顱內壓增高病人護理規(guī)范指南前言顱內壓（IntracranialPressure,ICP）是指顱腔內容物（腦組織、腦脊液、血液）對顱腔壁產生的壓力，正常成人ICP為5-15mmHg（側臥位腰椎穿刺測量）。當ICP持續(xù)超過20mmHg時，稱為顱內壓增高，是神經內外科常見的危急重癥之一。若不及時處理，可導致腦灌注壓下降、腦組織缺血缺氧，甚至引發(fā)腦疝，危及生命。護理工作在顱內壓增高病人的病情監(jiān)測、并發(fā)癥預防及預后改善中發(fā)揮著關鍵作用。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐，規(guī)范護理流程，旨在提高護理質量，保障病人安全。一、定義與病理機制（一）定義顱內壓增高是指各種原因導致顱腔內容物體積增加或顱腔容積縮小，使ICP超過正常范圍（>20mmHg）的病理狀態(tài)。（二）病理機制1.顱腔內容物增加：如腦水腫（最常見）、顱內血腫、顱內腫瘤、腦積水、顱內感染等。2.顱腔容積縮?。喝顼B骨凹陷性骨折、狹顱癥等。3.腦灌注壓（CerebralPerfusionPressure,CPP）下降：CPP=平均動脈壓（MAP）-ICP，當ICP升高時，CPP降低，腦組織供血減少，引發(fā)腦缺血缺氧，進一步加重腦水腫，形成“ICP增高-腦缺血-腦水腫-ICP進一步增高”的惡性循環(huán)。二、護理評估（一）健康史評估1.致病因素：詢問病人有無顱腦損傷、顱內腫瘤、腦血管疾?。ㄈ缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、顱內感染（如腦膜炎、腦炎）、腦積水等病史；有無高血壓、糖尿病等慢性病史；近期有無劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等誘發(fā)因素。2.用藥史：詢問病人有無使用影響ICP的藥物，如糖皮質激素、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑等。（二）癥狀與體征評估1.典型表現(xiàn)（“三主征”）：頭痛：最常見，多為持續(xù)性脹痛或搏動性疼痛，晨起或活動后加重，咳嗽、打噴嚏、彎腰時加劇。嘔吐：多為噴射性，與進食無關，常伴隨頭痛加劇。視神經乳頭水腫：是ICP增高的客觀體征，表現(xiàn)為視神經乳頭充血、邊緣模糊、中央凹陷消失，嚴重時可出現(xiàn)視力下降、視野縮小。2.其他表現(xiàn)：意識障礙：早期表現(xiàn)為嗜睡、淡漠，晚期可出現(xiàn)昏迷（Glasgow昏迷評分≤8分）。生命體征改變（庫欣反應）：ICP急劇升高時，可出現(xiàn)收縮壓升高（>160mmHg）、脈壓增大（>40mmHg）、脈搏慢而有力（<60次/分）、呼吸深慢（<12次/分），是腦疝的先兆表現(xiàn)。瞳孔變化：早期可出現(xiàn)瞳孔縮?。▽夥瓷潇`敏），晚期出現(xiàn)瞳孔散大（一側或雙側）、對光反射消失，提示腦疝形成。運動障礙：表現(xiàn)為肢體無力、偏癱、共濟失調等。（三）輔助檢查評估1.影像學檢查：CT或MRI可明確顱內壓增高的原因（如血腫、腫瘤、腦積水等），護理中需關注檢查結果對護理措施的指導（如避免頭部劇烈晃動、準備手術前準備）。2.腰椎穿刺：可測量ICP并留取腦脊液檢查，但ICP增高明顯時（如懷疑腦疝）禁忌腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。術后需去枕平臥6小時，防止低顱壓頭痛。3.顱內壓監(jiān)測：有創(chuàng)ICP監(jiān)測（如腦室內置管、硬膜下監(jiān)測）是評估ICP的金標準，護理中需密切觀察監(jiān)測數(shù)值（正常5-15mmHg，>20mmHg需處理），保持監(jiān)測管路通暢，防止感染。（四）心理社會評估評估病人及家屬的心理狀態(tài)（如焦慮、恐懼、絕望），了解其對疾病的認知程度及家庭支持情況。三、常見護理診斷1.疼痛：與顱內壓增高導致腦膜、血管受刺激有關。2.有腦組織灌注無效的危險：與ICP增高導致CPP下降有關。3.