冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄CONTENTS

01冠狀動(dòng)脈痙攣

02心肌橋

03微血管疾病一、冠狀動(dòng)脈痙攣一、冠狀動(dòng)脈痙攣?01一種特殊類型的冠脈疾病，造影正常血管或粥樣硬化病變部位均可發(fā)生痙攣，臨床表現(xiàn)和治療方案與冠心病有明顯差別。?定義：02病人常較年輕，除吸煙外，大多數(shù)缺乏動(dòng)脈粥樣硬化的經(jīng)典危險(xiǎn)因素。?吸煙、酒精和毒品是重要誘發(fā)因素。?相關(guān)因素：?一、冠狀動(dòng)脈痙攣?臨床表現(xiàn)：?靜息性心絞痛，無體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，發(fā)病時(shí)間集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。?01常因惡性心律失常伴發(fā)暈厥。?02少數(shù)病人冠脈持續(xù)嚴(yán)重痙攣，可發(fā)生AMI甚至猝死。?03若導(dǎo)致血管閉塞，表現(xiàn)為靜息性心絞痛伴心電圖一過性ST段抬高（早先稱為變異型心絞痛或Prinzmetal心絞痛）；非閉塞性冠脈痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。04一、冠狀動(dòng)脈痙攣診斷方式：?靜息性心絞痛伴一過性ST段抬高可直接確立診斷。?01長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)ECG有助于監(jiān)測(cè)癥狀發(fā)作時(shí)的ST段變化。?02確診常需行乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)（因冠脈痙攣一般具有自行緩解特性，心電圖和常規(guī)冠脈造影難以捕捉）。?03一、冠狀動(dòng)脈痙攣?治療方法：?基礎(chǔ)：戒煙、戒酒。?主要手段：鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物。?考慮微血管痙攣者，可使用尼可地爾。?β受體拮抗劑可能加重或誘發(fā)痙攣，不能單獨(dú)用于變異型心絞痛病人，但伴有固定性狹窄的病人并非禁忌。?一、冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)后：?一般預(yù)后良好，5年生存率可高達(dá)89%～97%。?01多支血管或左主干痙攣病人預(yù)后不良。02二、心肌橋二、心肌橋檢出率：冠脈造影時(shí)檢出率為0.51%～16%，尸體解剖時(shí)高達(dá)15%～85%，說明大部分心肌橋無臨床意義。造影表現(xiàn)：冠脈造影顯示壁冠狀動(dòng)脈節(jié)段血管管腔收縮期受擠壓，舒張期恢復(fù)正常或受壓程度明顯減輕，稱為“擠奶現(xiàn)象”（milkingeffect）。?定義：冠脈通常走行于心外膜下的結(jié)締組織中，若一段冠脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心肌橋，走行于心肌橋下的冠脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈，主要見于左前降支中段。?二、心肌橋臨床影響：?壁冠狀動(dòng)脈在收縮期被擠壓，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生遠(yuǎn)端心肌缺血，表現(xiàn)為類似心絞痛的癥狀、心律失常，甚至AMI或猝死。?導(dǎo)致其近端的收縮期前向血流逆轉(zhuǎn)，損傷該處血管內(nèi)膜，易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。?二、心肌橋治療方法：?藥物治療：β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等降低心肌收縮力和心率的藥物可有效緩解癥狀。?不提倡植入支架，因其會(huì)增加冠脈穿孔、內(nèi)膜增生和再狹窄的發(fā)生率。?手術(shù)分離壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋松解術(shù)）有再?gòu)?fù)發(fā)病例。?旁路移植術(shù)后橋血管閉塞率顯著增高（因壁冠狀動(dòng)脈舒張期灌注壓無明顯降低），故以藥物治療為主；收縮期壓迫明顯者避免劇烈運(yùn)動(dòng)；藥物治療后仍有缺血癥狀且壁冠狀動(dòng)脈舒張期也嚴(yán)重受壓者，可考慮內(nèi)乳動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。?除非絕對(duì)需要，應(yīng)避免使用硝酸酯類藥物及正性肌力藥物。三、微血管疾病三、微血管疾病存在形式可單獨(dú)存在，也可與心外膜冠脈阻塞性病變同時(shí)存在。01相關(guān)概念早年將具有心絞痛或類似心絞痛癥狀、有心肌缺血客觀依據(jù)但冠脈造影無心外膜血管狹窄者，診斷為心臟X綜合征。02發(fā)病比例此類病人占因胸痛而行冠脈造影檢查病人總數(shù)的10%～30%。03三、微血管疾病目前認(rèn)為冠脈微血管的功能和結(jié)構(gòu)異常均可導(dǎo)致心肌缺血，大部分表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛，也有呈現(xiàn)不穩(wěn)定型，是MINOCA（無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的心肌梗死）的原因之一。發(fā)病機(jī)制以絕經(jīng)期前女性多見。人群特點(diǎn)尚不清楚，可能與內(nèi)皮功能異常和微血管病變有關(guān)。病因三、微血管疾病檢查表現(xiàn)：ECG：既可正常，也可有非特異性ST-T改變。01平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：近20%的病人可有陽(yáng)性結(jié)果。02運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心房調(diào)搏術(shù)：可檢測(cè)到冠狀竇乳酸含量增加。03血管內(nèi)超聲及多普勒血流測(cè)定：顯示可有冠脈內(nèi)膜增厚、早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及冠脈血流儲(chǔ)備降低和冠脈阻力指數(shù)升高等異常。04預(yù)后：通常良好，但由于臨床癥狀存在，常導(dǎo)致病人反復(fù)就醫(yī)，造成檢查措施過度應(yīng)用、藥品消耗及生活質(zhì)量下降、日常工作受影響。三、微血管疾病三、微血管疾病治療：無特異性治療手段，微血管選擇性擴(kuò)張藥物尼可地爾可作為首選。1其他抗心肌缺血藥物（如β受體拮抗劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑和曲美他嗪）可改善少部分病人癥狀，但總體效果不佳。2A