2025年心衰護(hù)理查房【范本模板】患者基本信息患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，再發(fā)加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾在外院診斷為“冠心病、心力衰竭”，給予藥物治療后癥狀有所緩解。1周前，患者因受涼后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。遂來我院就診，門診以“冠心病、心力衰竭”收入我科。護(hù)理評估1.健康史：患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。有糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療，血糖控制一般。否認(rèn)吸煙、飲酒史。2.身體狀況-生命體征：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，半臥位，呼吸急促，口唇發(fā)紺。-心肺檢查：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺底可聞及濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，可聞及期前收縮，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。-腹部檢查：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。-雙下肢檢查：雙下肢中度凹陷性水腫。3.輔助檢查-心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。-心臟超聲：左心房、左心室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF）為35%。-實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽（BNP）1500pg/ml，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。依據(jù)為患者呼吸急促、口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕啰音。2.體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。表現(xiàn)為雙下肢中度凹陷性水腫，肝大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。3.活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)?；颊呱曰顒?dòng)即感胸悶、氣促，活動(dòng)受限。4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、心律失常、肺部感染等。患者使用洋地黃類藥物治療，存在洋地黃中毒風(fēng)險(xiǎn)；有頻發(fā)室性期前收縮，易發(fā)生心律失常；長期臥床，機(jī)體抵抗力下降，易并發(fā)肺部感染。護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺消失。2.患者水腫減輕，體液平衡得到改善。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)。4.患者未發(fā)生洋地黃中毒、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理-休息與體位：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺淤血。-吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以改善缺氧癥狀。-病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的氧合情況。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。如使用洋地黃類藥物時(shí)，要注意觀察患者有無惡心、嘔吐、黃綠視等洋地黃中毒表現(xiàn)；使用利尿劑時(shí)，要注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。2.體液過多的護(hù)理-飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，限制鈉鹽攝入，每日不超過3g。避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。-液體管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免輸液過多、過快加重心臟負(fù)擔(dān)。-皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。水腫部位可用棉墊或軟枕抬高，促進(jìn)血液回流。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿效果及不良反應(yīng)。如使用呋塞米等強(qiáng)效利尿劑時(shí)，要注意觀察患者有無脫水、低血壓等表現(xiàn)。3.活動(dòng)無耐力的護(hù)理-休息與活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的心功能狀態(tài)制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃。在心衰急性期，患者應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)、坐起、床邊站立、行走等，但要注意活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，以不引起患者不適為度。-活動(dòng)指導(dǎo)：在患者活動(dòng)過程中，要密切觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征變化，如有心悸、氣促、頭暈等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予相應(yīng)的處理。-心理護(hù)理：向患者解釋活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。4.潛在并發(fā)癥的護(hù)理-洋地黃中毒的護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用洋地黃類藥物，用藥前要詢問患者有無洋地黃中毒史，測量心率、心律。當(dāng)心率低于60次/分或出現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)暫停用藥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察患者有無洋地黃中毒的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、黃綠視、心律失常等，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停用洋地黃類藥物，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。-心律失常的護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心律、心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀。如患者出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。-肺部感染的護(hù)理：保持病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免交叉感染。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液。密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。護(hù)理評價(jià)1.患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺消失，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。2.患者水腫減輕，雙下肢凹陷性水腫程度明顯減輕，體重下降，24小時(shí)出入量基本平衡。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能在室內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如慢走、上下樓梯等。4.患者在住院期間未發(fā)生洋地黃中毒、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥。健康教育1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解冠心病、心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者合理安排休息與活動(dòng)，避免過度勞累。在心功能允許的情況下，可適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，以不引起患者不適為度。4.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者如出現(xiàn)藥物