有受傷的危險：與意識障礙、肢體運動障礙有關。4.焦慮/恐懼：與病情危重、擔心預后有關。5.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血（應激性潰瘍）、肺部感染、電解質紊亂等。四、核心護理措施（一）一般護理1.休息與體位：絕對臥床休息，避免劇烈運動、頭部劇烈晃動。抬高床頭15-30度，以減輕膈肌壓迫，促進顱內靜脈回流，降低ICP?；杳圆∪巳扰P位，防止嘔吐物誤吸。2.飲食與營養(yǎng)：清醒病人給予高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食（如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜），避免辛辣、刺激性食物。保持大便通暢，避免用力排便（可給予緩瀉劑如開塞露、乳果糖），防止ICP驟升?；杳圆∪私o予鼻飼飲食，每次鼻飼量不超過200ml，溫度38-40℃，防止誤吸。3.環(huán)境管理：保持病室安靜（噪音≤50dB）、光線適宜（避免強光刺激），減少探視，避免情緒激動。定期通風（每日2次，每次30分鐘），保持空氣清新。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每1-2小時測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，重點觀察“庫欣反應”（收縮壓升高、脈壓增大、脈搏慢而有力、呼吸深慢），若出現(xiàn)需立即通知醫(yī)生。體溫升高時（>38.5℃），給予物理降溫（如冰袋、溫水擦?。?，避免使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥（可加重出血）。2.意識狀態(tài)評估：采用Glasgow昏迷評分（GCS）評估意識狀態(tài)，包括睜眼反應（4分）、語言反應（5分）、運動反應（6分），總分15分（正常），≤8分提示昏迷。若GCS評分下降2分及以上，提示病情加重，需立即處理。3.瞳孔觀察：每30分鐘-1小時觀察一次瞳孔大?。ㄕ?-5mm）、形狀、對光反射（直接及間接）。若出現(xiàn)一側瞳孔散大、對光反射消失，提示腦疝（如小腦幕切跡疝）；雙側瞳孔散大、對光反射消失，提示晚期腦疝（如枕骨大孔疝），需立即搶救。4.ICP監(jiān)測：有創(chuàng)ICP監(jiān)測者，每30分鐘記錄一次ICP數(shù)值，若ICP>20mmHg，需通知醫(yī)生給予脫水治療；若ICP>30mmHg，需立即處理（如快速靜滴甘露醇、腦室引流）。保持監(jiān)測管路通暢，避免扭曲、堵塞，定期更換敷料（每日1次），防止感染。（三）癥狀護理1.頭痛護理：避免誘因：如咳嗽、打噴嚏、彎腰、用力排便等。遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇）或止痛劑（如布洛芬），禁用嗎啡、哌替啶（可抑制呼吸，加重ICP增高）。分散注意力：如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。2.嘔吐護理：嘔吐時將病人頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。記錄嘔吐物的量、顏色、性質（如血性嘔吐物提示上消化道出血）。嘔吐后用溫水漱口，保持口腔清潔。3.視神經乳頭水腫護理：觀察視力變化（如視力下降、視野縮?。?，避免長時間用眼（如看電視、手機）。遵醫(yī)囑給予脫水劑，降低ICP，減輕視神經壓迫。（四）并發(fā)癥預防與護理1.腦疝：先兆識別：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大、生命體征改變（庫欣反應）。緊急處理：立即通知醫(yī)生，同時給予吸氧（4-6L/min），保持呼吸道通暢?？焖凫o脈滴注20%甘露醇（____ml，15-30分鐘內滴完），降低ICP。準備手術前準備（如剃頭、備血、留置導尿管）。避免誘發(fā)因素：如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等。