免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識(shí)（2025）解讀2025-07-10匯報(bào)人：xxx目錄引言CIP的危險(xiǎn)因素CIP的臨床特征CIP的診斷評(píng)價(jià)措施CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷CIP的治療策略CIP的康復(fù)方案共識(shí)的臨床意義與展望引言01ICIs重塑腫瘤治療格局免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1及CTLA-4等分子，重啟機(jī)體抗腫瘤免疫，顯著提升多類惡性腫瘤患者生存質(zhì)量，為腫瘤治療開(kāi)辟新路徑。ICIs激活抗癌免疫ICIs的廣泛應(yīng)用雖帶來(lái)治療希望，但也伴隨免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如肺炎，提示我們需重視其潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)推動(dòng)臨床管理策略的優(yōu)化，以確?；颊甙踩行е委?。ICIs挑戰(zhàn)與機(jī)遇CIP診療共識(shí)助力臨床由北京協(xié)和醫(yī)院等權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治和管理專家共識(shí)（2025）》，旨在規(guī)范CIP診療，提升臨床醫(yī)師救治能力，為患者安全保駕護(hù)航。CIP共識(shí)護(hù)安全通過(guò)對(duì)2025版共識(shí)的深入解讀，我們旨在增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)CIP的認(rèn)識(shí)與應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)診療水平提升，攜手為患者帶來(lái)更加精準(zhǔn)、有效的治療方案與關(guān)懷。共識(shí)指南共成長(zhǎng)CIP的危險(xiǎn)因素02人口學(xué)特征相關(guān)因素高齡與CIP高齡（≥70歲）患者因免疫系統(tǒng)功能減退，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的調(diào)節(jié)反應(yīng)異常，CIP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與密切監(jiān)測(cè)的重要性。吸煙與CIP吸煙史是CIP的另一重要危險(xiǎn)因素，影響肺部微環(huán)境和免疫狀態(tài)，促進(jìn)炎癥因子釋放，增加CIP風(fēng)險(xiǎn)，凸顯戒煙在預(yù)防CIP中的關(guān)鍵作用。ECOG評(píng)分與CIP東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分≥2的患者，因身體機(jī)能下降，對(duì)免疫相關(guān)不良反應(yīng)耐受性降低，CIP風(fēng)險(xiǎn)增加，提示在體能狀態(tài)較差的患者中需特別關(guān)注?；A(chǔ)疾病與肺部狀況因素間質(zhì)性肺病與CIP間質(zhì)性肺病顯著增加CIP風(fēng)險(xiǎn)，因肺間質(zhì)炎癥和纖維化改變使肺部對(duì)免疫調(diào)節(jié)異常敏感，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可能加劇炎癥反應(yīng)，誘發(fā)CIP。肺部疾病與CIPCOPD、肺氣腫、哮喘等肺部基礎(chǔ)病破壞肺功能，失衡局部免疫微環(huán)境，增加CIP風(fēng)險(xiǎn)，尤其HRCT示肺間質(zhì)病變或彌漫性肺氣腫者風(fēng)險(xiǎn)更高。治療相關(guān)因素肺癌與CIP肺癌患者因腫瘤微環(huán)境及肺部基礎(chǔ)病，CIP發(fā)生率（3.1%）顯著高于其他腫瘤（2.0%），凸顯免疫治療在肺癌中的風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)性化管理的重要性。01藥物與CIPPD-1單抗較PD-L1單抗更易引發(fā)CIP，可能與兩者作用機(jī)制及分布差異相關(guān)。免疫治療藥物的選擇需權(quán)衡利弊，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，特別是CIP的發(fā)生。聯(lián)合治療與CIPICI單藥相比，免疫聯(lián)合治療（如PD-1+CTLA-4）及聯(lián)合胸部放療顯著增加CIP風(fēng)險(xiǎn)，因免疫激活與肺部損傷相互作用，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療中的監(jiān)測(cè)重要性。