基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定性冠心病合理用藥臨床實(shí)踐指南引言穩(wěn)定性冠心病（stablecoronaryarterydisease,SCAD）是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的慢性心血管疾病之一，其患病率隨人口老齡化呈顯著上升趨勢(shì)。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示，我國(guó)SCAD患者約1.1億，其中70%以上的患者需在基層接受長(zhǎng)期管理。然而，基層臨床實(shí)踐中存在指南知曉率不足、患者依從性差、藥物可及性有限等問(wèn)題，導(dǎo)致SCAD患者的用藥合理性和安全性亟待提升。為規(guī)范基層SCAD患者的藥物治療，結(jié)合《2023ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南》《2020中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》及基層臨床實(shí)際，制定本指南。本指南聚焦實(shí)用化、本土化、規(guī)范化，旨在為基層醫(yī)生提供可操作的用藥指導(dǎo)，優(yōu)化SCAD患者的長(zhǎng)期管理，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。一、穩(wěn)定性冠心病的定義與基層診療特點(diǎn)（一）定義SCAD是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血，引起胸痛、胸悶等癥狀，且病情穩(wěn)定≥1個(gè)月的冠心病類型，包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病三類。其核心特征是心肌缺血負(fù)荷穩(wěn)定，無(wú)近期（1個(gè)月內(nèi)）心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作。（二）基層診療特點(diǎn)1.患者特征：多為老年患者（≥65歲），常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等多種并發(fā)癥；癥狀不典型（如表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、上腹痛），易漏診或誤診。2.醫(yī)療資源限制：缺乏冠脈造影、心肌酶譜等精準(zhǔn)檢查手段，主要依靠病史、心電圖（靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）、超聲心動(dòng)圖等輔助診斷。3.用藥挑戰(zhàn)：患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，自行停藥/減藥現(xiàn)象普遍；基層藥物品種有限（如缺乏新型PCSK9抑制劑），需優(yōu)先選擇醫(yī)保覆蓋、價(jià)格低廉的藥物。二、基層穩(wěn)定性冠心病合理用藥基本原則1.以患者為中心，個(gè)體化用藥：根據(jù)年齡、合并癥、肝腎功能、藥物耐受性等調(diào)整方案（如老年患者避免使用大劑量β受體阻滯劑）。2.循證優(yōu)先，聚焦核心藥物：優(yōu)先使用經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的藥物（如阿司匹林、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB），這些藥物可顯著降低心肌梗死、猝死等終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。3.兼顧有效性與安全性：在保證療效的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如他汀類的肌痛、ACEI的干咳），避免過(guò)度治療。4.考慮藥物可及性：優(yōu)先選擇基層易獲得、醫(yī)保覆蓋的藥物（如阿托伐他汀、美托洛爾緩釋片、培哚普利），減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5.強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理：SCAD是終身性疾病，需通過(guò)定期隨訪調(diào)整用藥，提高患者依從性。三、常用藥物的臨床應(yīng)用（一）抗血小板藥物：預(yù)防血栓形成的核心作用機(jī)制：抑制血小板聚集，降低冠脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：所有SCAD患者（除非有嚴(yán)重出血禁忌）。1.阿司匹林用法用量：100mg/次，每日1次（餐后服用，減少胃腸道刺激）。