1.引言1.1自評(píng)目的為規(guī)范科室感染控制管理，識(shí)別臨床工作中潛在的醫(yī)院感染（NI）風(fēng)險(xiǎn)，完善防控措施，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T____）等法規(guī)要求，XX臨床科室（以下簡(jiǎn)稱“科室”）于XX年XX月開展了醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)工作。1.2自評(píng)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T____）；醫(yī)院內(nèi)部《感染控制管理制度》《手衛(wèi)生實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療廢物管理流程》等文件。2.自評(píng)方法本次自評(píng)采用“資料查閱+現(xiàn)場(chǎng)檢查+人員訪談+數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)”相結(jié)合的方法，覆蓋科室所有區(qū)域（診室、治療室、病房、處置間）及關(guān)鍵環(huán)節(jié)（侵入性操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理等）：資料查閱：核對(duì)近6個(gè)月科室感染控制記錄（手衛(wèi)生考核表、消毒記錄、抗菌藥物使用登記、醫(yī)療廢物交接單等）；現(xiàn)場(chǎng)檢查：檢查環(huán)境清潔消毒流程、手衛(wèi)生設(shè)施配置、無菌物品存放、醫(yī)療廢物分類收集情況；人員訪談：與醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員共XX人進(jìn)行訪談，了解感染控制知識(shí)掌握情況及執(zhí)行難點(diǎn)；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：分析近1年科室醫(yī)院感染發(fā)生率、抗菌藥物使用率、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)（數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)報(bào)表）。3.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估通過上述方法，共識(shí)別出5類12項(xiàng)感染控制風(fēng)險(xiǎn)，按照“風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性×后果嚴(yán)重程度”評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高、中、低），具體如下：3.1環(huán)境與設(shè)施管理風(fēng)險(xiǎn)3.1.1治療室清潔消毒不規(guī)范（中風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：治療室每日清潔1次，但未按“清潔區(qū)-半污染區(qū)-污染區(qū)”順序擦拭；部分物體表面（如治療車扶手、輸液架）未納入常規(guī)消毒范圍；消毒記錄僅登記日期，未記錄消毒劑濃度及作用時(shí)間。風(fēng)險(xiǎn)分析：清潔順序顛倒可能導(dǎo)致交叉污染；高頻接觸表面消毒遺漏增加病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。3.1.2手衛(wèi)生設(shè)施配置不足（中風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：病房每間配備1個(gè)速干手消毒劑（ABHR）瓶，但部分病房ABHR過期未及時(shí)更換；治療室洗手池旁未放置擦手紙，醫(yī)務(wù)人員用白大褂擦手現(xiàn)象偶有發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)分析：手衛(wèi)生設(shè)施缺陷直接影響手衛(wèi)生依從性，增加經(jīng)手傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.2人員感染控制意識(shí)與行為風(fēng)險(xiǎn)3.2.1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低（高風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：近3個(gè)月科室手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)結(jié)果為XX%（低于醫(yī)院目標(biāo)值XX%），主要問題為“接觸患者前”“接觸患者后”環(huán)節(jié)未執(zhí)行手衛(wèi)生；部分護(hù)士為節(jié)省時(shí)間，戴手套替代手衛(wèi)生。風(fēng)險(xiǎn)分析：手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施，依從性低易導(dǎo)致患者獲得性感染（如尿路感染、手術(shù)部位感染）。3.2.2保潔人員消毒知識(shí)缺乏（中風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：保潔人員未接受系統(tǒng)的消毒培訓(xùn)，對(duì)“含氯消毒劑配制方法”“醫(yī)療廢物污染區(qū)域消毒流程”不熟悉；曾出現(xiàn)“用清潔抹布擦拭污染地面”的情況。風(fēng)險(xiǎn)分析：保潔人員是環(huán)境清潔的主要執(zhí)行者，知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致環(huán)境消毒不徹底，成為感染源。3.3操作流程風(fēng)險(xiǎn)3.3.1侵入性操作無菌技術(shù)不嚴(yán)格（高風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：檢查發(fā)現(xiàn)1例護(hù)士進(jìn)行靜脈留置針穿刺時(shí)，未戴無菌手套；2例醫(yī)生換藥時(shí)，無菌紗布接觸到非無菌區(qū)域后繼續(xù)使用。風(fēng)險(xiǎn)分析：侵入性操作違反無菌技術(shù)可能直接導(dǎo)致患者感染（如敗血癥、局部膿腫），后果嚴(yán)重。3.3.2醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范（中風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：部分醫(yī)務(wù)人員將“感染性廢物”（如沾有血液的紗布）與“生活垃圾”混放；醫(yī)療廢物袋未扎口或扎口不緊，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在泄漏風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)分析：醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤可能導(dǎo)致病原體擴(kuò)散，威脅醫(yī)務(wù)人員及公眾健康。3.4抗菌藥物使用風(fēng)險(xiǎn)3.4.1抗菌藥物不合理使用（中風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：近6個(gè)月科室抗菌藥物使用率為XX%（高于醫(yī)院控制目標(biāo)XX%），主要問題為“無指征用藥”（如病毒性感冒使用抗生素）、“療程過長(zhǎng)”（如術(shù)后預(yù)防用藥超過72小時(shí)）。風(fēng)險(xiǎn)分析：不合理使用抗菌藥物會(huì)增加細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致難治性感染發(fā)生。