危重癥護理管理與操作規(guī)范匯編前言危重癥患者（如休克、ARDS、重癥胰腺炎等）病情危重、變化迅速，常涉及多系統(tǒng)功能障礙，護理工作的專業(yè)性、復雜性和風險性極高。規(guī)范的護理管理與操作是保障患者安全、提高護理質量、改善預后的核心環(huán)節(jié)。本匯編結合最新重癥護理指南（如《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（2021版）》《呼吸機相關性肺炎預防與控制指南（2023版）》）及臨床實踐經驗，涵蓋管理規(guī)范與操作規(guī)范兩大板塊，旨在為危重癥護理人員提供系統(tǒng)、嚴謹、實用的指導，推動重癥護理工作的標準化、同質化。第一篇危重癥護理管理規(guī)范第一章團隊管理一、人員配置1.床護比要求：遵循《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》，ICU床護比應達到1:2.5-3.0（每張床位配備2.5-3名注冊護士），確保高峰時段（如晨起、夜間）有足夠人力應對搶救任務。2.層級配置：合理搭配N1（初級）、N2（中級）、N3（高級）層級護士，其中N3護士占比不低于20%，負責指導重癥護理技術（如ECMO護理、CRRT護理）與疑難病例護理。3.彈性排班：根據患者病情波動（如突發(fā)批量患者、搶救任務）實行彈性排班，如增設夜班加強班、備班，確保護理人力與患者需求匹配。二、資質要求1.準入條件：ICU護士需具備以下資質：注冊護士資格；至少1年臨床護理工作經驗；通過ICU專項培訓（如《重癥護理核心技術》）并考核合格；掌握重癥護理核心技術（如人工氣道護理、機械通氣監(jiān)測、中心靜脈導管護理）。2.續(xù)聘要求：每年完成20學時以上重癥護理繼續(xù)教育（含理論與操作）；近1年內無重大護理差錯（如人工氣道脫出、輸液錯誤）；掌握至少1項重癥護理新技術（如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）護理、體外膜肺氧合（ECMO）護理）。三、培訓體系1.崗前培訓：為期4周，內容包括：ICU規(guī)章制度（如交接班制度、搶救制度）；重癥護理核心技術（如吸痰、機械通氣監(jiān)測、中心靜脈導管護理）；急救流程（如心跳驟停搶救、突發(fā)大出血處理）；職業(yè)防護（如針刺傷處理、化療藥物防護）?？己艘螅豪碚摽荚嚒?0分、操作考核≥90分方可上崗。2.在職繼續(xù)教育：業(yè)務學習：每月組織1次（如最新指南解讀、疑難病例討論），內容涵蓋重癥護理新進展（如ARDS的肺保護通氣策略）；專項技能考核：每季度開展1次（如人工氣道護理、重癥患者轉運），考核結果與績效掛鉤；外出培訓：每年選派10%-15%的護士參加省級及以上重癥護理學術會議（如中華護理學會重癥護理學術年會）或專項培訓（如ECMO護理培訓）。3.導師制：為新入職護士配備N3級護士作為導師，為期1年，負責指導臨床實踐（如人工氣道吸痰、機械通氣參數調整）、解答疑問（如患者出現(xiàn)煩躁不安的處理）、評估成長情況（如每月考核操作技能）。第二章質量控制管理一、核心質量指標根據《重癥護理質量控制指標（2023版）》，ICU護理質量核心指標包括：指標名稱目標值呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率≤10例/1000機械通氣日中心靜脈導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)生率≤1例/1000導管日壓力性損傷（壓瘡）發(fā)生率≤5%（Ⅲ、Ⅳ期≤1%）非計劃拔管（UEX）率≤2例/1000導管日腸內營養(yǎng)達標率≥80%（目標量25-30kcal/kg·d）二、質量監(jiān)測1.