其他治療與CIPICI聯(lián)合奧希替尼治療或奧希替尼治療后短期內(nèi)應(yīng)用ICI均增加CIP風(fēng)險(xiǎn)，可能與藥物間相互作用及免疫系統(tǒng)協(xié)同影響有關(guān)，提示在聯(lián)合治療中需特別謹(jǐn)慎。020304CIP發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)CIP中位發(fā)生時(shí)間約在ICI治療后的2至3個(gè)月，大多數(shù)病例出現(xiàn)在治療后的6個(gè)月內(nèi)，表明ICI治療后的特定時(shí)間段內(nèi)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理，以有效識(shí)別并應(yīng)對(duì)CIP。CIP發(fā)生時(shí)間CIP可在ICI首次使用后數(shù)小時(shí)至停藥后發(fā)生，表明其發(fā)生時(shí)機(jī)具有不確定性，對(duì)臨床醫(yī)師提出更高要求，需在各個(gè)治療階段均保持警惕，確?；颊甙踩?。CIP發(fā)生的時(shí)機(jī)0102CIP的臨床特征03CIP癥狀表現(xiàn)01臨床表現(xiàn)與診斷挑戰(zhàn)CIP初期癥狀隱匿，常無(wú)特征性表現(xiàn)，給早期診斷帶來(lái)挑戰(zhàn)?？人浴⒒顒?dòng)后呼吸困難是常見(jiàn)癥狀，可伴有發(fā)熱，但程度因人而異，嚴(yán)重時(shí)可影響日常生活。02輕重癥狀差異明顯早期或輕癥CIP可能無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)耐量下降等非特異性表現(xiàn)，易被忽視而延誤診斷。重癥患者則病情進(jìn)展迅速，需緊急就醫(yī)治療。CIP體征表現(xiàn)呼吸頻率增快呼吸頻率增快是CIP常見(jiàn)的代償反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)CIP導(dǎo)致的肺部氣體交換障礙時(shí)，呼吸頻率會(huì)明顯增加。肺部濕性啰音提示肺部存在炎癥和滲出，可能是CIP導(dǎo)致的肺部病變的體征表現(xiàn)。但亦可見(jiàn)于其他肺部疾病，需綜合判斷?？诖桨l(fā)紺由于血液中氧含量降低，還原血紅蛋白增多所致，是低氧血癥的典型表現(xiàn)之一。在CIP中，它作為病情監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。CIP的診斷評(píng)價(jià)措施04血清學(xué)化驗(yàn)炎癥指標(biāo)檢測(cè)首診CIP后，建議安排全面的血清學(xué)化驗(yàn)，包括血常規(guī)、血生化及系統(tǒng)炎癥指標(biāo)（如CRP、ESR、PCT），以評(píng)估患者整體狀況及炎癥反應(yīng)程度。細(xì)菌感染鑒別在CIP診斷中，檢測(cè)PCT有助于鑒別是否合并細(xì)菌感染；同時(shí)，根據(jù)需要檢測(cè)自身抗體，如ANA、ANCA，以排除其他自身免疫病導(dǎo)致的肺部病變。隨訪監(jiān)測(cè)管理在CIP隨診中，需警惕復(fù)發(fā)、加重、irAE、GC副作用、感染、腫瘤進(jìn)展等。如肝功能異常，需鑒別CIP免疫肝損、GC肝害或病毒性肝炎，以指導(dǎo)治療。病原學(xué)篩查常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)免疫治療后感染監(jiān)控精準(zhǔn)病原學(xué)篩查首診CIP時(shí)，建議常規(guī)進(jìn)行痰液和鼻咽拭子病原學(xué)檢測(cè)，涵蓋細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片及培養(yǎng)、病毒核酸檢測(cè)，以排除潛在感染性肺炎，確保診斷準(zhǔn)確性。不推薦常規(guī)BALF病原學(xué)二代測(cè)序篩查。高度疑似感染未證實(shí)時(shí)，需權(quán)衡利弊并征得患者/家屬同意，酌情行氣管鏡BALF檢查。呼吸衰竭患者需常規(guī)進(jìn)行。診斷CIP并給予充分GC/IS治療后，若病情仍惡化，建議常規(guī)支氣管鏡檢查及BALF病原學(xué)檢查，以明確是否合并感染，指導(dǎo)后續(xù)治療。胸部影像學(xué)檢查高清CT診斷推薦胸部高分辨率CT（HRCT）用于CIP的診斷評(píng)價(jià)中，首選胸部HRCT。HRCT能夠清晰地顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變特征，對(duì)于CIP的早期診斷和病情評(píng)估具有重要價(jià)值。01CIP影像特征CIP主要影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。雙肺磨玻璃影最常見(jiàn)，多見(jiàn)于胸膜下及中下肺。02單側(cè)肺病鑒別單側(cè)肺病變需慎重診斷CIP，因常見(jiàn)于其他病因。