醫(yī)院護(hù)理文書規(guī)范書寫與質(zhì)量評估一、引言護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療文書的重要組成部分。其不僅是記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果的客觀憑證，更是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評價、護(hù)理科研教學(xué)的重要依據(jù)。規(guī)范書寫護(hù)理文書與科學(xué)開展質(zhì)量評估，既是護(hù)理人員的法定職責(zé)，也是保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合行業(yè)規(guī)范與臨床實踐，系統(tǒng)闡述護(hù)理文書規(guī)范書寫的核心要素、常見文書書寫要點及質(zhì)量評估體系構(gòu)建策略，旨在為臨床護(hù)理工作提供實用指導(dǎo)。二、護(hù)理文書的核心價值與規(guī)范依據(jù)（一）法律地位與行業(yè)規(guī)范護(hù)理文書的法律地位源于《中華人民共和國護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。其中，《護(hù)士條例》明確規(guī)定“護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定書寫護(hù)理文書”；《醫(yī)療事故處理條例》將護(hù)理文書列為“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)”；原衛(wèi)生部印發(fā)的《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》（2010版）則對護(hù)理文書的書寫內(nèi)容、格式、要求等作出了具體規(guī)定，是臨床護(hù)理文書書寫的直接依據(jù)。（二）功能定位1.臨床護(hù)理的連續(xù)性記錄：完整記錄患者從入院到出院（或死亡）的護(hù)理過程，包括病情觀察、護(hù)理措施、用藥情況、患者反應(yīng)等，為后續(xù)護(hù)理工作提供參考。2.醫(yī)護(hù)患溝通的橋梁：護(hù)理文書是醫(yī)生了解患者護(hù)理情況的重要途徑，也是向患者及家屬解釋護(hù)理工作的依據(jù)。3.醫(yī)療質(zhì)量評價的指標(biāo)：護(hù)理文書的質(zhì)量直接反映護(hù)理工作的規(guī)范性、專業(yè)性，是醫(yī)院等級評審、護(hù)理質(zhì)量考核的重要內(nèi)容。4.科研與教學(xué)的資料：護(hù)理文書中積累的大量臨床數(shù)據(jù)，可為護(hù)理科研提供原始素材，也是護(hù)理教學(xué)中案例分析的重要來源。二、護(hù)理文書規(guī)范書寫的關(guān)鍵要素（一）真實性：客觀記錄，杜絕主觀臆斷護(hù)理文書必須真實反映患者的實際情況，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞。例如，記錄患者體溫時，應(yīng)如實填寫測量值，不得為“符合正常范圍”而隨意修改；記錄患者主訴時，應(yīng)使用患者的原話（如“我胸口悶得慌，像壓了塊石頭”），而非護(hù)士的主觀判斷（如“患者胸悶”）。（二）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，術(shù)語規(guī)范1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：護(hù)理文書中的數(shù)值（如體溫、血壓、尿量、出入量）應(yīng)精確到規(guī)定單位（如體溫保留1位小數(shù)，血壓記錄為收縮壓/舒張壓），避免模糊表述（如“血壓偏高”應(yīng)改為“血壓150/95mmHg”）。2.術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)術(shù)語，避免口語化或方言。例如，“打針”應(yīng)改為“肌內(nèi)注射”，“拉肚子”應(yīng)改為“腹瀉”；禁用非標(biāo)準(zhǔn)縮寫（如“青霉素”不得簡寫為“青”）。（三）完整性：涵蓋全程，無遺漏護(hù)理文書應(yīng)包括患者從入院到出院的所有護(hù)理活動，重點記錄：患者的基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）；病情觀察（癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等）；護(hù)理措施（用藥、治療、護(hù)理操作、健康指導(dǎo)等）；效果評價（患者的反應(yīng)、癥狀改善情況等）；特殊情況（患者及家屬的意見、拒絕治療的情況等）。例如，術(shù)后患者的護(hù)理記錄應(yīng)包括：手術(shù)名稱、返回病房時間、生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）、傷口情況（敷料是否干燥、有無滲血滲液）、引流管情況（引流液的顏色、量、性質(zhì)）、疼痛評分（如數(shù)字評分法1-10分）、護(hù)理措施（如吸氧、鎮(zhèn)痛、翻身）及患者反應(yīng)（如“疼痛評分從8分降至3分，能安靜休息”）。