數據收集：電子病歷提取：從電子病歷系統(tǒng)提取患者基本信息（如年齡、診斷）、護理操作記錄（如吸痰次數、機械通氣時間）、并發(fā)癥發(fā)生情況（如VAP、CRBSI）；人工記錄：責任護士每日記錄患者的護理質量指標（如Braden評分、腸內營養(yǎng)輸注量），護士長每周匯總。2.監(jiān)測頻率：核心質量指標每月統(tǒng)計1次；重點環(huán)節(jié)（如人工氣道護理、中心靜脈導管護理）每周檢查1次（如檢查吸痰操作是否符合無菌要求、中心靜脈導管敷料是否固定良好）。三、持續(xù)改進采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）實現(xiàn)質量持續(xù)改進，示例如下：1.問題：某月份VAP發(fā)生率為12例/1000機械通氣日，超過目標值。2.原因分析：通過魚骨圖分析，原因包括：護士手衛(wèi)生依從性低（70%）、氣道濕化不足（患者痰液黏稠）、呼吸回路更換不及時（部分患者超過7天未更換）。3.計劃：制定改進措施：加強手衛(wèi)生培訓（每周1次，采用情景模擬教學）；改用加熱濕化器（替代氣道內滴藥，提高濕化效果）；規(guī)范呼吸回路更換（每7天1次，污染時及時更換）。4.執(zhí)行：實施上述措施，為期1個月。5.檢查：每月統(tǒng)計VAP發(fā)生率（降至8例/1000機械通氣日），檢查手衛(wèi)生依從性（提升至95%）、氣道濕化效果（患者痰液黏稠度降低）。6.處理：將有效的措施納入《ICU人工氣道護理規(guī)范》，持續(xù)監(jiān)測VAP發(fā)生率。第三章安全管理一、患者安全管理1.壓瘡預防：風險評估：患者入院2小時內完成Braden評分（≤12分為高風險），高風險患者每8小時評估1次，病情變化時及時評估。預防措施：體位護理：每2小時翻身1次，采用30°側臥位（避免骶尾部受壓）；減壓裝置：高風險患者使用氣墊床、減壓貼（如骶尾部、足跟）；皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦（如使用柔軟的床單），大小便失禁患者及時清理。2.墜床/跌倒防范：風險評估：對意識障礙、煩躁不安、肢體活動障礙的患者進行Morse跌倒評分（≥45分為高風險）。預防措施：床欄使用：高風險患者床欄始終保持抬起狀態(tài)；約束護理：煩躁不安患者使用手腕約束帶（松緊適宜，能放入1-2指），每2小時松解1次，觀察約束部位皮膚情況；環(huán)境優(yōu)化：病房地面保持干燥，避免障礙物（如輸液架）阻擋通道。3.用藥安全：核對制度：執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格遵守“三查七對”（查藥品、查配伍禁忌、查用藥后反應；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間）；血管活性藥物管理：輸注多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物時，用輸液泵控制速度（誤差≤5%），每15分鐘監(jiān)測1次血壓（避免血壓波動）；藥物過敏防范：對過敏體質患者，用藥前詢問過敏史（如青霉素、頭孢菌素），并做皮試（如需要）。二、護理人員安全管理1.職業(yè)暴露防護：針刺傷預防：使用銳器時（如注射器、頭皮針），避免徒手分離針頭，用后立即放入銳器盒（容量達3/4時關閉）；暴露處理：發(fā)生針刺傷后，立即擠出傷口血液（從近心端向遠心端擠壓），用碘伏消毒，報告護士長，填寫《職業(yè)暴露登記表》，必要時接種乙肝疫苗或艾滋病阻斷藥物。