注意事項(xiàng)：胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)：老年患者、合并胃潰瘍者需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgqd）；監(jiān)測(cè)大便顏色（黑便提示出血）。阿司匹林不耐受（如哮喘、蕁麻疹）：改用氯吡格雷（75mgqd）。基層要點(diǎn)：教育患者“不要自行停阿司匹林，停了容易犯心梗”；若出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血等輕度出血，可減量至75mgqd并觀察，嚴(yán)重出血需停藥并就醫(yī)。2.氯吡格雷適應(yīng)癥：阿司匹林不耐受或存在禁忌（如嚴(yán)重胃腸道疾病）的患者。用法用量：75mg/次，每日1次（空腹/餐后均可）。注意事項(xiàng)：避免與奧美拉唑（抑制CYP2C19酶）合用，可換用泮托拉唑（對(duì)CYP2C19影響小）。3.雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）適應(yīng)癥：SCAD患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，或存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖尿病、多支血管病變）。用法用量：阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）。療程：PCI術(shù)后患者常規(guī)使用12個(gè)月；無(wú)高危因素者可縮短至6個(gè)月（需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）?；鶎右c(diǎn)：DAPT期間避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）調(diào)脂藥物：延緩動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵作用機(jī)制：降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），穩(wěn)定/縮小冠脈斑塊。適應(yīng)癥：所有SCAD患者（無(wú)論基線LDL-C水平），除非有嚴(yán)重肝腎功能不全。1.他汀類藥物（首選）常用藥物：阿托伐他?。?0-20mgqd）、瑞舒伐他?。?-10mgqd）、辛伐他?。?0-40mgqd）。用法用量：從小劑量開(kāi)始，根據(jù)LDL-C目標(biāo)值調(diào)整（見(jiàn)表1）。LDL-C目標(biāo)值（基層簡(jiǎn)化版）：風(fēng)險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值（mmol/L）極高危（合并糖尿病/心肌梗死）|<1.8|高危（合并高血壓/慢性腎?。﹟<2.6|低危（無(wú)合并癥）|<3.4|注意事項(xiàng)：肝酶升高：用藥前檢查ALT/AST，用藥后每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；若ALT/AST>3倍正常上限，停藥并就醫(yī)；輕度升高（<3倍）可繼續(xù)觀察。肌痛/肌炎：若出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力，需檢查肌酸激酶（CK）；若CK>5倍正常上限，停藥；若CK正常，可換用水溶性他?。ㄈ缙辗ニ?0mgqd）。基層要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“他汀需長(zhǎng)期吃，停藥后斑塊會(huì)繼續(xù)長(zhǎng)大”；避免因輕度肌痛/肝酶升高自行停藥，需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整。2.依折麥布（輔助用藥）適應(yīng)癥：他汀類藥物不耐受或LDL-C未達(dá)標(biāo)的患者。用法用量：10mg/次，每日1次（與他汀聯(lián)合使用，可額外降低LDL-C15%-20%）?；鶎右c(diǎn)：基層若無(wú)依折麥布，可增加他汀劑量（如阿托伐他汀從10mg增至20mg），或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。（三）β受體阻滯劑：降低心肌耗氧量的基礎(chǔ)作用機(jī)制：抑制交感神經(jīng)活性，降低心率、血壓，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。適應(yīng)癥：所有SCAD患者（尤其是合并心絞痛、心肌梗死、心力衰竭者）。1.常用藥物選擇性β?受體阻滯劑（首選）：美托洛爾緩釋片（23.75-95mgqd）、比索洛爾（2.5-10mgqd）。非選擇性β受體阻滯劑（僅用于合并心力衰竭）：卡維地洛（12.5-50mgbid）。2.用法用量起始劑量：從小劑量開(kāi)始（如美托洛爾緩釋片23.75mgqd），每1-2周增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)心率（55-60次/分）或最大耐受劑量。