3.4.2耐藥菌監(jiān)測(cè)不及時(shí)（低風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：科室未定期開展耐藥菌（如MRSA、VRE）監(jiān)測(cè)，僅在患者出現(xiàn)感染癥狀時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)；對(duì)耐藥菌感染患者的隔離措施執(zhí)行不到位（如未掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)）。風(fēng)險(xiǎn)分析：耐藥菌監(jiān)測(cè)滯后可能導(dǎo)致耐藥菌擴(kuò)散，增加醫(yī)院感染防控難度。3.5其他風(fēng)險(xiǎn)3.5.1患者及家屬感染防控知識(shí)知曉率低（低風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)狀：通過問卷調(diào)研，患者及家屬對(duì)“手衛(wèi)生重要性”“探視制度”的知曉率僅為XX%；部分家屬未戴口罩進(jìn)入病房，探視時(shí)隨意觸摸患者物品。風(fēng)險(xiǎn)分析：患者及家屬是醫(yī)院感染的潛在傳播者，知識(shí)缺乏可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。4.整改措施及效果針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，科室制定了“分層分類、責(zé)任到人”的整改方案，于XX年XX月至XX月實(shí)施，具體措施及效果如下：4.1高風(fēng)險(xiǎn)問題整改（優(yōu)先解決）4.1.1提高手衛(wèi)生依從性措施：①開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，通過視頻培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)演示、情景模擬等方式強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)；②在治療室、病房增設(shè)手衛(wèi)生提示標(biāo)識(shí)（如“接觸患者前請(qǐng)洗手”）；③將手衛(wèi)生依從性納入個(gè)人績(jī)效考核（占比10%），每月通報(bào)考核結(jié)果。效果：整改后手衛(wèi)生依從性提升至XX%（達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值），“接觸患者前”環(huán)節(jié)依從性從XX%提高至XX%。4.1.2規(guī)范侵入性操作無菌技術(shù)措施：①組織“無菌技術(shù)操作”專項(xiàng)培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；②制定《侵入性操作核查表》（包括“戴手套”“消毒皮膚”“無菌物品使用”等項(xiàng)目），操作前由護(hù)士核對(duì)簽字；③每月開展1次現(xiàn)場(chǎng)督查，對(duì)違反無菌技術(shù)的人員進(jìn)行批評(píng)教育并扣減績(jī)效。效果：整改后侵入性操作無菌技術(shù)合格率達(dá)到100%，未發(fā)生因操作不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)院感染。4.2中風(fēng)險(xiǎn)問題整改4.2.1完善環(huán)境與設(shè)施管理措施：①修訂《治療室清潔消毒流程》，明確“清潔區(qū)-半污染區(qū)-污染區(qū)”的擦拭順序，增加“高頻接觸表面（治療車扶手、輸液架）每日消毒2次”的要求；②更換病房過期的ABHR，在治療室洗手池旁放置擦手紙；③要求消毒記錄詳細(xì)登記“消毒劑濃度、作用時(shí)間、操作人員”。效果：環(huán)境清潔消毒合格率從XX%提高至XX%，手衛(wèi)生設(shè)施配置達(dá)標(biāo)率100%。4.2.2加強(qiáng)保潔人員培訓(xùn)與管理措施：①邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科對(duì)保潔人員進(jìn)行“消毒知識(shí)”專項(xiàng)培訓(xùn)（包括含氯消毒劑配制、醫(yī)療廢物污染區(qū)域消毒等），培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格后方可上崗；②制定《保潔人員工作考核表》，將“清潔順序”“消毒流程”納入考核指標(biāo)，每月由護(hù)士長(zhǎng)按表檢查。效果：保潔人員消毒知識(shí)考核合格率從XX%提高至XX%，未再出現(xiàn)“用清潔抹布擦拭污染地面”的情況。4.3低風(fēng)險(xiǎn)問題整改4.3.1提高患者及家屬感染防控知識(shí)知曉率措施：①制作《患者及家屬感染防控手冊(cè)》（包括手衛(wèi)生、探視制度、戴口罩等內(nèi)容），發(fā)放給每位患者及家屬；②在病房張貼感染防控宣傳海報(bào)，定期由護(hù)士講解相關(guān)知識(shí)；③加強(qiáng)探視管理，對(duì)未戴口罩的家屬進(jìn)行提醒，必要時(shí)禁止進(jìn)入病房。效果：患者及家屬感染防控知識(shí)知曉率從XX%提高至XX%，家屬戴口罩率達(dá)到100%。5.持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃感染控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的工作，科室將建立“風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)-整改-評(píng)估-再監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)管理機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)感染控制工作：5.1定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每季度組織1次感染控制風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注“手衛(wèi)生”“侵入性操作”“抗菌藥物使用”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)識(shí)別新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。5.2加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核醫(yī)務(wù)人員：每月開展1次感染控制專項(xiàng)培訓(xùn)（內(nèi)容包括最新法規(guī)、案例分析、操作技能等），培訓(xùn)后進(jìn)行考核，不合格者重新培訓(xùn)；保潔人員：每半年開展1次消毒知識(shí)培訓(xùn)，每年進(jìn)行1次崗位考核，確保知識(shí)掌握到位。5.3完善監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制增加耐藥菌監(jiān)測(cè)頻率（每季度1次），及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染患者，采取隔離措施；每月統(tǒng)計(jì)科室醫(yī)院感染發(fā)生率、抗菌藥物使用率、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)，向醫(yī)務(wù)人員反饋結(jié)果，分析存在的問題并制定改進(jìn)措施。5.4強(qiáng)化患者及家屬參與通過微信公眾號(hào)、病房宣傳欄等方式，定期向患者及家屬宣傳感染防控知識(shí)；建立“患者意見箱”，收集患者及家屬對(duì)感染控制工作的建議，不斷改進(jìn)服務(wù)。6.結(jié)論本次自評(píng)結(jié)果顯示，科室感染控制工作整體符合國家及醫(yī)院要求，但仍存在“手衛(wèi)生依從性低”“侵入性操作無菌技術(shù)不嚴(yán)格”等高風(fēng)險(xiǎn)問題。通過整改，這些問