血液透析：把患者的血液引出體外，借助透析機上的裝置（血泵），把血液泵入透析器，通過透析器里的透析膜來進行毒素和水分的轉(zhuǎn)運，把多余的毒素和水分排出體外，同時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，再把清潔的血液送回自己身體內(nèi)，達到治療尿毒癥的目的；是最常用的腎臟替代治療方式之一，也可用于藥物和毒物中毒等。＊血管通路回顧建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，有人將血管通路稱之為尿毒癥患者的“生命線”。臨床上將血管通路分為兩大類：永久性血管通路

動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺臨時性血管通路

直接動脈穿刺和深靜脈留置導(dǎo)管血管通路：動靜脈內(nèi)瘺的護理及健康宣教1.動靜脈內(nèi)瘺的基本概念2.動靜脈內(nèi)瘺的護理及宣教3.動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥4.動靜脈內(nèi)瘺的日常維護5.小結(jié)目錄：什么是動靜脈內(nèi)瘺？

動靜脈內(nèi)瘺是指動脈、靜脈在皮下吻合建立血管通道，包括自體動靜脈內(nèi)瘺和移植動靜脈內(nèi)瘺。1.自體動靜脈內(nèi)瘺是利用自身動、靜脈血管直接吻合制成的內(nèi)瘺。2.移植動靜脈內(nèi)瘺是在動靜脈之間插入一段移植血管制成內(nèi)瘺。為什么要選擇動靜脈內(nèi)瘺？淺靜脈：血液流速度小達不到目標血流量

動脈：穿刺難度大位置深不易反復(fù)使用動靜脈內(nèi)瘺：血流速度大易于穿刺可反復(fù)使用動靜脈內(nèi)瘺選擇原則:先上肢后下肢；先非慣用手臂后慣用手臂；先肢體遠心端后近心端；先自體血管后移植血管。部位：自體動靜脈內(nèi)瘺

①腕部：橈動脈和頭靜脈（首選）、橈動脈和貴要靜脈、尺動脈和貴要靜脈、尺動脈和頭靜脈。②肘部：肱動脈和貴要靜脈、肱動脈和頭靜脈、肱動脈和肘正中靜脈（也叫高位動靜脈內(nèi)瘺）。③其他部位：踝部、大腿內(nèi)側(cè)等很少采用。移植動靜脈內(nèi)瘺

①非慣用側(cè)上肢前臂（首選）。②慣用上肢前臂。③非慣用側(cè)上肢上臂。④慣用側(cè)上肢上臂。⑤下肢大腿。自體動靜脈內(nèi)瘺的選擇部位吻合方式：自體動靜脈內(nèi)瘺

端側(cè)吻合法（首選)、端端吻合法、側(cè)側(cè)吻合法

移植動靜脈內(nèi)瘺

襻（pàn）式吻合（多數(shù)）、直橋式吻合自體動靜脈內(nèi)瘺的吻合方式移植動靜脈內(nèi)瘺理想的動靜脈內(nèi)瘺①自然血流量達到500-800ml/min,透析時血流量至少300ml/min。②要有足夠的長度，至少10cm以上。③位置淺表，易于穿刺，易于止血。④不影響患者的日常生活和美觀。⑤壽命長，且并發(fā)癥少。*動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護理及宣教*動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理及宣教*動靜脈內(nèi)瘺使用時和使用后的護理及宣教動靜脈內(nèi)瘺的護理及宣教動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的護理及宣教：1.身體狀況：對患者的心肺等重要臟器功能和循環(huán)血流動

力學狀態(tài)進行充分評估；檢查血常規(guī)和凝血功能。2.血管條件：自體選擇的靜脈直徑要≥2.5mm，且通暢無梗阻，

動脈直徑要≥2mm，兩上肢的動脈壓差不超過20mmHg。移植選擇的靜脈流出道內(nèi)徑≥4mm,

動脈≥3mm。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的護理及宣教：3.心理護理：向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，并告知患者一些基本的手術(shù)方法和術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感，讓患者做好心理準備，積極配合。4.健康宣教：造瘺側(cè)手臂不可穿刺，切忌抓傷、碰破皮膚，術(shù)前不易使用肝素等抗凝劑，常規(guī)皮膚準備。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護理及宣教①將患者的瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，利于靜脈血液回流，減少肢體的腫脹。②觀察瘺側(cè)肢體末稍血管充盈情況，末稍肢體有無麻木、發(fā)冷、疼痛、缺血等。瘺口處有無血腫，局部有無滲血。③觀察內(nèi)瘺血管通暢情況，觸摸瘺口有無震顫，聽診是否有血管雜音，如摸不到聽不到，應(yīng)檢查敷料是否包扎過緊。④更換敷料時要嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎敷料時不易過多和你過緊，以能觸摸到震顫為度。⑤禁止在造瘺側(cè)肢體側(cè)血壓、靜脈輸液、輸血、抽血等。⑥教會患者功能鍛煉，以促進內(nèi)瘺的成熟:

教會患者進行功能鍛煉，以促進內(nèi)瘺的成熟:早期術(shù)后2-3日傷口無滲血，可以做簡單的握拳、松拳、指端活動等。術(shù)后兩周可以進行正規(guī)的功能鍛煉，如捏橡皮球，瘺側(cè)手臂捏橡皮球每日3-4次，時間由短逐漸加長，開始每次2-5分鐘，以后變10-15分鐘。⑦教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，每日觸摸內(nèi)瘺口處有無震顫，如無震顫應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。⑧告知患者造瘺側(cè)肢體清潔的重要性，保持敷料清潔，干燥，以免傷口感染。告知患者造瘺側(cè)肢體不可提重物、受壓，衣物要寬松。動靜脈內(nèi)瘺使用前后的護理及及健康宣教自體動靜脈內(nèi)瘺成熟一般需要6-8周，最好是在成形術(shù)后3-4個月再使用。不過因個體的差異性，有的3-4周即可使用。