目標(biāo)心率：55-60次/分（可降低心肌耗氧量，改善缺血）。注意事項(xiàng)：心動(dòng)過(guò)緩：若心率<50次/分，減少β受體阻滯劑劑量（如美托洛爾緩釋片從47.5mgqd減至23.75mgqd）。支氣管哮喘：避免使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），可選擇選擇性β?受體阻滯劑（如美托洛爾），并密切觀察呼吸情況?；鶎右c(diǎn)：定期監(jiān)測(cè)心率（每次隨訪都要測(cè)）；告知患者“不要突然停β受體阻滯劑，停了會(huì)導(dǎo)致心率突然加快，誘發(fā)心絞痛”。（四）ACEI/ARB：改善心肌重構(gòu)的關(guān)鍵作用機(jī)制：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），降低血壓，減輕心肌肥厚，減少心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：所有SCAD患者（尤其是合并高血壓、糖尿病、心力衰竭者）。1.常用藥物ACEI（首選）：培哚普利（4-8mgqd）、貝那普利（10-20mgqd）。ARB（ACEI不耐受時(shí)替代）：厄貝沙坦（____mgqd）、纈沙坦（____mgqd）。用法用量：從小劑量開(kāi)始，每1-2周增加劑量至目標(biāo)劑量（如培哚普利8mgqd、厄貝沙坦300mgqd）。注意事項(xiàng)：干咳（ACEI常見(jiàn)）：發(fā)生率約10%-20%，若不能耐受，換用ARB（如厄貝沙坦）。腎功能監(jiān)測(cè)：用藥前檢查血肌酐，用藥后每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；若血肌酐升高>30%，減量并觀察；若升高>50%，停藥。高血鉀：合并糖尿病/慢性腎病者需監(jiān)測(cè)血鉀（每3-6個(gè)月1次）；若血鉀>5.5mmol/L，停藥并給予利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd）。基層要點(diǎn)：優(yōu)先選擇長(zhǎng)效ACEI/ARB（每日1次），提高依從性；合并高血壓的SCAD患者，ACEI/ARB是首選藥物（可同時(shí)降血壓、改善心肌重構(gòu)）。（五）硝酸酯類藥物：緩解心絞痛的對(duì)癥藥物作用機(jī)制：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，緩解心絞痛癥狀。適應(yīng)癥：心絞痛急性發(fā)作或預(yù)防發(fā)作。1.短效硝酸甘油（急性發(fā)作）用法用量：舌下含服0.5mg/片，每5分鐘可重復(fù)1次（最多3次）；若3次后癥狀未緩解，需立即就醫(yī)（排除心肌梗死）。注意事項(xiàng)：保存方法：棕色瓶密封，避免光照/潮濕（有效期6個(gè)月）；若藥片無(wú)辛辣味，需更換。低血壓：含服后需坐位/臥位，避免站立時(shí)低血壓（收縮壓<90mmHg需停藥）。2.長(zhǎng)效硝酸酯類（預(yù)防發(fā)作）常用藥物：硝酸異山梨酯緩釋片（20mgbid）、單硝酸異山梨酯緩釋片（40mgqd）。用法用量：采用“偏心給藥法”（每日有10-12小時(shí)無(wú)藥期），如硝酸異山梨酯緩釋片8:00、20:00各服1次，避免耐藥。基層要點(diǎn)：硝酸酯類藥物不改善預(yù)后，僅用于緩解癥狀；避免長(zhǎng)期連續(xù)使用（如每日3次），以免產(chǎn)生耐藥。（六）鈣通道阻滯劑（CCB）：替代或補(bǔ)充用藥作用機(jī)制：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈/外周血管，降低心肌耗氧量。適應(yīng)癥：二氫吡啶類（如氨氯地平）：合并高血壓的SCAD患者（可同時(shí)降血壓、緩解心絞痛）。非二氫吡啶類（如地爾硫卓）：合并心律失常（如心房顫動(dòng)）的SCAD患者。1.二氫吡啶類CCB（首選）常用藥物：氨氯地平（5-10mgqd）、硝苯地平控釋片（30-60mgqd）。注意事項(xiàng)：下肢水腫（發(fā)生率約10%-20%），可聯(lián)合小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd）緩解。2.非二氫吡啶類CCB（謹(jǐn)慎使用）常用藥物：地爾硫卓（30-60mgtid）。注意事項(xiàng)：與β受體阻滯劑合用需監(jiān)測(cè)心率（避免心動(dòng)過(guò)緩）；禁用于嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）?；鶎右c(diǎn)：合并支氣管哮喘的SCAD患者（β受體阻滯劑禁用），可選擇二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）；非二氫吡啶類CCB（如地爾硫卓）需避免與β受體阻滯劑合用（尤其是老年患者）。（七）其他藥物（輔助治療）曲美他嗪：改善心肌能量代謝，緩解心絞痛癥狀（20mgtid，餐后服用）；適用于硝酸酯類藥物不耐受的患者。