樹(shù)芽征、支氣管壁增厚多提示感染；低密度壞死和空洞罕見(jiàn)于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹(shù)分布磨玻璃影常提示炎癥支氣管播散。03肺栓塞鑒別疑診并發(fā)肺栓塞時(shí)，建議盡早行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）聯(lián)合CT靜脈造影（CTV）檢查，以明確是否存在肺栓塞，因?yàn)榉嗡ㄈ彩悄[瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且與CIP臨床表現(xiàn)部分重疊。04呼吸功能評(píng)價(jià)氧飽和度監(jiān)測(cè)對(duì)于CIP高危人群，建議對(duì)患者和（或）照護(hù)者加強(qiáng)宣教及隨訪，推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度以期早期發(fā)現(xiàn)CIP。指脈氧飽和度是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。肺功能檢測(cè)肺功能檢測(cè)可以評(píng)估患者的肺通氣功能、肺容量以及氣體交換功能，有助于了解肺部病變對(duì)肺功能的影響程度，為CIP的診斷和病情評(píng)估提供重要依據(jù)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪自\CIP后，推薦動(dòng)脈血?dú)夥治鲆赃M(jìn)一步評(píng)價(jià)CIP患者的呼吸功能狀態(tài)和氧合情況。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詼?zhǔn)確測(cè)定患者的動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度等指標(biāo)。支氣管鏡檢查與肺活檢支氣管鏡助診對(duì)于診斷存疑的二級(jí)及以上CIP患者或臨床診斷CIP且治療后無(wú)效時(shí)，建議結(jié)合患者病情以及患者/家屬意愿，積極推薦支氣管鏡檢查完善病理和病原學(xué)檢查。支氣管鏡作用支氣管鏡檢查可以直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，獲取病變組織進(jìn)行病理檢查，明確病變的性質(zhì)；同時(shí)可以進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，獲取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。肺活檢慎行在CIP診斷評(píng)價(jià)中不推薦常規(guī)開(kāi)展肺活檢。當(dāng)診斷困難或需要鑒別其他疾病、并結(jié)合患者/家屬意愿，多學(xué)科會(huì)診后個(gè)體化開(kāi)展肺活檢。肺活檢是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷05CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)ICI用藥史除外其他病因肺部陰影患者需有明確的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）用藥歷史，這是診斷CIP的基礎(chǔ)，表明肺部問(wèn)題與ICI治療存在潛在關(guān)聯(lián)。新出現(xiàn)的肺部陰影是CIP的重要特征，包括磨玻璃影、斑片實(shí)變影等，提示間質(zhì)性肺炎，需與肺部感染、腫瘤進(jìn)展等鑒別。診斷CIP需排除肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、肺間質(zhì)病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等，確保診斷的準(zhǔn)確性和排除性。呼吸困難等癥狀動(dòng)脈血?dú)夥治鲂掳l(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等，提示CIP可能，需進(jìn)一步評(píng)估呼吸功能及氧合情況。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋沂镜脱跹Y，提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙，支持CIP診斷，需考慮活檢以確診。肺活檢在診斷不明時(shí)，根據(jù)病灶位置和患者狀況選擇支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)肺穿刺或胸腔鏡肺活檢，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估后實(shí)施。