上善若水慈濟人間洋河人民醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度目錄123456首診負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度目錄789101112術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度醫(yī)生值班及交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度病歷管理制度目錄131415臨床用血管理及審核制度分級護理制度手術(shù)安全核查制度16危急值報告制度17抗菌藥物分級管理制度18醫(yī)患溝通制度首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)。二、首診醫(yī)師須詳細詢問病史，進行體格檢查、輔助檢查和處理，認真記錄病歷。對診斷明確的患者積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，將患者的病情及需注意的事項向接班醫(yī)師交待清楚，認真做好交班記錄。Part1四、對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者需外出檢查、住院時，首診醫(yī)師陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；受接診醫(yī)院條件所限需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師與轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在診治急、危、重癥患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室和個人不得以任何理由推諉或拒絕。Part1首診負責(zé)制度一、醫(yī)療機構(gòu)須建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，須有住院醫(yī)師和相關(guān)人員（進修實習(xí)醫(yī)師等）參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所經(jīng)治的患者實行24小時負責(zé)制，每日早晚查房。三、對急、危、重癥患者，住院醫(yī)師隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）診查患者，指導(dǎo)治療。Part2三級醫(yī)師查房制度四、患者住院后，住院醫(yī)師須在入院8小時內(nèi)進行查看和診治，主治醫(yī)師在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）在72小時內(nèi)查看并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前，住院醫(yī)師要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查，對診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后做出明確的指示。Part2三級醫(yī)師查房制度六、三級醫(yī)師查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，對所管患者進行系統(tǒng)查房。重點查看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時查看一般患者；查看檢查、化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；開具和核對當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；對進修實習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行修改和簽名。Part2三級醫(yī)師查房制度2、主治醫(yī)師查房，對新入院、急危重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，解決疑難病例及問題；審查對新入院、重、危癥患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。Part2三級醫(yī)師查房制度七、上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、科主任）查房記錄每周不少于2次，其中主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或科主任查房記錄每周不少于1次；由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，須在標(biāo)題中顯示查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房醫(yī)師指示，查房醫(yī)師簽名予以確認；由查房醫(yī)師書寫的查房記錄，簽名時須有職稱顯示。Part2三級查房制度一、疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等患者須組織會診討論。二、病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。Part3疑難病例討論制度四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。Part3疑難病例討論制度一、醫(yī)療會診包括：科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、全院會診、院外會診等。二、科內(nèi)會診對科內(nèi)疑難或有科研、教學(xué)意義的病例，由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任或副主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。Part4會診制度三、科間會診1、一般會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師同意，填寫會診申請單，應(yīng)邀科室須派出主治醫(yī)師以上人員在24小時內(nèi)完成，并認真書寫會診記錄。會診時申請科室應(yīng)有主管醫(yī)師或上級醫(yī)師陪同，并詳細提供病人病史、診治資料，聽取會診意見。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。2、院內(nèi)急會診：急會診應(yīng)用電話邀請相關(guān)科室醫(yī)師前來會診，會診科室必須在接到電話10分鐘以內(nèi)趕到，并書寫會診記錄。急會診時，申請會診的醫(yī)師必須在場。Part4會診制度3、全院會診：在科內(nèi)會診或討論的基礎(chǔ)上如對患者的診療仍存在疑問、且需三個以上科室共同討論時可申請全院會診。會診由科主任提出，并簽發(fā)“會診申請單”，申請會診科室提前1天將病情摘要、會診目的、邀請會診人員及申請會診時間報醫(yī)務(wù)部，同時務(wù)必上報科內(nèi)討論記錄，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核同意后進行組織，通知有關(guān)科室參加。會診一般由申請科室主任或副主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。被邀請參加會診人員必須按會診單通知時間準(zhǔn)時到達，如有特殊情況不能參加者，需另派科室其他相應(yīng)人員參加，并告知醫(yī)務(wù)部及申請會診科室。Part4會診制度四、對執(zhí)行會診制度的要求及說明1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診。對無故不參加會診或遲到超過10分鐘以上的人員醫(yī)務(wù)部將進行通報批評并給予一定的處罰。2、申請會診醫(yī)師需嚴格掌握會診指征，對無法處理的病情首先報告自己上級醫(yī)師和科室主任，確認本科處理有困難時再申請會診，防止會診過多過濫，造成醫(yī)療資源浪費。同時申請會診科室應(yīng)做好會診前的各項準(zhǔn)備工作，會診時應(yīng)詳細介紹病史，并對會診意見進行認真記錄。3、各科室參加會診醫(yī)師須相對固定并具有較強的專業(yè)技術(shù)水平，原則上由科室住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，同時還須指定一名候補醫(yī)師，確保會診醫(yī)師因故不能及時參加時不耽誤會診工作。Part4會診制度4、院內(nèi)急會診原則上由被邀請科室住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員完成，相應(yīng)人員不在時可由科室值班醫(yī)師前往會診，如被邀請科室值班醫(yī)師處理存在困難時，應(yīng)立即通知本科室二線班醫(yī)師（主治醫(yī)師以上人員）前往會診，確保會診質(zhì)量和及時性。5、科室申請全院會診前應(yīng)首先進行科內(nèi)會診或討論，并對會診和討論情況如實進行記錄，申請全院會診的科室在上報醫(yī)務(wù)部會診申請單的同時一并上報科內(nèi)討論記錄，對未進行科內(nèi)討論或會診前準(zhǔn)備工作不充分的科室，醫(yī)務(wù)部有權(quán)不安排會診，同時將根據(jù)實際情況進行通報批評和相應(yīng)處罰。Part4會診制度6、參加會診人員應(yīng)詳細檢查病人，深入分析病情，明確提出診斷治療意見，并認真書寫會診記錄。7、當(dāng)會診意見有分歧時，主管科室一方面要繼續(xù)觀察和研究，另一方面主管醫(yī)師和科主任應(yīng)發(fā)揮獨立思考能力，在集體討論的基礎(chǔ)上做出自己的判斷。Part4會診制度8、全院會診一般由申請科室主任或副主任主持，會診結(jié)束后主持人應(yīng)對各位會診專家的意見進行總結(jié)并形成相對統(tǒng)一的結(jié)論，參加會診院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)部人員可根據(jù)具體情況提出指導(dǎo)性的意見。9、醫(yī)務(wù)部負責(zé)對會診工作進行監(jiān)督檢查，對不認真執(zhí)行該制度或違反各項規(guī)定的科室和人員將進行通報批評并列入院質(zhì)控進行相應(yīng)扣罰。五、邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。Part4會診制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或陪伴人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認。