移植動靜脈內(nèi)瘺建議術(shù)后2-3周由資深護士評估后再使用。

新的自體動靜脈內(nèi)瘺使用前由資深護士評估，確認自體動靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成熟。首次穿刺也由資深護士執(zhí)行。穿刺前做到：①望，觸，聽

②清洗穿刺部位

③選擇穿刺點（動脈端距吻合口至少3cm以上，方向可離心可向心。靜脈點距動脈點至少8cm以上，向心方向）穿刺時做到：選擇穿刺方法①繩梯法②扣眼法

③區(qū)域法治療后做到：①按壓方式正確（用示指和中指）②按壓力度適宜（既不出血又能摸到內(nèi)瘺震顫）③按壓時間合適（一般15-30分鐘，可松彈力繃帶，如繼續(xù)出血可在按壓）

內(nèi)瘺的三種穿刺方法繩梯法

區(qū)域法

扣眼法繩梯法：瘺管首次使用時，評估瘺管的長度和側(cè)肢血管的情況，確定建立動靜脈穿刺點的個數(shù)，呈繩梯式確定4~6個等距離排列穿刺點，每個穿刺點間隔0.5~1cm。同一患者間隔距離相等，透析穿刺時，每次依順序由近心端向遠心端、或由遠心端向近心端穿刺。當所有穿刺點按順序輪回使用1次后，又從第一個穿刺點開始，如此周而復(fù)始。區(qū)域法：護士在瘺口5cm以上，選擇內(nèi)瘺血管彈性較好、充盈的部位進行穿刺，穿刺固定在一個區(qū)域。

扣眼法：每次進針采用同樣的穿刺點、同樣的角度、同樣的深度重復(fù)穿刺6~10次，可形成一皮下隧道，以后則采用鈍針穿刺隧道進行透析。皮下隧道vvvvvvvvv鈍針結(jié)構(gòu)特點是橢圓形的針尖，不具有切割鋒面，因而在進針過程中不會割傷隧道，能有效保護血管穿刺點，使扣眼穿刺法能長期順利進行。不接受“繩梯法”原因分析：?亞洲人動靜脈普遍較短，難以形成

繩梯穿刺。?穿刺難度較高，護士和患者都不能接受穿刺失敗。?高齡透析患者動脈硬化。?糖尿病患者血管病變。

區(qū)域穿刺法：?穿刺區(qū)域小?血管壁薄?動脈瘤形成?內(nèi)瘺狹窄?容易滲血?拔針后壓迫時間長繩梯法基本不用，醫(yī)院里常用的就是區(qū)域法和扣眼法。?扣眼穿刺:此法對血管長度要求不高，任何術(shù)式的動靜脈瘺都可以選用，還可延長內(nèi)瘺使用壽命，血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥少。該技術(shù)的成功開展有助于提高內(nèi)瘺較局限、自身血管條件差患者的穿刺成功率。區(qū)域穿刺8個月的動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺20個月的動靜脈內(nèi)瘺兩種穿刺方法比較:移植動靜脈內(nèi)瘺穿刺前應(yīng)做到①望，觸，聽。②清洗瘺側(cè)肢體③明確血流方向，選擇穿刺點穿刺時應(yīng)做到①靜脈穿刺可用周圍血管（既減少再循環(huán)，有可延長移植血管的壽命）②穿刺角度在40°-45°比較合適

治療后應(yīng)做到①指導(dǎo)患者自己指壓（在拔針同時在皮膚穿刺點上方約0.2-0.3cm處）②按壓力量合適（既不出血又可有震顫）③按壓時間約15-25分鐘（不可用傳統(tǒng)的脈壓帶壓迫止血）動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥1.穿刺失敗后的皮下血腫2.抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3.出血4.感染5.假性動脈瘤*發(fā)生血腫的處理方法1、常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。2、觀察淤血面積，觸摸造瘺處震顫及搏動，測量手臂的臂圍，及時記錄。3、一旦出血立即在腫脹處進行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷。4、通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。*發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛

此時應(yīng)立即就診。*動靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)1、動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內(nèi)瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，甚至發(fā)生敗血癥等。2、有少數(shù)患者動靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。此時應(yīng)立即就診。動靜脈內(nèi)瘺日常維護應(yīng)該怎么做？動靜脈內(nèi)瘺的日常維護動靜脈內(nèi)瘺的日常維護1.每日自我觀察內(nèi)瘺的情況，檢查內(nèi)瘺是否通暢是否有震顫音，觸摸血管是否變硬，有硬結(jié)，觀察皮膚是否有紅腫熱痛。

2.結(jié)束休息保暖，保持清潔，禁止抓傷，透析當日禁止瘺處接觸水，瘺側(cè)肢體不可提重物，受壓，測血壓，輸液，抽血等。衣物寬松。3.全身的鍛煉，例如散步，爬樓梯等，增強身體的素質(zhì)。4.控制好體重，兩次透析間隙體重增長最好不超過干體重的3%-5%，嚴格控制水的攝入量。5.充足的營養(yǎng)，給予高優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，低磷低鉀。補充水溶性維生素VB,VC。

6.當出現(xiàn)內(nèi)瘺出血時，應(yīng)立即按壓10-15分鐘，如出血較大，應(yīng)到醫(yī)院。7.出現(xiàn)腫脹淤青時，可以“喜療妥”藥膏涂抹。并配