2.勞動保護：彈性排班：避免護士連續(xù)工作超過12小時（如夜班護士工作時間不超過8小時），每周休息至少1天；體力支持：搬運重癥患者時使用轉運床、升降床（避免腰部損傷），每2人配合搬運（避免單人搬運）；心理支持：定期組織心理疏導（如每月1次座談會），緩解護士工作壓力（如搶救患者后的心理應激）。三、環(huán)境安全管理1.儀器設備管理：日常維護：對呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵等儀器設備進行每日檢查（如電源線是否完好、電池是否充足），每周校準1次（如監(jiān)護儀的血壓、血氧飽和度傳感器）；故障處理：儀器設備出現(xiàn)故障時，立即更換備用設備（如呼吸機故障時更換便攜式呼吸機），并通知維修人員（記錄故障時間、原因、處理結果）。2.病房環(huán)境管理：清潔消毒：病房每日通風2次（每次30分鐘），地面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次，物體表面（如床欄、監(jiān)護儀）每日消毒1次；急救物品管理：急救車（含腎上腺素、阿托品、多巴胺等）、吸痰機、氧氣袋定點放置（標注位置），每日檢查1次（確保物品齊全、性能良好），用后及時補充。第四章應急管理一、應急預案制定ICU應制定常見突發(fā)事件的應急預案，包括：1.心跳驟停應急預案；2.突發(fā)大出血應急預案（如消化道出血、術后出血）；3.呼吸機故障應急預案；4.中心靜脈導管脫出應急預案；5.批量患者入院應急預案（如突發(fā)公共衛(wèi)生事件）。應急預案應包括以下內容：觸發(fā)條件：如心跳驟停的觸發(fā)條件為患者意識喪失、大動脈搏動消失；處理流程：如心跳驟停的處理流程為“立即呼救→胸外心臟按壓→開放氣道→人工呼吸→使用除顫儀→建立靜脈通路→用藥”；責任分工：如護士A負責胸外心臟按壓，護士B負責開放氣道、人工呼吸，護士C負責使用除顫儀；協(xié)同機制：如立即通知醫(yī)生（3分鐘內到達）、通知麻醉科（如需氣管插管）、通知檢驗科（如需輸血）。二、應急演練1.演練頻率：每季度開展1次應急演練，每年覆蓋所有應急預案。2.演練流程：準備：制定演練方案（包括演練主題、參與人員、模擬場景），準備模擬患者（如模擬人）、急救物品（如除顫儀、呼吸機）；實施：按照應急預案進行模擬演練（如模擬患者心跳驟停，護士進行胸外心臟按壓、人工呼吸、除顫）；評估：由護士長或護理部主任進行評估（如處理流程的準確性、責任分工的合理性）；總結：針對演練中存在的問題（如護士對除顫儀的使用不熟練），制定改進措施（如加強除顫儀操作培訓）。三、協(xié)同機制1.醫(yī)護協(xié)同：護士應及時向醫(yī)生報告患者的病情變化（如心率加快、血壓下降、血氧飽和度下降），醫(yī)生應及時下達醫(yī)囑（如調整藥物劑量、進行檢查）；2.跨科室協(xié)同：與影像科、手術室、檢驗科等科室建立協(xié)同機制：影像科：轉運重癥患者進行CT檢查時，提前通知影像科（告知患者病情、需要的設備），影像科應預留檢查室，安排專人接待；手術室：重癥患者需要手術時，護士應提前準備轉運設備（如便攜式呼吸機、監(jiān)護儀），與手術室護士交接患者病情（如生命體征、用藥情況）；檢驗科：重癥患者需要輸血時，護士應及時抽取血標本（交叉配血），檢驗科應優(yōu)先處理（30分鐘內出具結果）。第二篇危重癥護理操作規(guī)范第一章人工氣道護理規(guī)范一、操作目的1.保持氣道通暢，清除氣道分泌物；2.預防氣道感染（如VAP）；3.維持有效通氣（如機械通氣患者）。