Part5危重患者搶救制度四、搶救危重癥患者時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時須復(fù)述一遍。搶救過程中做到邊搶救邊記錄，記錄時間具體到分鐘。因搶救未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室做到制度完善，設(shè)備齊全、性能良好。急救用品實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。Part5危重患者搶救制度為了進一步規(guī)范我院各科室醫(yī)療行為，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定本辦法。一、手術(shù)分級主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（一）一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度較低、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。（二）二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度一般、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。Part6手術(shù)分級管理制度（三）三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度較大、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（四）四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險度大的各種手術(shù)，包括：重癥、疑難、致殘手術(shù)、科研項目及新開展手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級手術(shù)中。手術(shù)分級管理制度Part6二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其所任專業(yè)技術(shù)職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事臨床工作3年以內(nèi)；或碩士生畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事臨床工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事臨床工作3年以上；或碩士生畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事臨床工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事臨床工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事臨床工作2年以上者。手術(shù)分級管理制度Part6（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師具備主任醫(yī)師資質(zhì)，被衛(wèi)生主管部門任命為相應(yīng)學(xué)科的主任醫(yī)師職稱者。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。Part6手術(shù)分級管理制度（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。Part6手術(shù)分級管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。特殊病例手術(shù)須按規(guī)定填寫《重大手術(shù)申請報告單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部審批，特別重大手術(shù)由業(yè)務(wù)副院長審批。2、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。Part6手術(shù)分級管理制度（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、四級手術(shù)中難度大，過程復(fù)雜者。2、高風(fēng)險手術(shù)患者：年齡大于七十歲的患者；基礎(chǔ)疾病較多的患者；術(shù)前病情危重的患者。3、術(shù)前診斷不明確需手術(shù)探察的患者（不包括急診手術(shù)）；4、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、社會知名人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎撠?zé)人；Part6手術(shù)分級管理制度5、24小時內(nèi)再次手術(shù)以及非計劃二次及以上手術(shù)的患者；6、預(yù)知術(shù)后診療效果不佳的患者；7、重要臟器切除、截肢，將導(dǎo)致殘疾或毀容的手術(shù)；8、外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；9、本院新開展的手術(shù)；10、術(shù)前已有糾紛苗頭，可能引起醫(yī)療糾紛的患者。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部審批，特別重大手術(shù)由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。Part6手術(shù)分級管理制度六、管理要求（一）各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，本著“就低不就高”的原則，開展手術(shù)業(yè)務(wù)的，由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療糾紛的人員取消其主持該手術(shù)項目的權(quán)限。后果嚴重的，降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和主管局考核后裁定。Part6手術(shù)分級管理制度（三）關(guān)于新技術(shù)、新項目手術(shù)：原則在醫(yī)院級別范圍內(nèi)開展；一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任填寫《重大手術(shù)申請報告單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。（四）各級醫(yī)生未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究本人及科室負責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。手術(shù)分級管理制度Part6一、一級和二級手術(shù)由主管醫(yī)師確定是否進行科室術(shù)前討論；三級和四級手術(shù)及重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。術(shù)前討論制度Part7三、討論內(nèi)容包括——診斷及其依據(jù)；——手術(shù)適應(yīng)證；——手術(shù)方式、要點及注意事項；——手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；——是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；——麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；——術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；——檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況?！懻撉闆r記入病歷。術(shù)前討論制度Part7四、對于疑難、病情復(fù)雜、重大手術(shù)等須相關(guān)科室配合者，提前2～3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論制度Part7一、患者病故后一般情況下在1周內(nèi)組織死亡病例討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）須在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加。死亡病例討論制度Part8死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等;死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)等。四、討論情況須詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見記入病歷的死亡討論記錄中。Part8一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，須查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神類、放射藥品時須反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，須注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理查對制度），確保輸血安全查對制度Part9二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，須由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。查對制度Part9三、藥房1、調(diào)配處方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。查對制度Part9四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。查對制度Part9五、檢驗科1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度Part9六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度Part9八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。查對制度Part9九、功能檢查科室(B超、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。4、其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。