透析中心感染控制管理制度1總則1.1目的為規(guī)范血液透析中心（以下簡(jiǎn)稱“透析中心”）感染預(yù)防與控制工作，降低患者、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，制定本制度。1.2依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》《血液透析及其相關(guān)治療感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2019年版）》《手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T____）》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1.3適用范圍本制度適用于所有開展血液透析及相關(guān)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含獨(dú)立血液透析中心），以及在透析中心工作的醫(yī)務(wù)人員、接受透析治療的患者及其陪護(hù)人員。2組織管理2.1組織機(jī)構(gòu)成立透析中心感染控制管理小組（以下簡(jiǎn)稱“感控小組”），由透析中心主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理部門專職人員（以下簡(jiǎn)稱“感控專職人員”）、腎內(nèi)科醫(yī)師、透析護(hù)士組成，組長(zhǎng)由透析中心主任擔(dān)任。2.2職責(zé)分工透析中心主任：全面負(fù)責(zé)透析中心感染控制工作，審批感染控制工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決感染控制工作中的重大問題。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)感染控制工作的日常執(zhí)行與監(jiān)督，組織落實(shí)各項(xiàng)感染控制措施，管理醫(yī)療廢物，協(xié)調(diào)患者及陪護(hù)人員的感染預(yù)防教育。感控專職人員：指導(dǎo)透析中心制定感染控制制度與流程，定期開展感染監(jiān)測(cè)與評(píng)估，協(xié)助調(diào)查感染暴發(fā)事件，提供感染控制技術(shù)支持。腎內(nèi)科醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者透析前感染篩查、感染病例診斷與治療，指導(dǎo)患者血管通路護(hù)理，參與感染控制措施的制定。透析護(hù)士：嚴(yán)格執(zhí)行感染控制操作流程（如手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、透析機(jī)消毒），監(jiān)測(cè)患者感染情況，做好護(hù)理記錄，向患者及陪護(hù)人員宣傳感染預(yù)防知識(shí)。2.3工作計(jì)劃與考核感控小組每年制定感染控制工作計(jì)劃，明確年度目標(biāo)（如手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%、患者血管通路感染率≤2%）、工作內(nèi)容（如培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、整改）及時(shí)間安排。每月召開感控小組會(huì)議，總結(jié)上月工作進(jìn)展，分析存在問題，制定整改措施。將感染控制工作納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，對(duì)落實(shí)措施到位的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反規(guī)定的個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育或處罰。3感染預(yù)防與控制措施3.1環(huán)境管理3.1.1分區(qū)管理透析中心按功能分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)標(biāo)識(shí)清晰，流程合理，避免交叉污染：清潔區(qū)：包括醫(yī)護(hù)辦公室、配藥室、水處理間、醫(yī)務(wù)人員更衣室，用于醫(yī)務(wù)人員辦公、配藥及水處理設(shè)備維護(hù)。半污染區(qū)：包括患者候診區(qū)、登記處、患者更衣室、衛(wèi)生間（患者用），用于患者候診、登記及更換衣物。污染區(qū)：包括透析治療區(qū)、污物處理間、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，用于透析治療、污物處理及醫(yī)療廢物暫存。3.1.2清潔與消毒清潔頻率：清潔區(qū)每日濕式清潔1次；半污染區(qū)每日濕式清潔2次；污染區(qū)每班次結(jié)束后徹底清潔1次。消毒方法：物體表面（如透析機(jī)臺(tái)面、治療車、輸液架）：用含氯消毒液（500mg/L~1000mg/L）擦拭，作用30分鐘后用清水沖凈；或用75%乙醇擦拭消毒。地面：用含氯消毒液（500mg/L）拖拭，污染時(shí)及時(shí)消毒?？諝猓好咳胀L(fēng)2~3次，每次30分鐘；或用空氣凈化器（符合醫(yī)用空氣凈化標(biāo)準(zhǔn)）持續(xù)凈化；每月做1次空氣消毒（如紫外線照射，每次60分鐘）。3.1.3環(huán)境要求透析治療區(qū)每張透析床間距≥1米，避免患者之間直接接觸。水處理間保持干燥、清潔，避免雜物堆放，每月清理1次反滲水儲(chǔ)存罐。3.2人員管理3.2.1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，操作前、操作后、接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、處理清潔物品前、處理污染物品后均需洗手或使用速干手消毒劑（含醇類，有效酒精含量≥60%）。手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%。防護(hù)用品：接觸患者血液、體液時(shí)戴手套（一次性醫(yī)用手套），操作過程中手套破損立即更換；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如中心靜脈導(dǎo)管穿刺、透析器連接）時(shí)，戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡（或防護(hù)面罩）及隔離衣。