血液灌流操作規(guī)范解讀與評(píng)分一、概述血液灌流（Hemoperfusion,HP）是通過(guò)體外循環(huán)將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器，清除體內(nèi)外源性毒物（如藥物、農(nóng)藥）或內(nèi)源性毒素（如尿毒癥中分子物質(zhì)、肝性腦病毒素）的血液凈化技術(shù)。其核心是吸附劑的選擇性吸附作用，臨床主要用于急性藥物/毒物中毒、終末期腎病（ESRD）合并頑固性瘙癢或高磷血癥、肝衰竭等疾病的輔助治療。操作規(guī)范是保證HP療效、降低并發(fā)癥（如空氣栓塞、凝血、過(guò)敏反應(yīng)）的關(guān)鍵。本文結(jié)合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（2021版）》《臨床血液凈化技術(shù)操作指南》等權(quán)威文件，對(duì)HP操作流程、質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)解讀，旨在為臨床培訓(xùn)與考核提供實(shí)用工具。二、操作前準(zhǔn)備：嚴(yán)謹(jǐn)性是安全的基礎(chǔ)操作前準(zhǔn)備需覆蓋患者評(píng)估、設(shè)備耗材檢查、環(huán)境與人員準(zhǔn)備三大維度，確保治療的安全性與可行性。（一）患者評(píng)估（5分）1.病情評(píng)估（2分）：明確治療指征（如藥物中毒時(shí)間＜6小時(shí)、血藥濃度超過(guò)致死量）；評(píng)估重要臟器功能（如心功能、腎功能）；識(shí)別禁忌證（如嚴(yán)重出血傾向、未控制的休克）。2.血管通路評(píng)估（2分）：檢查血管通路類型（臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）；評(píng)估通路功能（如導(dǎo)管血流量＞200ml/min、內(nèi)瘺雜音清晰）；避免使用血栓或感染的通路。3.知情同意（1分）：向患者及家屬解釋HP的目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)（如出血、過(guò)敏）及替代方案，簽署知情同意書(shū)。（二）設(shè)備與耗材檢查（5分）1.灌流器檢查（2分）：核對(duì)灌流器型號(hào)（如活性炭灌流器、樹(shù)脂灌流器）、有效期；檢查包裝完整性（無(wú)破損、無(wú)潮濕）；確認(rèn)吸附劑無(wú)松動(dòng)、無(wú)顆粒脫落。2.管路與設(shè)備檢查（2分）：檢查血路管（動(dòng)脈端、靜脈端）是否通暢、無(wú)打折；測(cè)試血泵、肝素泵、壓力監(jiān)測(cè)儀功能（如血泵轉(zhuǎn)速準(zhǔn)確、肝素泵無(wú)泄漏）；準(zhǔn)備生理鹽水、肝素、急救藥品（如腎上腺素、地塞米松）。3.預(yù)沖液準(zhǔn)備（1分）：配置肝素生理鹽水（生理鹽水500ml+肝素10-20mg）；確認(rèn)預(yù)沖液溫度（室溫，避免過(guò)冷刺激血管）。（三）環(huán)境與人員準(zhǔn)備（5分）1.環(huán)境準(zhǔn)備（2分）：治療室清潔、通風(fēng)（空氣培養(yǎng)菌落數(shù)＜500cfu/m3）；桌面消毒（用含氯消毒液擦拭）；避免無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。2.人員準(zhǔn)備（3分）：操作者需具備血液凈化資質(zhì)；穿隔離衣、戴手套、口罩；洗手（遵循七步洗手法）；核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、治療方案）。三、操作流程：標(biāo)準(zhǔn)化是療效的保障HP操作流程需嚴(yán)格遵循“預(yù)沖-連接-啟動(dòng)-監(jiān)測(cè)-結(jié)束”的邏輯，每一步均需規(guī)范操作。（一）管路與灌流器預(yù)沖（10分）1.安裝管路（2分）：將血路管動(dòng)脈端連接灌流器入口，靜脈端連接灌流器出口；確保管路無(wú)扭曲、無(wú)空氣。2.預(yù)沖灌流器（5分）：用生理鹽水____ml以____ml/min速度預(yù)沖；預(yù)沖過(guò)程中輕拍灌流器（避免劇烈震蕩），排盡灌流器內(nèi)空氣；預(yù)沖結(jié)束后，用肝素生理鹽水（500ml+肝素10-20mg）以同樣速度沖洗，關(guān)閉血路管夾。