查對制度Part9一、病區(qū)需安排一、二線和三線值班醫(yī)師。一線值班人員為取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時須在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)實行24小時值班制。值班醫(yī)師按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)生值班及交接班制度Part10三、對于急、危、重癥患者，須做好床前交接班。值班醫(yī)師須將急、危、重癥患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。醫(yī)生值班及交接班制度Part10五、一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師須及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決時，請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師須積極配合。遇有解決困難的問題時，及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。六、一線值班醫(yī)師夜間須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式并保持通信暢通，接到請求電話時立即前往。醫(yī)生值班及交接班制度Part10七、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”（如值班的同時坐門診、做平診手術(shù)等），如有特殊情況必須指定一名替班或備班；值班醫(yī)師急診手術(shù)時，病區(qū)需緊急處理事項由備班進行及時處理。八、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重癥患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)生值班及交接班制度Part10關(guān)于值班制度的補充說明1、醫(yī)院各科室醫(yī)、藥、技人員均實行每人24小時值班制度，即值班時間為早7:45至次日早7:45，期間10:30-11:30，16:00-17:00為值班人員外出就餐時間。各科室在安排值班人員的同時須安排副班人員，負責(zé)在主班人員外出就餐期間處理科室緊急或臨時性事務(wù)。外科值班人員進行急診手術(shù)時，副班或備班人員須到科頂替值班工作直至值班人員完成手術(shù)返回病房。2、值班人員完成值班并交班后，須在處理完本人主管病人的查房、下醫(yī)囑、換藥等應(yīng)盡責(zé)任和工作任務(wù)后，方可離開醫(yī)院進行休息，離開科室前應(yīng)向科室主任或上級醫(yī)生報告。醫(yī)生值班及交接班制度Part103、參與值班的醫(yī)務(wù)人員除下夜班外，每周享有一天休息時間，原則上為周日，也可根據(jù)科室和個人具體情況進行換休，但休息日也須對分管病人進行早查房后方可離開。周六、周日及法定節(jié)假日值班的醫(yī)務(wù)人員除了正常的下夜班外，還可享受一個下午（半天）的補休。4、針對值班制度的調(diào)整，請各科室工作人員嚴格遵守，科室主任務(wù)必協(xié)調(diào)安排好本科人員的值班工作。同時為了更好體現(xiàn)值班人員的勞動價值，醫(yī)院將從6月1日開始對值班費進行調(diào)整。醫(yī)生值班及交接班制度Part10一、新技術(shù)按國家和軍隊有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)、臨床前期實驗結(jié)果、技術(shù)力量、具體實施方案、目的、預(yù)期結(jié)果、風(fēng)險預(yù)測及對策，由科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部。三、醫(yī)務(wù)部提交醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會進行充分論證，并經(jīng)過專家學(xué)術(shù)委員會同意后，報醫(yī)院批準(zhǔn)后方可實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并履行相應(yīng)告知義務(wù)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度Part11五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)監(jiān)控醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定的例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任須直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好有關(guān)資料的記錄和保存。新技術(shù)準(zhǔn)入制度Part11一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。1、一級質(zhì)控：由科主任、病案管理員（原則要求主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、科護士長組成病區(qū)病歷質(zhì)控小組，負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷的質(zhì)量檢查。病歷管理制度Part122、二級質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控科人員組織相關(guān)質(zhì)控專家完成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、歸檔病歷等每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控：由醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會成員組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別要重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。病歷管理制度Part12二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版），注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，須由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄須由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證人員所書寫的所有醫(yī)療文書必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的上級醫(yī)師審核簽字！病歷管理制度Part122、平診患者入院后，主管醫(yī)師須盡快查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑，如有特殊情況不得晚于患者入院后8小時；急診患者須在5分鐘內(nèi)查看并處理患者；入院記錄須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄須在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周有1～2次主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。病歷管理制度Part124、病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽儆涗?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文書，如作為診斷和治療依據(jù)，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將醫(yī)療文書附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。病歷管理制度Part12四、出院病歷須在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，由醫(yī)護人員護送并由病案室專人復(fù)印。已復(fù)印過的病歷不得有絲毫改動！六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。病歷管理制度Part12根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血管理及審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)。臨床用血管理及審核制度Part13三、檢驗科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗科備血。臨床用血管理及審核制度Part13五、嚴格血液的出入庫管理，自中心血站領(lǐng)入的血液須嚴格登記血液的領(lǐng)入日期，采取日期、獻血員姓名、血型、血袋號、血液品種、血量。六、嚴禁讓患者及其家屬送血標(biāo)本和取血，血標(biāo)本須護士送輸血科，做交叉配血的血液由護士到輸血科取核對好交叉配血的結(jié)果及血液品種，血量、血袋號、血型、使用期、血袋完整性、血液外觀等，在出庫本上簽字，方可取出。臨床用血管理及審核制度Part13七、嚴格血液的保存：血液要有專門的儲血冰箱保存，在血袋上表明的有效期限內(nèi)使用，每天觀察儲血冰箱和溫度始終控制在2℃－8℃，保存血漿的溫度控制在20℃以下。八、臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。臨床用血管理及審核制度Part13九、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或主管副院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，正常上班時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)部審批，正常上班時間外報醫(yī)院總值班員，必須由當(dāng)班醫(yī)生及總值班簽名，檢驗科輸血室備案。臨床用血管理及審核制度Part13十、配血合格后，由醫(yī)護人員到檢驗科輸血室取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。臨床用血管理及審核制度Part13十一、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