二、適用范圍經口氣管插管、經鼻氣管插管、氣管切開患者。三、操作流程1.準備用物：吸痰管（直徑＜氣管導管內徑1/2）、生理鹽水（250ml）、無菌手套、吸痰機（負壓：成人____mmHg，兒童____mmHg，嬰兒____mmHg）、氣囊壓力監(jiān)測儀、加熱濕化器。2.患者評估：呼吸情況（呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難）；血氧飽和度（是否≥95%）；氣道分泌物（量、顏色、性狀，如白色黏痰、黃色膿痰）；氣囊壓力（是否在20-25cmH2O之間）。3.操作步驟：吸痰護理：1.吸痰前：給予患者100%氧氣吸入2-3分鐘（避免吸痰時缺氧）；2.吸痰時：戴無菌手套，用生理鹽水濕潤吸痰管，插入氣管導管至深部氣道（遇阻力后回退1cm），左右旋轉吸痰管（邊吸邊退），每次吸痰時間≤15秒；3.吸痰后：再次給予100%氧氣吸入2-3分鐘，觀察患者的呼吸情況（如血氧飽和度是否恢復至基礎值）。氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度32-35℃，濕度80%-90%），觀察濕化效果（患者痰液黏稠度為Ⅰ度（稀痰）為最佳）。氣囊管理：每4-6小時用氣囊壓力監(jiān)測儀測量1次，保持壓力在20-25cmH2O之間（避免壓迫氣管黏膜）。4.后續(xù)護理：記錄吸痰情況（時間、次數、分泌物量）、氣囊壓力（每次監(jiān)測結果）。四、注意事項1.吸痰時嚴格無菌操作（戴無菌手套、使用無菌吸痰管），避免交叉感染；2.避免頻繁吸痰（如無分泌物時不吸痰），以免損傷氣道黏膜；3.氣囊壓力不可過高（＞25cmH2O），以免導致氣管黏膜缺血壞死；4.吸痰過程中如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降（＜90%）、心率加快（＞120次/分），應立即停止吸痰，給予高濃度氧氣吸入。第二章機械通氣護理規(guī)范一、操作目的1.改善通氣功能（如糾正呼吸衰竭）；2.改善氧合功能（如提高血氧飽和度）；3.減輕呼吸肌疲勞（如重癥哮喘患者）。二、適用范圍呼吸衰竭（Ⅰ型、Ⅱ型）、嚴重呼吸困難（如急性肺水腫）、術后需要呼吸支持（如心臟手術）、意識障礙（如昏迷患者無法自主呼吸）。三、操作流程1.準備用物：呼吸機（便攜式或臺式）、呼吸回路（含主管、副管、濕化器）、面罩（或氣管導管）、監(jiān)護儀（含心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測）、氧氣源（氧氣瓶或中心供氧）。2.患者評估：呼吸情況（呼吸頻率、節(jié)律、深度）；血氧飽和度（基礎值）；意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）；胸部X線片（了解肺部情況）。3.操作步驟：呼吸機連接：檢查呼吸機性能（如氣道壓力、潮氣量是否正常），連接呼吸回路（加入蒸餾水至濕化器刻度線2/3處）；參數設置：根據患者病情設置參數（成人示例）：潮氣量（VT）：6-8ml/kg（理想體重）；呼吸頻率（RR）：12-20次/分；吸呼比（I:E）：1:1.5-2；吸入氧濃度（FiO2）：初始40%-60%（根據血氧飽和度調整）；呼氣末正壓（PEEP）：5-10cmH2O（用于ARDS患者）?；颊哌B接：氣管插管患者將呼吸回路與氣管導管連接（確認連接緊密），面罩患者佩戴合適的面罩（調整頭帶松緊，能放入1-2指）；監(jiān)測與護理：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（每5-10分鐘記錄1次），觀察患者的呼吸情況（如有無煩躁不安、呼吸困難），定期吸痰（如患者有咳嗽、氣道阻力增加）。