尼可地爾：兼具硝酸酯類和鉀通道開(kāi)放劑作用（5mgtid，逐漸增至10mgtid）；適用于對(duì)硝酸酯類藥物耐藥的患者。中成藥：如復(fù)方丹參滴丸（10丸tid）、麝香保心丸（2丸tid），可作為輔助治療（缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不推薦常規(guī)使用）。四、合并癥的用藥調(diào)整（一）合并糖尿病調(diào)脂治療：LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（極高危），需強(qiáng)化他汀治療（如阿托伐他汀20mgqd）；若未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合依折麥布10mgqd。抗血小板治療：阿司匹林100mgqd（若有出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮氯吡格雷75mgqd）。RAAS抑制劑：ACEI/ARB是首選（如培哚普利8mgqd），可減少糖尿病腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。（二）合并高血壓血壓目標(biāo)：<130/80mmHg（老年患者<140/90mmHg）。用藥選擇：ACEI/ARB（如厄貝沙坦300mgqd）+二氫吡啶類CCB（如氨氯地平5mgqd）；若血壓未達(dá)標(biāo)，加用利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd）。（三）合并心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)）核心藥物：β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片23.75-95mgqd）+ACEI/ARB（培哚普利4-8mgqd）+醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯20mgqd）。注意事項(xiàng)：避免使用非二氫吡啶類CCB（如地爾硫卓）；硝酸酯類藥物可緩解呼吸困難（需采用偏心給藥法）。（四）合并慢性腎?。–KD）腎功能監(jiān)測(cè)：每3-6個(gè)月檢查血肌酐、eGFR；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，減少他汀劑量（如阿托伐他汀10mgqd）。RAAS抑制劑：eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，可使用ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mgqd）；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，禁用（避免加重腎功能惡化）。五、基層用藥管理與隨訪策略（一）用藥管理1.患者教育：用通俗語(yǔ)言解釋藥物作用（如“他汀是清血管里的垃圾”“阿司匹林是防止血栓的”）；發(fā)放用藥手冊(cè)（標(biāo)注藥物名稱、劑量、服用時(shí)間）。2.藥物整理：幫助患者使用分藥盒（早、中、晚分開(kāi)），提高依從性。3.藥物相互作用：告知患者不要自行服用中藥/保健品（如人參、銀杏葉），以免與阿司匹林合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）隨訪策略隨訪頻率：病情穩(wěn)定者每3-6個(gè)月1次；病情不穩(wěn)定者（如心絞痛發(fā)作頻繁、血壓控制不佳）每1-2個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容：1.癥狀評(píng)估：詢問(wèn)有無(wú)心絞痛發(fā)作、呼吸困難、乏力等癥狀（如“最近有沒(méi)有胸口悶痛？”“走路會(huì)不會(huì)喘？”）。2.生命體征：測(cè)量血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、心率（目標(biāo)55-60次/分）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血脂（LDL-C）、肝腎功能（ALT/AST、血肌酐）、血糖（合并糖尿?。⒀洠ê喜⒛I病/糖尿?。?。4.藥物調(diào)整：根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整劑量（如他汀未達(dá)標(biāo)，增加劑量；β受體阻滯劑引起心動(dòng)過(guò)緩，減少劑量）。5.生活方式指導(dǎo)：戒煙、限制飲酒（白酒<50ml/天）、低鹽低脂飲食（鹽<5g/天）、適量運(yùn)動(dòng)（如散步30分鐘/天）。六、結(jié)語(yǔ)基層是SCAD患者長(zhǎng)期管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，合理用藥是改善患者預(yù)后的關(guān)