臨床用血管理及審核制度Part13十二、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5．如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。臨床用血管理及審核制度Part13十三、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并送檢驗科輸血室，臨床各科及檢驗科輸血室要妥善保存好有關(guān)輸血文書及記錄。十四、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科輸血室至少保存一天。

臨床用血管理及審核制度Part13分級護理是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護理要求，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、一、二、三級護理。一、特級護理1．病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。分級護理制度Part142．護理要求：（1）設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。分級護理制度Part14二、一級護理1．病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2．護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理制度Part14三、二級護理1．病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理制度Part14四、三級護理1．病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2．護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)分級護理制度Part14一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)安全核查制度Part15五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1．麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2．手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。手術(shù)安全核查制度Part153．患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4．三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)安全核查制度Part15八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)安全核查制度Part15危急值報告制度（一）危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。Part16（二）檢驗科檢查出的結(jié)果為“危急值”，立即復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標(biāo)本采集是否符合要求；詢問申請醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時重新采集標(biāo)本進行檢測。確認危急值后，立即電話報告臨床科室檢驗結(jié)果，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。危急值報告制度Part16醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。危急值報告制度Part16（三）臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。（四）醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估并匯報上級醫(yī)師或科主任。做出進一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）。危急值報告制度Part16（五）護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。（六）各科“危急值”結(jié)果見附表。危急值報告制度Part16各科“危急值”結(jié)果（一）檢驗科“危急值”的報告范圍（二）心電圖“危急值”報告范圍（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報告范圍（四）B超“危急值”報告范圍Part16危急值報告制度