4.后續(xù)護理：每7天更換1次呼吸回路（污染時及時更換），濕化器中的蒸餾水每日更換1次。四、注意事項1.呼吸機參數設置應根據患者的病情調整（如ARDS患者需要較高的PEEP，COPD患者需要較低的潮氣量）；2.密切觀察患者的呼吸情況，如有煩躁不安、血氧飽和度下降（＜90%），應及時檢查呼吸機是否正常（如管道是否堵塞、氣囊是否漏氣）；3.呼吸機報警時應立即處理（如氣道高壓報警可能是由于管道堵塞，應檢查管道、吸痰）；4.定期進行自主呼吸試驗（SBT）（如患者意識清醒、呼吸頻率≤30次/分、血氧飽和度≥90%），評估患者是否可以脫機。第三章中心靜脈導管（CVC）護理規(guī)范一、操作目的1.監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（評估血容量狀態(tài)）；2.輸注高滲液體（如腸外營養(yǎng)、化療藥物）；3.快速補液（如休克患者）。二、適用范圍重癥患者（如休克、ARDS）、需要長期輸液的患者（如惡性腫瘤患者）、需要監(jiān)測CVP的患者（如心功能不全患者）。三、操作流程1.準備用物：碘伏（500mg/L）、棉簽、透明貼膜（或紗布）、肝素鹽水（____U/ml）、注射器（10ml）、無菌手套。2.患者評估：導管插入部位（如鎖骨下靜脈、頸內靜脈）：有無紅腫、滲液、壓痛；導管固定情況（如導管是否脫出，測量外露長度與插入時比較）；患者反應（如有無發(fā)熱、胸痛）。3.操作步驟：消毒：用碘伏棉簽以導管插入部位為中心，順時針、逆時針交替消毒，范圍直徑＞15cm（消毒2次），待干；更換敷料：去除舊敷料（注意不要牽拉導管），檢查導管插入部位有無異常（如紅腫、滲液），用透明貼膜固定導管（貼膜應覆蓋整個插入部位，邊緣無卷邊）；沖洗導管：戴無菌手套，用注射器抽取肝素鹽水（10ml），連接導管接口（避免空氣進入），正壓沖洗（推注的同時拔出注射器），沖洗后用肝素帽封閉導管接口。4.后續(xù)護理：記錄導管情況（插入時間、長度、外露長度），每日測量體溫4次（如患者出現(xiàn)發(fā)熱，應考慮導管相關感染）。四、注意事項1.嚴格無菌操作（消毒范圍足夠、戴無菌手套），避免導管相關血流感染（CRBSI）；2.透明貼膜每周更換1次（紗布每2天更換1次），污染或潮濕時及時更換；3.沖洗導管時應采用正壓方法（避免血液反流進入導管）；4.如發(fā)現(xiàn)導管插入部位有紅腫、滲液、壓痛（提示局部感染），或患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)（提示全身感染），應及時拔管并做細菌培養(yǎng)（導管尖端和血液培養(yǎng)）。第四章腸內營養(yǎng)（EN）護理規(guī)范一、操作目的1.提供營養(yǎng)支持（滿足患者的能量需求）；2.維持腸道功能（促進腸道蠕動，預防腸黏膜萎縮）；3.預防并發(fā)癥（如腸外營養(yǎng)導致的肝功能損害）。二、適用范圍不能經口進食但腸道功能正常的重癥患者（如昏迷、吞咽困難、術后需要禁食的患者）。三、操作流程1.準備用物：腸內營養(yǎng)制劑（如整蛋白制劑、短肽制劑）、輸注泵、喂養(yǎng)管（鼻胃管、鼻空腸管）、注射器（50ml）、pH試紙、溫水（20-30ml）。2.患者評估：喂養(yǎng)管位置（如鼻胃管是否在胃內，用pH試紙檢測胃液pH＜4）；腸道功能（如有無腹脹、腹瀉、嘔吐）；營養(yǎng)狀況（如體重、白蛋白水平）。3.操作步驟：確認喂養(yǎng)管位置：鼻胃管患者用pH試紙檢測胃液pH（＜4），或通過X線片確認（鼻空腸管）；輸注腸內營養(yǎng)：1.