（四）及時性：按時記錄，避免補記護(hù)理文書應(yīng)隨護(hù)理活動的進(jìn)行及時書寫，不得拖延或補記。例如：體溫單應(yīng)每日繪制，住院患者每日至少測量2次體溫（高熱患者每4小時1次）；護(hù)理記錄單應(yīng)在護(hù)理操作完成后立即記錄（如給藥后15分鐘內(nèi)記錄患者的反應(yīng)）；危重患者護(hù)理記錄應(yīng)每1-2小時記錄1次，病情變化時隨時記錄。確因特殊情況無法及時記錄的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)補記，并注明“補記”及具體時間（如“____14:30補記：患者12:00出現(xiàn)心悸，心率120次/分，給予吸氧3L/min后緩解”）。（五）規(guī)范性：格式統(tǒng)一，簽名清晰1.格式統(tǒng)一：按照醫(yī)院規(guī)定的護(hù)理文書模板書寫，不得自行修改格式。例如，體溫單的項目排列（姓名、住院號、日期、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等）應(yīng)符合規(guī)范；護(hù)理記錄單的眉欄（患者姓名、住院號、床號、科室、日期、時間）應(yīng)填寫完整。2.簽名清晰：護(hù)理文書應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士簽名，簽名應(yīng)清晰可辨（不得用代號或昵稱），并注明職稱（如“張三護(hù)士”“李四主管護(hù)師”）。如需修改，應(yīng)采用紅筆劃線更正，注明修改時間及修改人姓名（如“____10:00張三修改：將‘體溫37.5℃’改為‘體溫37.8℃’”），不得涂抹或撕毀頁面。三、常見護(hù)理文書的書寫要點與示例（一）體溫單體溫單是記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等生命體征的表格，其書寫要點包括：眉欄填寫：準(zhǔn)確填寫患者姓名、住院號、床號、科室、日期、年齡、性別等信息；體溫繪制：體溫用藍(lán)點表示（℃），脈搏用紅點表示（次/分），呼吸用藍(lán)圈表示（次/分）；高熱患者降溫后30分鐘測量的體溫用紅圈表示，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線連接；血壓記錄：填寫收縮壓/舒張壓（如120/80mmHg），每周至少測量1次；體重記錄：住院患者入院時測量1次，每周測量1次（危重患者除外）；出入量記錄：24小時出入量總結(jié)用藍(lán)筆填寫在“出入量”欄內(nèi)（如“入量2000ml，出量1500ml”）。示例：日期時間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）體重（kg）出入量（ml）____08:0036.5（藍(lán)點）78（紅點）18（藍(lán)圈）110/7065入量1500，出量1200____14:0037.8（藍(lán)點）88（紅點）20（藍(lán)圈）———____20:0037.2（藍(lán)點）80（紅點）19（藍(lán)圈）———（二）護(hù)理記錄單（PIO格式）問題（P）：以患者的癥狀、體征或護(hù)理診斷為依據(jù)（如“咳嗽、咳痰”“焦慮”“皮膚完整性受損風(fēng)險”）；措施（I）：記錄針對問題采取的護(hù)理措施（如“給予霧化吸入治療，每日2次；協(xié)助患者拍背，每2小時1次”“與患者溝通，了解焦慮原因，給予心理支持”）；結(jié)果（O）：記錄護(hù)理措施的效果（如“患者咳嗽減輕，能咳出白色黏痰”“患者焦慮評分從7分降至3分，情緒穩(wěn)定”）。示例：日期時間問題（P）措施（I）結(jié)果（O）____09:00咳嗽、咳痰（肺部感染）1.遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入治療，每日2次；

2.協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)有效咳嗽方法（深吸氣后屏氣2-3秒，用力咳嗽）；

3.每2小時協(xié)助拍背1次（從下往上，從外往內(nèi)）?；颊?1:00訴咳嗽減輕，能咳出少量白色黏痰，呼吸平穩(wěn)（18次/分）。____14:00焦慮（擔(dān)心疾病預(yù)后）1.與患者溝通，了解其焦慮原因（擔(dān)心肺炎轉(zhuǎn)為重癥）；

2.向患者解釋肺炎的治療方案（抗生素、霧化治療）及預(yù)后（大部分患者可治愈）；