3.檢查預(yù)沖效果（3分）：觀察灌流器內(nèi)無(wú)氣泡殘留；管路內(nèi)無(wú)凝血塊；壓力監(jiān)測(cè)儀顯示正常（動(dòng)脈壓＜100mmHg，靜脈壓＜50mmHg）。（二）連接患者（10分）1.消毒通路（3分）：用碘伏消毒血管通路接口（直徑＞5cm），待干；避免接觸消毒區(qū)域。2.連接管路（5分）：將血路管動(dòng)脈端連接患者血管通路動(dòng)脈端（如中心靜脈導(dǎo)管的紅色接口），靜脈端連接患者血管通路靜脈端（如中心靜脈導(dǎo)管的藍(lán)色接口）；確認(rèn)連接牢固，避免脫管。3.排氣（2分）：打開(kāi)血路管夾，用注射器抽取血路管內(nèi)空氣（避免空氣進(jìn)入患者體內(nèi)）；確認(rèn)管路內(nèi)無(wú)空氣后，關(guān)閉血路管夾。（三）啟動(dòng)治療（10分）1.啟動(dòng)血泵（4分）：以____ml/min速度啟動(dòng)血泵；逐漸增加血流速度至____ml/min（根據(jù)患者耐受情況調(diào)整）；避免突然加速導(dǎo)致低血壓。2.給予肝素（4分）：根據(jù)患者體重（0.5-1.0mg/kg）給予首劑肝素；啟動(dòng)肝素泵，維持量為5-10mg/h（根據(jù)APTT調(diào)整，保持APTT為正常值的1.5-2倍）。3.觀察患者反應(yīng)（2分）：?jiǎn)?dòng)治療后10分鐘內(nèi)，監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、呼吸）；詢問(wèn)患者有無(wú)不適（如頭暈、胸悶、皮疹）。（四）治療監(jiān)測(cè)與調(diào)整（15分）1.生命體征監(jiān)測(cè)（4分）：每30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸；若血壓下降＞20mmHg，減慢血流速度（至100ml/min），給予生理鹽水?dāng)U容。2.凝血功能監(jiān)測(cè)（5分）：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT、血小板計(jì)數(shù)；若APTT＞60秒，減少肝素用量（或暫停肝素）；若血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。3.灌流器監(jiān)測(cè)（3分）：觀察灌流器顏色（如活性炭灌流器由黑色變?yōu)榛疑?，提示吸附飽和）；若灌流器?nèi)出現(xiàn)凝血塊，立即更換灌流器。4.患者癥狀監(jiān)測(cè)（3分）：觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難）；若出現(xiàn)過(guò)敏，立即停止治療，給予地塞米松5-10mg靜推、腎上腺素0.5mg皮下注射。（五）結(jié)束治療（5分）1.停止肝素泵（2分）：治療結(jié)束前30分鐘，停止肝素泵；避免后續(xù)回血時(shí)肝素過(guò)量。2.回血操作（2分）：用生理鹽水____ml以____ml/min速度回血；回血過(guò)程中，逐漸降低血泵速度至停止；避免空氣進(jìn)入患者體內(nèi)。3.斷開(kāi)管路（1分）：回血結(jié)束后，關(guān)閉血路管夾；斷開(kāi)患者血管通路與管路的連接；用碘伏消毒通路接口，覆蓋無(wú)菌紗布。四、質(zhì)量控制：細(xì)節(jié)決定成?。ㄒ唬o(wú)菌操作（10分）1.操作過(guò)程無(wú)菌（5分）：避免接觸污染物品；更換手套后再接觸無(wú)菌區(qū)域；血路管接口用無(wú)菌紗布包裹。2.通路護(hù)理無(wú)菌（5分）：連接患者前，嚴(yán)格消毒血管通路；治療結(jié)束后，妥善固定通路（如中心靜脈導(dǎo)管用縫線固定）；避免通路感染。（二）肝素用量調(diào)整（8分）1.個(gè)體化給藥（4分）：根據(jù)患者凝血功能（如APTT、血小板計(jì)數(shù)）調(diào)整肝素用量；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如肝硬化、血小板減少），可減少肝素用量或改用低分子肝素。2.監(jiān)測(cè)凝血功能（4分）：治療過(guò)程中每2小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT；若APTT＞80秒，停止肝素泵并給予魚(yú)精蛋白（1mg魚(yú)精蛋白中和1mg肝素）；若APTT＜40秒，增加肝素用量。