初始速度：20-50ml/h（用輸注泵控制），逐漸增加至目標速度（____ml/h）；2.溫度：38-40℃（用加熱器或溫水浸泡）；3.方式：持續(xù)輸注（適用于重癥患者）或間歇輸注（適用于病情穩(wěn)定的患者，每4-6小時1次，每次____ml）；監(jiān)測患者反應：觀察有無腹脹、腹瀉、嘔吐（如出現(xiàn)，應減慢輸注速度或稀釋營養(yǎng)液），監(jiān)測血糖（如營養(yǎng)液含葡萄糖，每6小時測量1次）。4.后續(xù)護理：每4小時用溫水（20-30ml）沖洗喂養(yǎng)管1次（避免堵塞），每日用生理鹽水清潔口腔2次（避免口腔感染）。四、注意事項1.喂養(yǎng)管位置確認是關鍵（如鼻胃管未在胃內，輸注營養(yǎng)液會導致吸入性肺炎）；2.腸內營養(yǎng)制劑應逐漸增加濃度和速度（如初始用半濃度制劑，速度20ml/h，逐漸增加至全濃度、100ml/h）；3.如有腹瀉，應檢查營養(yǎng)液是否污染（如開啟后未及時使用）、溫度是否合適（如過冷）；4.如患者出現(xiàn)嘔吐（提示胃潴留），應停止輸注腸內營養(yǎng)，并用注射器抽取胃內容物（如胃潴留量＞150ml，應延遲輸注）。第五章重癥患者轉運護理規(guī)范一、操作目的1.將重癥患者轉運至其他科室（如影像科、手術室）進行檢查（如CT、MRI）或治療（如手術）；2.確保轉運過程中患者的生命體征穩(wěn)定（如心率、血壓、血氧飽和度）。二、適用范圍需要進行檢查（如CT、MRI）的重癥患者、需要進行治療（如手術）的重癥患者、需要轉科（如從ICU轉至普通病房）的重癥患者。三、操作流程1.轉運前準備：病情評估：由主管醫(yī)生和護士共同評估患者是否適合轉運（評估內容包括：心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、意識狀態(tài)、有無嚴重心律失常、有無呼吸困難）；設備準備：準備便攜式呼吸機（如患者需要機械通氣）、便攜式監(jiān)護儀（含心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測）、急救藥品（如腎上腺素、阿托品、多巴胺）、輸液泵（如患者需要輸注血管活性藥物）、氧氣袋（或氧氣瓶，確保充足的氧氣量）；患者準備：固定管道（人工氣道用約束帶固定，中心靜脈導管、輸液管用膠布固定），清理氣道（吸凈患者氣道分泌物），排空膀胱（如患者有尿管，應排空膀胱）；通知接收科室：告知接收科室患者的病情（如需要機械通氣、輸注血管活性藥物）、需要的設備（如便攜式呼吸機、監(jiān)護儀）、到達時間（以便接收科室做好準備）。2.轉運中護理：監(jiān)測生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率（每5-10分鐘記錄1次）；保持氣道通暢：如患者有人工氣道，應定期吸痰（如患者有咳嗽、氣道阻力增加），保持氣道通暢；維持輸液通暢：用輸液泵控制輸液速度（如輸注血管活性藥物，速度不能改變），避免液體外滲（如發(fā)現(xiàn)輸液管堵塞，應及時更換）；處理突發(fā)情況：人工氣道脫出：立即用人工呼吸球囊輔助呼吸（連接氧氣），并通知醫(yī)生（及時重新插管）；心跳驟停：立即停止轉運，進行胸外心臟按壓、人工呼吸、除顫（使用便攜式除顫儀）；呼吸機故障：立即用人工呼吸球囊輔助呼吸（連接氧氣），并更換備用呼吸機；溝通患者：如患者意識清醒，應告知轉運的目的、過程（如“我們要帶你去做CT檢查，過程中會有護士陪著你，不要害怕”），緩解患者的焦慮。3.轉運后護理：交接患者：與接收科室的護士交接患者的病情（如心率、血壓、血氧飽和度）、用藥情況（如輸注的血管活性藥物及速度）、管道情