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，合理分配醫(yī)療資源，提高治療效果，改善患者預(yù)后。評估病情與預(yù)后危險分層不僅有助于制定個性化的治療方案，還能有效評估患者病情和預(yù)后，為臨床決策提供重要依據(jù)，提高整體治療的效果和患者的生活質(zhì)量。05治療方案抗凝治療藥物選擇抗凝療程高?；颊叩目鼓呗越ㄗh急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選直接口服抗凝劑（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，以替代傳統(tǒng)維生素K拮抗劑。強(qiáng)調(diào)對高危肺栓塞患者應(yīng)盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉(zhuǎn)為溶栓治療，普通肝素也可輔助溶栓治療，維持體內(nèi)抗凝狀態(tài)。建議無明確危險因素的急性肺栓塞患者延長抗凝治療療程，定期評估藥物耐受性、依從性、肝腎功能及出血風(fēng)險，對易栓癥患者推薦無限期抗凝治療。溶栓治療溶栓時機(jī)的優(yōu)化高危肺栓塞確診后應(yīng)盡快啟動溶栓治療，最好在2小時內(nèi)，以挽救生命。中高?；颊叱霈F(xiàn)病情惡化時亦應(yīng)考慮溶栓。延誤治療可能錯失最佳時機(jī)。溶栓藥物的選擇指南推薦阿替普酶為首選溶栓藥物，具有纖維蛋白特異性，效果優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，出血風(fēng)險較低。使用時需密切觀察患者生命體征及出血情況。溶栓禁忌證的細(xì)化絕對禁忌證包括近3月內(nèi)缺血性卒中、活動性內(nèi)出血等；相對禁忌證為2周內(nèi)大手術(shù)、10天內(nèi)胃腸道出血等。需綜合評估患者情況，謹(jǐn)慎決定。介入治療01經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療對于存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危肺栓塞患者，以及部分中高危肺栓塞患者，推薦經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，如導(dǎo)管碎栓、抽吸及球囊擴(kuò)張術(shù)等。02手術(shù)治療的指征明確適用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓伴血栓患者，手術(shù)開胸或胸腔鏡操作，直接切除血栓和內(nèi)膜，降低肺動脈壓。風(fēng)險高，需嚴(yán)格掌握指征和專家操作。針對急性肺栓塞患者，治療方案需個體化，考慮患者基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重程度及出血風(fēng)險，確保方案的有效性和安全性，提供最佳治療體驗(yàn)。治療方案的個性化選擇實(shí)施治療后，需持續(xù)監(jiān)測患者的病情變化，定期評估治療效果，依據(jù)評估結(jié)果適時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和針對性。治療方案效果的評估治療方案的選擇與優(yōu)化06特殊人群的治療考量妊娠合并肺栓塞妊娠高風(fēng)險抗凝藥物的選擇生理變化風(fēng)險抗凝療程的確定妊娠合并急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，不僅威脅孕婦的生命安全，還可能對胎兒造成不良影響。妊娠期血液高凝、子宮壓迫靜脈致血流緩，婦女發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險顯著增加，需重視預(yù)防與管理。妊娠肺栓塞，華法林致畸風(fēng)險，低分子肝素安全。依體重調(diào)劑量，監(jiān)抗Xa因子活性，保抗凝效果。產(chǎn)后血高凝，易生血栓。肝素+華法林治，INR達(dá)標(biāo)后停肝素。產(chǎn)后抗凝6周，總療程3月，防復(fù)發(fā)。腫瘤合并肺栓塞腫瘤肺栓高危腫瘤患者血高凝，伴高齡、肥胖等高危因素，肺栓塞風(fēng)險高。需強(qiáng)化預(yù)防，綜合施策，降低發(fā)生率。治療過程監(jiān)測抗凝治療要監(jiān)測出血和血栓，查血常規(guī)、凝血等。血小板少調(diào)藥或換藥。關(guān)注癥狀防復(fù)發(fā)，查抗Xa因子活性?？鼓委熖厥庑缘头肿痈嗡乜鼓委?-6月，腫瘤肺栓安全佳。延長抗凝防復(fù)發(fā)，臨床證實(shí)有效。出血風(fēng)險低。老年肺栓塞患者老年治療需謹(jǐn)慎老年生理功能減退，多病共存，肝腎功能減退，抗凝溶栓耐受差，出血風(fēng)險高，治療需謹(jǐn)慎。01治療策略的調(diào)整抗凝優(yōu)選直接口服劑，據(jù)腎功能調(diào)劑量。腎衰選低分子肝素或華法林，密切監(jiān)測凝血功能。02并發(fā)癥的預(yù)防和管理加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測，防出血感染心衰。觀察出血傾向，預(yù)防感染。心衰控液體，減輕心臟負(fù)擔(dān)。03治療策略與并發(fā)癥管理個體化治療策略針對患者狀況，量身定制方案?？紤]生理變化，調(diào)整藥物劑量。確保治療有效，減少不良反應(yīng)。并發(fā)癥的綜合管理強(qiáng)化監(jiān)測預(yù)防，及時診治并發(fā)癥。構(gòu)建綜合管理體系，提升治療安全性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。07指南應(yīng)用的臨床實(shí)踐建議MDT模式重癥監(jiān)護(hù)與支持高危肺栓塞應(yīng)急處理專科協(xié)同治療急診初步處理多學(xué)科協(xié)作模式急性肺栓塞診治需多學(xué)科協(xié)作。建議組建MDT團(tuán)隊(duì)，涵蓋呼吸、心血管、急診等，確保各學(xué)科緊密溝通，共同制定個性化方案。在患者就診時，急診科醫(yī)生應(yīng)迅速進(jìn)行初步評估和緊急處理，如給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)病情的進(jìn)一步診斷和評估，制定治療方案；影像科醫(yī)生提供準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查結(jié)果。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)對病情危重的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。通過MDT模式，可以充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。面對疑似高危肺栓塞，急診科醫(yī)生在初步處理的同時，迅速邀請呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和影像科醫(yī)生進(jìn)行會診。加強(qiáng)對患者的健康教育，告知患者急性肺栓塞的病因、癥狀、治療方法和注意事項(xiàng)，提高患者的自我管理意識和依從性?；颊呓】到逃笇?dǎo)患者改善生活方式，如戒煙、適量運(yùn)動、控制體重、避免長時間久坐等，以降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在抗凝治療期間，要告知患者按時服藥的重要性，以及藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。如服用華法林時，要定期監(jiān)測INR。010302患者教育與管理對于出院后的患者，要建立隨訪制度，定期復(fù)查凝血功能、心電圖、超聲心動圖等檢查，及時調(diào)整治療方案。對于服用