（三）灌流器選擇（7分）1.根據(jù)毒物性質(zhì)選擇（4分）：脂溶性、小分子毒物（如有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥類藥物）選擇活性炭灌流器；水溶性、中大分子毒物（如百草枯、萬(wàn)古霉素）選擇樹(shù)脂灌流器。2.根據(jù)患者情況選擇（3分）：兒童患者選擇小容量灌流器（如100ml）；肥胖患者選擇大容量灌流器（如300ml）；避免使用過(guò)期或破損的灌流器。五、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：量化考核促改進(jìn)為確保操作規(guī)范的執(zhí)行，制定血液灌流操作評(píng)分表（總分100分），用于臨床培訓(xùn)與考核。評(píng)分表采用“扣分制”，未完成或不符合規(guī)范的項(xiàng)目扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)（見(jiàn)表1）。維度分值評(píng)分項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備15患者評(píng)估未評(píng)估病情扣2分；未簽署知情同意書(shū)扣1分設(shè)備與耗材檢查灌流器過(guò)期扣2分；預(yù)沖液未加肝素扣1分環(huán)境與人員準(zhǔn)備治療室未消毒扣2分；操作者未戴手套扣1分操作流程50管路與灌流器預(yù)沖灌流器內(nèi)有氣泡扣3分；未用肝素生理鹽水預(yù)沖扣2分連接患者通路消毒不徹底扣3分；管路反接扣5分啟動(dòng)治療血流速度突然增加扣2分；未給首劑肝素扣4分治療監(jiān)測(cè)與調(diào)整未監(jiān)測(cè)生命體征扣3分；肝素用量未調(diào)整扣2分結(jié)束治療回血時(shí)空氣進(jìn)入扣3分；未消毒通路扣1分質(zhì)量控制25無(wú)菌操作接觸污染物品扣2分；通路感染扣5分肝素用量調(diào)整未監(jiān)測(cè)APTT扣4分；肝素過(guò)量導(dǎo)致出血扣3分灌流器選擇毒物性質(zhì)與灌流器不匹配扣4分；使用過(guò)期灌流器扣3分應(yīng)急處理10低血壓處理未及時(shí)減慢血流速度扣2分；未擴(kuò)容扣1分過(guò)敏反應(yīng)處理未停止治療扣3分；未給予腎上腺素扣2分凝血處理灌流器凝血未更換扣3分；未給予魚(yú)精蛋白扣2分六、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)措施（一）常見(jiàn)問(wèn)題1.預(yù)沖不充分：灌流器內(nèi)殘留空氣，導(dǎo)致空氣栓塞。2.肝素用量不當(dāng)：肝素過(guò)量導(dǎo)致出血（如牙齦出血、血尿）；肝素不足導(dǎo)致灌流器凝血。3.灌流器選擇錯(cuò)誤：如用活性炭灌流器清除百草枯（水溶性），導(dǎo)致療效不佳。4.通路連接錯(cuò)誤：動(dòng)脈端與靜脈端反接，導(dǎo)致血流不暢。（二）改進(jìn)措施1.預(yù)沖時(shí)：用生理鹽水充分沖洗灌流器，輕拍排盡空氣；預(yù)沖后檢查灌流器內(nèi)無(wú)氣泡。2.肝素用量：根據(jù)患者凝血功能個(gè)體化調(diào)整；治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)APTT，及時(shí)調(diào)整肝素泵速度。3.灌流器選擇：治療前查閱毒物說(shuō)明書(shū)，明確其理化性質(zhì)；咨詢藥劑科或血液凈化專家，選擇合適的灌流器。4.通路連接：連接前核對(duì)血管通路的標(biāo)識(shí)（如中心靜脈導(dǎo)管的紅色為動(dòng)脈端，藍(lán)色為靜脈端）；連接后檢查血流方向（動(dòng)脈端血流進(jìn)入灌流器，靜脈端血流流出灌流器）。七、結(jié)語(yǔ)血液灌流是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的血液凈化技術(shù)，操作規(guī)范是保證療效、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、嚴(yán)格質(zhì)量控制、量化評(píng)分考核，可提高臨床操作的安全性與有效性。臨床醫(yī)護(hù)人員需不斷學(xué)習(xí)更新指南，加強(qiáng)