3.介紹同病房康復(fù)患者的案例，增強其信心?；颊?5:00訴心情好轉(zhuǎn)，焦慮評分從7分降至3分，主動詢問治療進(jìn)展。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單是記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況的文書，其書寫要點包括：醫(yī)囑信息：準(zhǔn)確抄錄醫(yī)囑內(nèi)容（如“頭孢呋辛酯片0.25g口服每日2次”）、醫(yī)囑時間、醫(yī)生簽名；執(zhí)行信息：記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名、患者反應(yīng)（如“____08:30張三執(zhí)行，患者無不適”）；核對信息：每日由責(zé)任護(hù)士與護(hù)士長核對醫(yī)囑執(zhí)行情況，簽名確認(rèn)。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是記錄手術(shù)過程中護(hù)理工作的文書，其書寫要點包括：患者信息：填寫姓名、住院號、床號、科室、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)時間；物品清點：記錄手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束時的器械、敷料數(shù)量（如“器械：10把，敷料：5塊，縫針：3枚”），由巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同核對簽名；患者情況：記錄患者進(jìn)入手術(shù)室時的生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）、麻醉方式（如“全身麻醉”）、手術(shù)中輸液量（如“生理鹽水500ml、羥乙基淀粉1000ml”）、出血量（如“100ml”）、尿量（如“200ml”）；護(hù)理措施：記錄手術(shù)中的護(hù)理操作（如“建立靜脈通路、留置導(dǎo)尿管、擺放手術(shù)體位”）及患者反應(yīng)（如“患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)”）。（五）危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單是記錄危重患者病情變化及護(hù)理措施的文書，其書寫要點包括：生命體征：每1-2小時記錄1次體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度（如“____08:00體溫36.8℃，血壓130/85mmHg，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%”）；病情觀察：記錄患者的意識狀態(tài)（如“清醒”“嗜睡”“昏迷”）、瞳孔情況（如“瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏”）、皮膚黏膜（如“皮膚無發(fā)紺，黏膜濕潤”）、引流管情況（如“腹腔引流管引流出淡紅色液體50ml”）；護(hù)理措施：記錄針對危重情況采取的護(hù)理措施（如“給予面罩吸氧3L/min”“靜脈泵入多巴胺5μg/kg/min”）及效果（如“血氧飽和度升至98%，血壓維持在120/75mmHg左右”）；特殊情況：記錄患者的異常情況（如“____10:00患者出現(xiàn)心率加快至110次/分，給予西地蘭0.2mg靜脈推注后，心率降至85次/分”）。四、護(hù)理文書質(zhì)量評估體系構(gòu)建（一）評估目的1.識別護(hù)理文書中的問題與缺陷，及時整改；2.評價護(hù)理人員的書寫能力，為培訓(xùn)提供依據(jù)；3.規(guī)范護(hù)理文書管理，提高護(hù)理質(zhì)量；4.防范醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。（二）評估維度護(hù)理文書質(zhì)量評估應(yīng)涵蓋以下維度：1.規(guī)范性：格式是否符合醫(yī)院規(guī)定，術(shù)語是否規(guī)范，簽名是否清晰；2.真實性：是否客觀記錄患者情況，有無虛構(gòu)或篡改；3.完整性：是否涵蓋所有護(hù)理活動，有無遺漏；4.及時性：是否按時記錄，有無補記或拖延；5.內(nèi)涵質(zhì)量：護(hù)理措施是否針對性，效果評價是否準(zhǔn)確，是否體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)水平。（三）評估方法1.自我評估：護(hù)士完成護(hù)理文書后，自行對照《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》檢查，及時修正問題；2.科室互評：每周由科室護(hù)理質(zhì)量控制小組（由護(hù)士長、主管護(hù)師組成）對本科室護(hù)理文書進(jìn)行檢查，填寫《護(hù)理文書質(zhì)量評估表》（見表1），并向護(hù)士反饋問題；3.護(hù)理部抽查：每月由護(hù)理部組織專家對各科室護(hù)理文書進(jìn)行抽查，重點檢查危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等，將檢查結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核；4.電子病歷系統(tǒng)評估：利用電子病歷系統(tǒng)的自動檢查功能（如提示未填寫的項目、不規(guī)范的術(shù)語、未簽名的記錄），提高評估效率。