2025年上肢骨折護(hù)理記錄范文20XX年X月X日星期X天氣X患者XXX，性別X，年齡XX歲，因“外傷致左上臂疼痛、畸形、活動(dòng)受限X小時(shí)”入院。患者于X小時(shí)前不慎摔倒，左上臂著地，當(dāng)即感左上臂劇烈疼痛，無(wú)法活動(dòng)，局部迅速腫脹。由家屬急送我院就診，經(jīng)X線檢查提示“左肱骨中段骨折”，門診以“左肱骨中段骨折”收住我科。入院時(shí)，患者神志清楚，痛苦面容，生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。左上臂明顯腫脹，可見(jiàn)瘀斑，局部壓痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，左上肢活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常?；颊呷朐汉?，醫(yī)生立即給予手法復(fù)位，并行小夾板外固定。我協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行操作，在操作過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，患者因疼痛出現(xiàn)輕微的皺眉等表現(xiàn)，我及時(shí)安慰患者，告知其操作的必要性和大致過(guò)程，以緩解其緊張情緒。復(fù)位固定后，再次檢查左上肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)，均無(wú)異常。向患者及家屬詳細(xì)講解了小夾板固定的注意事項(xiàng)，包括保持夾板的松緊適宜，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)，過(guò)松則起不到固定作用；告知其若出現(xiàn)手指麻木、腫脹、疼痛加劇等情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指等簡(jiǎn)單的手指活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。在飲食方面，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性，鼓勵(lì)患者多攝入富含蛋白質(zhì)、鈣和維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。20XX年X月X日星期X天氣X今日查房，患者訴左上臂疼痛較前有所緩解，仍感腫脹。檢查小夾板固定位置良好，松緊適宜，左上肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常。查看患者的手指活動(dòng)情況，患者能夠按照指導(dǎo)進(jìn)行握拳、伸指等活動(dòng)，但活動(dòng)力度較前幾日有所減弱。詢問(wèn)得知，患者因擔(dān)心活動(dòng)會(huì)影響骨折愈合，所以不敢用力活動(dòng)。針對(duì)這一情況，再次向患者詳細(xì)解釋早期功能鍛煉的重要性，告知其適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)不僅不會(huì)影響骨折愈合，反而有助于促進(jìn)血液循環(huán)，加快骨折的修復(fù)，還能防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，在床邊再次示范正確的手指活動(dòng)方法，并鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)的頻率和力度。為了緩解患者的腫脹，遵醫(yī)囑給予局部冰敷。在冰敷過(guò)程中，密切觀察患者皮膚的反應(yīng)，防止凍傷。同時(shí)，將患者的左上肢抬高，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。觀察患者的飲食情況，患者能夠按照飲食指導(dǎo)攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，但食量較入院時(shí)有所減少。與患者溝通后了解到，患者因住院環(huán)境不適應(yīng)，食欲受到一定影響。我耐心安慰患者，告知其良好的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于骨折愈合的重要性，并建議患者少食多餐，選擇自己喜歡的食物。20XX年X月X日星期X天氣X今日患者左上肢腫脹較前明顯減輕，疼痛進(jìn)一步緩解?；颊咭涯茌^熟練地進(jìn)行手指的握拳、伸指活動(dòng)，活動(dòng)力度也有所增強(qiáng)。檢查小夾板固定情況，未見(jiàn)松動(dòng)及移位。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。先向患者講解腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的方法和注意事項(xiàng)，然后協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者的反應(yīng)，詢問(wèn)其有無(wú)疼痛不適。在患者適應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)的幅度和次數(shù)。觀察患者的心理狀態(tài)，患者情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)骨折的愈合充滿信心。但患者對(duì)出院后的康復(fù)鍛煉仍存在擔(dān)憂，擔(dān)心自己不能正確進(jìn)行鍛煉。針對(duì)這一問(wèn)題，向患者及家屬詳細(xì)介紹了出院后的康復(fù)計(jì)劃，包括不同階段的鍛煉方法、時(shí)間和注意事項(xiàng)，并發(fā)放了康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，以便患者出院后能夠按照指導(dǎo)進(jìn)行鍛煉。同時(shí)，提醒患者要定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)了解骨折的愈合情況，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。告知患者復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，以及復(fù)查前的準(zhǔn)備工作。20XX年X月X日星期X天氣X今日患者左上肢腫脹基本消退，疼痛已不明顯?；颊吣軌蜃灾鬟M(jìn)行手指和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，活動(dòng)范圍和力度基本恢復(fù)正常。檢查小夾板固定處皮膚無(wú)壓瘡、破損等情況，左上肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)良好。醫(yī)生為患者進(jìn)行了X線復(fù)查，結(jié)果顯示骨折線模糊，有少量骨痂形成。這表明骨折愈合情況良好。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，醫(yī)生決定調(diào)整小夾板的固定松緊度，并繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。在調(diào)整小夾板固定時(shí)，協(xié)助醫(yī)生操作，同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)。調(diào)整后，再次向患者強(qiáng)調(diào)保持夾板固定的重要性，避免隨意拆除或調(diào)整夾板。進(jìn)一步指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。由于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大，且骨折部位在肱骨中段，活動(dòng)時(shí)可能會(huì)引起一定的疼痛，所以在指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)，先進(jìn)行小幅度的被動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)幅度，同時(shí)給予患者心理支持，鼓勵(lì)患者克服疼痛，堅(jiān)持鍛煉。在活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察患者的表情和反應(yīng)，若患者出現(xiàn)疼痛加劇等異常情況，立即停止活動(dòng)，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。與患者及家屬溝通，了解其對(duì)住院期間護(hù)理服務(wù)的滿意度，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照顧表示感謝。針對(duì)患者及家屬提出的一些建議和意見(jiàn)，認(rèn)真記錄并進(jìn)行整理，以便不斷改進(jìn)護(hù)理工作。20XX年X月X日星期X天氣X患者今日精神狀態(tài)良好，左上肢活動(dòng)功能進(jìn)一步恢復(fù)。患者能夠較自如地進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，且活動(dòng)時(shí)疼痛輕微。檢查小夾板固定情況良好，左上肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常?？紤]到患者骨折愈合情況較好，康復(fù)鍛煉進(jìn)展順利，醫(yī)生建議患者可以適當(dāng)增加一些日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗臉等，但要注意避免左上肢過(guò)度用力和負(fù)重。向患者詳細(xì)講解了在進(jìn)行日常生活活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，如穿衣時(shí)先穿患側(cè)，脫衣時(shí)后脫患側(cè)等，并在床邊進(jìn)行示范。繼續(xù)關(guān)注患者的飲食情況，患者食欲良好，能夠合理攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。再次強(qiáng)調(diào)飲食對(duì)于骨折愈合的持續(xù)重要性，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣。同時(shí)，為患者及家屬進(jìn)行出院前的健康宣教。除了再次強(qiáng)調(diào)出院后的康復(fù)計(jì)劃、復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)外，還向患者介紹了一些常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和處理方法，如骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。告知患者若出院后出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。幫助患者辦理出院手續(xù)，送患者出院，并囑咐患者回家后要注意休息，保持良好的心態(tài)，按照康復(fù)計(jì)劃堅(jiān)持鍛煉，定期復(fù)查。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)密切觀察