CIP鑒別診斷要點(diǎn)肺部感染急性起病，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿性痰多見(jiàn)，病原學(xué)檢查可明確病原體。CIP癥狀不典型，病原學(xué)檢查多無(wú)明確病原體。01肺部腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)為原有腫瘤病灶增大、增多，或出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶，影像學(xué)見(jiàn)腫瘤典型形態(tài)和生長(zhǎng)方式，通過(guò)影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等鑒別。肺間質(zhì)病如特發(fā)性肺纖維化、過(guò)敏性肺炎等，需與CIP鑒別。它們各有臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)，如特發(fā)性肺纖維化有進(jìn)行性呼吸困難和典型蜂窩肺影像。肺血管炎肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等疾病也需要與CIP進(jìn)行鑒別，通過(guò)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，如ANCA檢測(cè)、CTPA、心臟超聲等，可以明確診斷。020304CIP的治療策略06糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用激素治療原則結(jié)合CIP病情、進(jìn)展速度及患者基礎(chǔ)病，制定激素使用方案。3-4級(jí)快速進(jìn)展者，用大劑量激素；緩慢進(jìn)展者，用足量激素控制炎癥，避免惡化。激素治療分級(jí)1-2級(jí)CIP可暫不激素治療，密切監(jiān)測(cè)。病情進(jìn)展時(shí)，給予激素治療。治療期間，需監(jiān)測(cè)感染、血糖、血壓等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整方案。具體治療方案對(duì)于3級(jí)CIP且病情快速進(jìn)展的患者，給予甲潑尼龍2mg·kg-1·d-1靜脈滴注，密切觀察癥狀、體征和影像學(xué)變化，根據(jù)病情緩解情況逐漸減量。非糖皮質(zhì)激素類免疫抑制藥物的應(yīng)用免疫抑制劑聯(lián)合激素依賴、復(fù)發(fā)CIP患者，建議聯(lián)合免疫抑制劑如嗎替麥考酚酸酯、他克莫司等，并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及關(guān)注藥物相互作用。生物制劑考慮重癥CIP可考慮聯(lián)合生物制劑如IL-6抑制劑、TNF-α抑制劑及JAK抑制劑，并密切監(jiān)測(cè)治療藥物相關(guān)不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥舉例6制劑）和丙種球蛋白，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)?？咕幬锏膽?yīng)用不推薦CIP廣譜抗生素。據(jù)特征、病原學(xué)證據(jù)及治療方案，個(gè)體化選擇抗生素。感染證據(jù)明確時(shí)，據(jù)病原菌及藥敏選敏感抗生素?？股貍€(gè)體化肺孢子菌預(yù)防肺孢子菌治療有肺孢子菌感染高危因素及影像學(xué)特征符合的CIP患者，若無(wú)禁忌常規(guī)給予預(yù)防量磺胺口服。常見(jiàn)的高危因素有控制不佳的糖尿病等。肺孢子菌肺炎是免疫抑制患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，早期預(yù)防和治療非常重要。復(fù)方磺胺甲噁唑是預(yù)防和治療肺孢子菌肺炎的首選藥物。呼吸支持治療氧療策略氣道管理無(wú)創(chuàng)正壓通氣輕度低氧血癥可鼻導(dǎo)管吸氧，調(diào)節(jié)氧流量使動(dòng)脈血氧飽和度>90%。中重度低氧血癥可面罩或HFNC吸氧。氧合不足時(shí)，及時(shí)行NIPPV或IMV。NIPPV時(shí)，需密切觀察病情變化及耐受性。病情惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠更好地控制呼吸參數(shù)，但也存在風(fēng)險(xiǎn)。在呼吸支持治療過(guò)程中，保持氣道通暢是關(guān)鍵。鼓勵(lì)咳嗽、吸痰；痰液黏稠可霧化；注意氣道濕化。關(guān)注呼吸力學(xué)參數(shù)，調(diào)整呼吸支持模式?？鼓[瘤治療的調(diào)整CIP治療調(diào)整確診CIP，需據(jù)其嚴(yán)重程度和患者的整體狀況調(diào)整抗腫瘤方案。1-2級(jí)CIP可繼續(xù)治療，但加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；3-4級(jí)則暫停ICI，積極治療后評(píng)估重啟時(shí)機(jī)。