（四）護(hù)理文書質(zhì)量評估表（示例）表1護(hù)理文書質(zhì)量評估表（總分100分）評估維度評估項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分規(guī)范性（20分）格式符合要求眉欄填寫完整，格式統(tǒng)一，無自行修改5術(shù)語規(guī)范使用醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)術(shù)語，無口語化或方言5簽名清晰簽名可辨，注明職稱，修改符合規(guī)定5電子病歷使用規(guī)范無重復(fù)錄入，無違規(guī)修改5真實性（25分）客觀記錄無主觀臆斷，患者主訴使用原話10數(shù)據(jù)準(zhǔn)確數(shù)值精確到規(guī)定單位，無模糊表述10無虛構(gòu)或篡改記錄與患者實際情況一致5完整性（20分）內(nèi)容涵蓋全程包括病情觀察、護(hù)理措施、效果評價等10無遺漏重要信息未遺漏患者基本信息、特殊情況（如拒絕治療）10及時性（15分）按時記錄護(hù)理活動完成后立即記錄，無拖延10補記規(guī)范補記在6小時內(nèi)，注明“補記”及時間5內(nèi)涵質(zhì)量（20分）護(hù)理措施針對性措施符合患者病情，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)水平10效果評價準(zhǔn)確結(jié)果與措施對應(yīng)，能反映患者反應(yīng)10五、常見問題與改進(jìn)策略（一）常見問題1.記錄不及時：因工作繁忙，護(hù)士未能在護(hù)理活動完成后立即記錄，導(dǎo)致補記時遺漏重要信息；2.內(nèi)容不完整：未記錄患者的主訴、特殊情況（如患者拒絕服藥），或遺漏護(hù)理措施的效果評價；3.術(shù)語不規(guī)范：使用口語化表述（如“打針”“拉肚子”），或非標(biāo)準(zhǔn)縮寫（如“青”代表“青霉素”）；4.簽名不清晰：簽名用代號或昵稱（如“小楊”），或修改時未注明修改時間及修改人；5.主觀判斷代替客觀記錄：如“患者病情好轉(zhuǎn)”未注明具體指標(biāo)（如“咳嗽減輕，痰易咳出”），或“患者無不適”未記錄患者的具體反應(yīng)（如“患者訴無頭痛、頭暈”）。（二）改進(jìn)策略1.加強培訓(xùn)，提高書寫能力：定期組織護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，內(nèi)容包括《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》、法律法規(guī)（如《醫(yī)療事故處理條例》）、案例分析（如因護(hù)理文書不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛案例）；針對新護(hù)士，實行“導(dǎo)師制”，由經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師指導(dǎo)其書寫護(hù)理文書，直至符合規(guī)范；開展護(hù)理文書書寫競賽，提高護(hù)士的積極性。2.完善流程，規(guī)范書寫行為：制定護(hù)理文書模板（如護(hù)理記錄單PIO格式模板、危重患者護(hù)理記錄單模板），統(tǒng)一書寫格式；規(guī)定護(hù)理文書書寫時間（如體溫單每日17:00前完成，護(hù)理記錄單每日21:00前完成），避免拖延；利用電子病歷系統(tǒng)的提示功能（如未填寫的項目用紅色標(biāo)注，不規(guī)范的術(shù)語用彈窗提示），減少錯誤。3.強化監(jiān)督，落實質(zhì)量責(zé)任：建立護(hù)理文書質(zhì)量獎懲機制，對書寫規(guī)范的護(hù)士給予表揚或獎勵（如納入年度評優(yōu)），對多次出現(xiàn)問題的護(hù)士進(jìn)行批評或培訓(xùn)；定期召開護(hù)理文書質(zhì)量分析會，通報檢查結(jié)果，分析問題原因，制定整改措施；加強與醫(yī)生的溝通，確保護(hù)理文書與醫(yī)療文書的一致性（如患者的診斷、治療措施）。4.提高法律意識，增強責(zé)任意識：組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛案例，讓護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理文書的法律意義；強調(diào)“每一筆記錄都要對患者負(fù)責(zé)、對自己負(fù)責(zé)”，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。六、結(jié)論護(hù)理文書規(guī)范書寫與質(zhì)量評估是護(hù)理工作的重要組成部分，直接關(guān)系到醫(yī)療安全與患者權(quán)益。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識到護(hù)理文書的核心價值，嚴(yán)格遵守行業(yè)規(guī)范，掌握規(guī)范書寫的關(guān)鍵要素，不斷提