健康管理：醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行1次健康體檢，患有傳染性疾?。ㄈ缫腋巍⒈危┱咝枵{(diào)整工作崗位，避免直接接觸患者。3.2.2患者感染篩查：首次透析患者必須進(jìn)行乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病病毒抗體檢測(cè)；定期透析患者每6個(gè)月復(fù)查1次。陽(yáng)性患者（如乙肝表面抗原陽(yáng)性、丙肝抗體陽(yáng)性）需分機(jī)透析，固定透析單元（標(biāo)注“陽(yáng)性患者專用”），使用專用透析機(jī)及物品（如穿刺針、敷料），護(hù)理人員相對(duì)固定。血管通路護(hù)理：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者每日自我檢查瘺管有無(wú)紅腫、滲血、雜音；穿刺前用碘伏消毒皮膚（直徑≥5cm），待干后穿刺；穿刺后用無(wú)菌敷料覆蓋，避免壓迫過緊；禁止在瘺管側(cè)手臂輸液、測(cè)血壓。中心靜脈導(dǎo)管患者每周更換敷料1~2次（無(wú)滲血時(shí)），滲血時(shí)及時(shí)更換；導(dǎo)管末端用肝素帽封管，避免污染。個(gè)人衛(wèi)生：患者透析前洗澡、更換干凈衣物；透析過程中避免觸摸穿刺部位；透析后保持穿刺部位干燥，24小時(shí)內(nèi)避免沾水。3.2.3陪護(hù)人員限制陪護(hù)數(shù)量：每位患者最多1名陪護(hù)人員，病情危重者可增加至2名。陪護(hù)要求：陪護(hù)人員需佩戴醫(yī)用外科口罩，遵守手衛(wèi)生規(guī)范（接觸患者前、后洗手）；禁止進(jìn)入清潔區(qū)（如配藥室、水處理間）；避免接觸其他患者的物品。3.3設(shè)備與物品管理3.3.1透析機(jī)與水處理系統(tǒng)透析機(jī)維護(hù)：每臺(tái)透析機(jī)建立使用記錄（包括使用時(shí)間、患者姓名、消毒情況），由工程師每季度維護(hù)1次（檢查管路完整性、傳感器準(zhǔn)確性）。透析機(jī)消毒：每次使用后進(jìn)行熱消毒（80℃以上，30分鐘）或化學(xué)消毒（用透析機(jī)專用消毒液，按說明書操作）；每周做1次徹底消毒（包括內(nèi)部管路、血路接口、排水口）。水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：反滲水每月做1次細(xì)菌培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)≤100CFU/mL），每季度做1次內(nèi)毒素檢測(cè)（≤0.25EU/mL），每年做1次化學(xué)污染物檢測(cè)（符合《血液透析及相關(guān)治療用水標(biāo)準(zhǔn)》YY____）。3.3.2透析耗材與物品透析器、管路、穿刺針、肝素帽等一次性物品必須一人一用一廢棄，嚴(yán)禁復(fù)用。復(fù)用物品（如透析床床單、被套）：每患者使用后更換，用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘后清洗，干燥后備用。醫(yī)療廢物：感染性廢物（如透析器、管路、沾有血液的敷料）放入黃色垃圾袋，銳器（如穿刺針）放入銳器盒（標(biāo)注“銳器”），每日由專人收集，密閉運(yùn)輸至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。3.4操作流程規(guī)范3.4.1血管通路建立與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺：選擇距瘺口2~3cm的部位，避免反復(fù)穿刺同一部位；穿刺針與皮膚呈30°~45°角，緩慢進(jìn)針，見回血后固定。中心靜脈導(dǎo)管穿刺：嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺部位用碘伏消毒（直徑≥10cm），鋪無(wú)菌洞巾；穿刺后用無(wú)菌敷料覆蓋，定期更換（每周1~2次）。3.4.2透析過程監(jiān)測(cè)每小時(shí)測(cè)量患者血壓、脈搏，觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心等癥狀；若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止透析，查找原因（如透析液污染、過敏反應(yīng)）。監(jiān)測(cè)穿刺部位：每30分鐘檢查1次，有無(wú)滲血、紅腫、疼痛；若滲血較多，及時(shí)更換敷料并壓迫止血。3.4.3透析結(jié)束處理關(guān)閉透析機(jī)，沖洗管路（用生理鹽水100~200mL），分離透析器與管路，放入醫(yī)療廢物袋。消毒透析機(jī)：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭透析機(jī)表面（包括血路接口、排水口），作用30分鐘后用清水沖凈。清理透析單元：更換床單、被套，整理治療車，將物品歸位。4監(jiān)測(cè)與評(píng)估4.1感染監(jiān)測(cè)患者感染監(jiān)測(cè)：每月統(tǒng)計(jì)患者感染率，包括血管通路感染（如內(nèi)瘺炎、中心靜脈導(dǎo)管感染）、bloodstream感染（如菌血癥）、腹膜炎（腹膜透析患者）。感染率計(jì)算公式：感染例數(shù)/透析患者總?cè)舜巍?00%。感染病例調(diào)查：對(duì)每例感染患者進(jìn)行調(diào)查，記錄感染部位、病原體（如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）、感染時(shí)間、可能的感染源（如透析機(jī)、醫(yī)務(wù)人員手），分析原因并采取控制措施（如加強(qiáng)透析機(jī)消毒、提高手衛(wèi)生執(zhí)行率）。4.2環(huán)境與水質(zhì)監(jiān)測(cè)環(huán)境監(jiān)測(cè)：每季度做1次空氣培養(yǎng)（清潔區(qū)≤500CFU/m3，半污染區(qū)≤1000CFU/m3，污染區(qū)≤2000CFU/m3）、物體表面培養(yǎng)（清潔區(qū)≤10CFU/cm2，半污染區(qū)≤15CFU/cm2，污染區(qū)≤20CFU/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)（≤10CFU/cm2）。