腫瘤進(jìn)展處理CIP治療中腫瘤進(jìn)展，據(jù)腫瘤類型、分期、身體狀況選新方案，如化療、靶向治療。選擇方案時(shí)需關(guān)注CIP變化，避免加重，并注意藥物相互作用。治療重啟考量CIP控制后，據(jù)緩解程度、基礎(chǔ)病、腫瘤控制等考慮重啟ICI治療。一般建議在CIP緩解至1級(jí)且潑尼松劑量≤10mg/d時(shí)，可考慮重啟ICI治療。CIP的康復(fù)方案07患者教育與自我監(jiān)測(cè)早期癥狀警示加強(qiáng)對(duì)患者及患者家屬的疾病教育至關(guān)重要。應(yīng)向他們?cè)敿?xì)介紹CIP的臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、活動(dòng)耐量下降、發(fā)熱及呼吸困難等其他呼吸異常癥狀時(shí)，建議及早就醫(yī)。01自主監(jiān)測(cè)指導(dǎo)讓患者和家屬了解CIP的早期癥狀，能夠提高他們的警惕性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為早期診斷和治療爭(zhēng)取時(shí)間。建立自主監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，指導(dǎo)患者定期自我監(jiān)測(cè)癥狀。生活習(xí)慣優(yōu)化教會(huì)患者使用指氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，每天定時(shí)監(jiān)測(cè)指氧飽和度，并記錄下來(lái)，一旦發(fā)現(xiàn)指氧飽和度低于正常范圍或出現(xiàn)明顯波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。此外，還應(yīng)告知患者注意休息。康復(fù)促進(jìn)措施在日常生活中避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙、限酒等，以提高機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。這些措施有助于患者更好地管理疾病，提高生活質(zhì)量。020304呼吸康復(fù)訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練是改善呼吸功能的有效方法，包括縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸通過(guò)縮唇形成微弱阻力，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道內(nèi)壓力；腹式呼吸則利用膈肌運(yùn)動(dòng)增加肺的通氣量。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者的心肺功能和活動(dòng)耐力。在患者病情允許的情況下，可逐漸增加有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間。如從散步開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到慢跑、騎自行車等?？人杂?xùn)練咳嗽訓(xùn)練是保持氣道通暢的重要方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠的患者，可先進(jìn)行霧化吸入治療，稀釋痰液。體位引流體位引流是一種輔助排痰方法，根據(jù)肺部病變部位選擇合適的體位，利用重力作用促進(jìn)痰液排出。這種方法特別適用于痰液黏稠、不易咳出的患者，有助于保持氣道通暢。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)重要性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于CIP患者的康復(fù)非常重要。腫瘤患者本身常存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，而CIP的發(fā)生和治療過(guò)程可能進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體需求，制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，鼓勵(lì)其多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆類等；以及新鮮的蔬菜和水果。對(duì)于食欲不佳的患者，可采用少食多餐的方式增加食物的攝入量。如果患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，可考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)鼻飼或胃腸造瘺等方式，將營(yíng)養(yǎng)制劑直接輸送到胃腸道內(nèi)，保證患