醫(yī)患服務協(xié)議書鑒于醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務過程中存在的權利與義務，為保障醫(yī)療服務的順利進行，維護醫(yī)患雙方的合法權益，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任法》等相關法律法規(guī)，經雙方平等協(xié)商，特制定本醫(yī)患服務協(xié)議書。一、協(xié)議雙方甲方：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]二、醫(yī)療服務內容1.甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務：（1）門診服務；（2）住院服務；（3）手術治療；（4）藥物治療；（5）康復治療；（6）其他醫(yī)療服務（具體服務項目由雙方另行協(xié)商確定）。2.乙方同意在甲方處接受醫(yī)療服務，并遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度。三、醫(yī)療費用及支付方式1.乙方應按照甲方規(guī)定的收費標準支付醫(yī)療費用。2.支付方式包括：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付；（3）醫(yī)保支付；（4）其他支付方式（具體支付方式由雙方另行協(xié)商確定）。3.甲方應提供醫(yī)療費用清單，乙方有權查詢和核對醫(yī)療費用的構成。四、醫(yī)患雙方的權利與義務1.甲方的權利與義務：（1）甲方有權按照醫(yī)療規(guī)范和標準為乙方提供醫(yī)療服務；（2）甲方有權要求乙方提供真實的病情信息和病史資料；（3）甲方有權按照規(guī)定收取醫(yī)療費用；（4）甲方應保護乙方的隱私和人格尊嚴；（5）甲方應提供醫(yī)療糾紛的投訴和處理機制。2.乙方的權利與義務：（1）乙方有權要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務；（2）乙方有權了解自己的病情和治療方案；（3）乙方有權要求甲方提供醫(yī)療費用的明細清單；（4）乙方應積極配合甲方的醫(yī)療服務，遵守醫(yī)療規(guī)章制度；（5）乙方應按照規(guī)定支付醫(yī)療費用。五、醫(yī)療糾紛的處理1.如發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療糾紛處理機構申請調解或向人民法院提起訴訟。2.雙方應提供相關證據材料，包括醫(yī)療記錄、費用清單、病歷等。六、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的變更需經雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.本協(xié)議的解除需經雙方協(xié)商一致，或根據法律法規(guī)的規(guī)定解除。七、協(xié)議的生效與份數1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。八、其他約定事項1.[其他約定事項]2.[其他約定事項]甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________身份證號碼：________