水質(zhì)監(jiān)測(cè)：反滲水每月做1次細(xì)菌培養(yǎng)，每季度做1次內(nèi)毒素檢測(cè)，每年做1次化學(xué)污染物檢測(cè)，結(jié)果記錄并存檔。4.3措施落實(shí)評(píng)估感控專職人員每月對(duì)透析中心感染控制措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：手衛(wèi)生執(zhí)行率（現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員操作前、后洗手情況）；防護(hù)用品使用情況（檢查醫(yī)務(wù)人員接觸血液、體液時(shí)是否戴手套）；環(huán)境消毒情況（檢查物體表面、地面的清潔與消毒記錄）；透析機(jī)消毒情況（檢查透析機(jī)使用記錄與消毒記錄）；醫(yī)療廢物處理情況（檢查醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)輸是否符合要求）。檢查結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，對(duì)存在的問題（如手衛(wèi)生執(zhí)行率低、透析機(jī)消毒不及時(shí)）下達(dá)整改通知書，限期3日內(nèi)整改，整改后復(fù)查。5應(yīng)急處理5.1感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)條件：當(dāng)透析中心出現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例（如同一病原體、同一感染部位）時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)案。處理流程：1.隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)移至單獨(dú)透析單元，暫停使用相關(guān)透析機(jī)。2.查找感染源：采集患者血液、透析機(jī)出水、反滲水、物體表面（如透析機(jī)臺(tái)面）標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，查找感染源。3.控制措施：對(duì)感染源進(jìn)行消毒（如透析機(jī)用含氯消毒液1000mg/L擦拭），更換水處理系統(tǒng)濾芯，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（增加手消毒次數(shù)）。4.報(bào)告：立即向醫(yī)院感染管理部門、衛(wèi)生行政部門報(bào)告（2小時(shí)內(nèi)），提交感染暴發(fā)調(diào)查報(bào)告（包括感染情況、原因分析、控制措施）。5.2職業(yè)暴露處理處理步驟：1.立即處理：被銳器刺傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血，用流動(dòng)水沖洗5分鐘，然后用碘伏消毒（或75%乙醇）。2.報(bào)告：24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控專職人員，填寫《職業(yè)暴露登記表》（包括暴露時(shí)間、地點(diǎn)、原因、暴露方式、暴露部位）。3.檢測(cè)與預(yù)防：做乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病病毒抗體檢測(cè)；若暴露于乙肝病毒，未接種乙肝疫苗者立即接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白；若暴露于丙肝病毒，定期隨訪（每3個(gè)月做1次丙肝抗體檢測(cè)）；若暴露于艾滋病病毒，服用阻斷藥物（24小時(shí)內(nèi)），并定期隨訪（每6周、3個(gè)月、6個(gè)月做1次艾滋病病毒抗體檢測(cè)）。6培訓(xùn)與考核6.1醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容：包括《血液透析及其相關(guān)治療感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《職業(yè)暴露處理流程》等。培訓(xùn)頻率：每年至少2次，新入職醫(yī)務(wù)人員上崗前必須接受感染控制培訓(xùn)（不少于8學(xué)時(shí)）。培訓(xùn)方式：采用講座、操作演示（如七步洗手法、透析機(jī)消毒）、案例分析（如感染暴發(fā)事件處理）相結(jié)合的方式。6.2患者與陪護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容：患者培訓(xùn)包括血管通路護(hù)理（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我檢查）、個(gè)人衛(wèi)生（如透析前洗澡）、感染癥狀識(shí)別（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）；陪護(hù)培訓(xùn)包括手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用（如戴口罩）、限制探視的原因。培訓(xùn)頻率：每季度1次，新患者及陪護(hù)人員入院時(shí)必須接受培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：發(fā)放宣傳資料（如《透析患者感染預(yù)防手冊(cè)》）、現(xiàn)場(chǎng)講解（護(hù)士示范血管通路護(hù)理）、視頻播放（如感染預(yù)防宣傳片）。6.3考核機(jī)制醫(yī)務(wù)人員考核：采用筆試（占40%）與操作考核（占60%）相結(jié)合的方式，筆試內(nèi)容包括感染控制知識(shí)（如透析機(jī)消毒方法、職業(yè)暴露處理流程），操作考核內(nèi)容包括手衛(wèi)生、無(wú)菌操作（如中心靜脈導(dǎo)管穿刺）?？己瞬缓细裾咧匦屡嘤?xùn)，直至合格。患者與陪護(hù)考核：采用問卷星調(diào)查（如《透析患者感染預(yù)防知識(shí)問卷》）或現(xiàn)場(chǎng)提問（如“動(dòng)靜脈內(nèi)