2.上消化道出血（應激性潰瘍）：觀察指標：有無嘔血、黑便、血壓下降、心率增快等。預防措施：遵醫(yī)囑給予抑酸藥（如奧美拉唑）、胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）。護理措施：少量出血者，給予溫涼流質飲食（如米湯、藕粉）；大量出血者，禁食。記錄嘔血、黑便的量、顏色、性質，監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞計數(shù)等指標。3.肺部感染：預防措施：定時翻身拍背（每2小時1次），促進痰液排出。霧化吸入（如布地奈德、沙丁胺醇），稀釋痰液?；杳圆∪硕ㄆ谖担看挝禃r間≤15秒），保持呼吸道通暢。護理措施：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及副作用。監(jiān)測體溫、血常規(guī)、胸片等指標，了解感染控制情況。4.電解質紊亂：觀察指標：有無乏力、惡心、嘔吐、心律失常等（低鉀、低鈉表現(xiàn)）。預防措施：記錄24小時出入量，尤其是尿量（甘露醇使用后尿量增多）。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測電解質（如血鉀、血鈉、血氯），及時補充電解質。（五）用藥護理1.脫水劑（20%甘露醇）：作用：快速提高血漿滲透壓，使腦組織水分進入血管內，降低ICP。用法：____ml，快速靜滴（15-30分鐘內滴完），每日2-4次。護理要點：避免藥液外滲（可引起局部組織壞死），若出現(xiàn)外滲，立即停止輸液，用50%硫酸鎂濕敷。觀察尿量（每小時尿量≥30ml），防止急性腎衰竭。定期監(jiān)測電解質（如血鉀、血鈉），防止低鉀、低鈉。2.利尿劑（呋塞米）：作用：抑制腎小管對鈉、水的重吸收，增強甘露醇的脫水效果。用法：20-40mg，靜脈注射，每日2-3次。護理要點：觀察有無低鉀（如乏力、心律失常），遵醫(yī)囑補鉀。3.糖皮質激素（地塞米松）：作用：減輕腦水腫，降低ICP。用法：10-20mg，靜脈滴注，每日1次。護理要點：觀察有無消化道潰瘍（如嘔血、黑便）、感染（如體溫升高）等副作用，遵醫(yī)囑給予抑酸藥、抗生素。4.鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥）：作用：抑制大腦皮層，減少腦耗氧量，降低ICP。用法：0.1-0.2g，肌肉注射，每日2-3次。護理要點：觀察有無呼吸抑制（如呼吸淺慢、血氧飽和度下降），若出現(xiàn)需立即停藥，給予吸氧、呼吸興奮劑（如尼可剎米）。五、心理護理1.溝通與解釋：用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋病情、治療方案（如脫水治療、手術）及預后，減輕其焦慮、恐懼。2.情感支持：關心病人的感受，鼓勵其表達內心的擔憂，給予心理安慰（如握住病人的手、輕聲說話）。3.家屬參與：指導家屬給予病人支持（如陪伴、鼓勵），增強病人的信心。六、健康指導1.休息與活動：出院后1-3個月內避免劇烈運動（如跑步、打球）、重體力勞動，避免頭部外傷。2.飲食指導：保持清淡、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。3.病情觀察：指導病人及家屬觀察病情變化（如頭痛、嘔吐、視力下降、意識障礙），若出現(xiàn)上述癥狀，立即就醫(yī)。4.用藥指導：遵醫(yī)囑服用藥物（如降壓藥、抗癲癇藥），不要自行增減藥量或停藥。5.定期復查：出院后1個月、3個月、6個月復查CT或MRI，了解病情恢復情況。七、護理質量評價1.癥狀控制：病人頭痛、嘔吐等癥狀是否緩解，ICP是否維持在正常范圍（5-15mmHg）。2.并發(fā)癥預防：是否發(fā)生腦疝、上消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥，若發(fā)生是否得到及時處理。3.意識狀態(tài)：GCS評分是否提高或保持穩(wěn)定。4.心理狀態(tài)：病人及家屬的焦慮、恐懼是