抗菌藥物分級管理制度（一）分級原則1、“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。2、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。Part17（一）分級原則3、“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。4、本院“抗菌藥物分級管理目錄”（見附件）由醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）的規(guī)定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進時應(yīng)同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。

抗菌藥物分級管理制度Part17（二）使用原則與方法1、總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。2、具體使用方法⑴一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。⑵二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。

抗菌藥物分級管理制度Part17⑶三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。⑷下列情況可直接使用二級及以上藥物。①重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。②免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

抗菌藥物分級管理制度Part17㈢考核辦法⒈藥事管理委員會、藥劑科及醫(yī)務(wù)科定期開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和《實施細則》，定期與不定期對各科室應(yīng)用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。⒉將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系。

抗菌藥物分級管理制度Part17⒊檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。⑴門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等。

抗菌藥物分級管理制度Part17⑵住院病人抗菌藥物檢查考核要點：①抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；②抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規(guī)定，當(dāng)越級使用時，是否按照規(guī)定時間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；③抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；④使用或更改抗菌藥物前是否做病原學(xué)檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

抗菌藥物分級管理制度Part17⒋對違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個人，醫(yī)院將進行通報批評，情節(jié)嚴重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停止處方權(quán)。Part17

抗菌藥物分級管理制度醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責(zé)任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。Part18（一）醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。醫(yī)患溝通制度Part18（二）醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。醫(yī)患溝通制度Part182、入院時溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。醫(yī)患溝通制度Part183、住院期間溝通醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。Part18醫(yī)患溝通制度4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。Part18醫(yī)患溝通制度5、出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。Part18醫(yī)患溝