醫(yī)院感染監(jiān)測情況總結

一、醫(yī)院感染發(fā)病率調查：

1T0月份共監(jiān)測出院病人12685例，187人發(fā)生醫(yī)院感染，感染例

次數(shù)205例次，醫(yī)院感染率為1.47%,例次感染率為1.62虬感染病人

病原學送檢率為62.96%.

其中各科室的感染率如下：呼吸內科0.61%、消化內科0.83%、心

血管內科L96%、內分泌科1.1%、老干部病房3.55%、感染科0.6%、

腫瘤科7.94%、神經(jīng)內科1.8%、中西醫(yī)內科0.65%、普內科3.24%、普

外科1.65%、肛腸外科L39%、普兒科0.5M、新生兒科2.65%、南院

急診2.35%,骨一科、婦科、產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、泌尿外

科均為0o

2023年監(jiān)測ICI出院病人170人，11人發(fā)生感染，感染率為

6.47%。二、醫(yī)院感染漏報率調查：

2023年共監(jiān)測出院病人12685人，187人發(fā)生醫(yī)院感染，漏報1

人，醫(yī)院感染漏報率為0.008%。三、無菌手術切口感染率調查：

I類手術切口感染率為0.15%,I類手術切口I期愈合率為

99.85%o

四、臨床抗菌藥物使用率調查：

2023年對全院住院病人使用抗菌藥物進行橫斷面調查，共調查病

例3489份，使用抗菌藥物的1822例，使用率52.22%；

其中一聯(lián)使用1128例，二聯(lián)使用632例，三聯(lián)使用60例，使用率

分別為32.33%、50.44%、L72%。

細菌學檢查114例次，菌檢率60.96%。五、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消

毒滅菌效果監(jiān)測調查:

2023年前三個季度環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測共調查42個科

室，采集樣本2159份，具體情況如下：

1、

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況：共監(jiān)測空氣、物體表面、醫(yī)務

人員手表面情況543份，合格數(shù)543份，合格率100%。其中空氣

270份，合格數(shù)270份，合格率100%；物體表面167份，合格167

份，合格率100%;醫(yī)務人員手表面106份，采集的對象主要是醫(yī)生、

護士、實習生、進修人員，合格數(shù)106份，合格率100%。2、

消毒滅菌效果監(jiān)測：共監(jiān)測使用中消毒劑286份，消毒物

品202份，滅菌物品934份，內窺鏡、活檢鉗、細胞刷共監(jiān)測51

件，合格率均為100%。3、

監(jiān)測血透中心使用中的透析液、反滲水共33份，合格33

份，合格率為100%o4、

生物監(jiān)測滅菌器共223個，合格數(shù)223,合格率為100%。

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2023年醫(yī)院感染控制工作總結

為了貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置

管理規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理工作指南》等要

求，規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序，提高處理和應對能力，有效預防和

控制醫(yī)院感染及其暴發(fā)的發(fā)生發(fā)展，保證醫(yī)療安全，建立和完善醫(yī)院

感染的各項管理制度，重點加強對治療室、手術室、口腔科、檢驗

科、消毒供應室及一次性使用耗材的消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管

理，有效控制和預防感染。達到醫(yī)院感染率W10%醫(yī)院感染漏報率W

10%o進一步完善院感病例及多重耐藥菌珠監(jiān)測監(jiān)測，分析存在的危險

因素，控制院內感染暴發(fā)及超級細菌產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌細菌的感

染。我院實施了如下措施。

一、工作方案：

1、根據(jù)上級要求和指引，結合本院實際情況，成立醫(yī)院感染管理

機構，制定醫(yī)院感染的規(guī)章制度，做好工作落實和指導。認真執(zhí)行

《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管埋規(guī)范（試行）》，醫(yī)院感染

管理專職人員須持證上崗。

2、完善組織管理體系和明確工作任務：成立以醫(yī)院業(yè)務院長為核

心的管理機構，以醫(yī)務科和護理部為副主任，各科主任及護長為委員

的醫(yī)院感染管理委員會，下設醫(yī)院感染監(jiān)測室（兼職）及各科室監(jiān)控

小組（兼職）。根據(jù)本院實際情況，醫(yī)院感染管理機構由三級體系構

成，醫(yī)院感染管理委員會+醫(yī)院感染管理科+臨床科室感染管理監(jiān)控小

組，明確職責和工作任務。

3、每季定期召開醫(yī)院感染管理委員會工作會議，通報上一季存在

問題，整改跟蹤效果及本季度環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、消毒隔離檢查、院感病

例、耐藥菌珠的監(jiān)測以及ICU目標性監(jiān)測等情況，對存在問題落實整

改措施，布置重點跟蹤工作及下一季工作計劃。

二、任務分工：

1、醫(yī)院感染管理委員會全面負責醫(yī)院感染的管理工作，協(xié)調

全院各科控制醫(yī)院感染工作的開展；對發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評

管理效果，研究改進措施，制定有關全院控制感染事務方案。

2、醫(yī)院感染管理兼職人員負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況，醫(yī)院

環(huán)境衛(wèi)生學，消毒、滅菌效果，目標性及基礎數(shù)據(jù)、耐藥菌珠等監(jiān)

測的相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析；負責全院各類人員院感知識培訓I。

3、醫(yī)務科負責統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染

調查與控制工作，組織對病人的治療和善后處理。4、護理部負責

監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、

消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理。5、后勤部按

《醫(yī)療廢物管理條例》負責監(jiān)督醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管

理」:作。

6、藥劑科負責木院抗感染藥物的應用管理，監(jiān)督臨床嚴格執(zhí)

行抗菌藥物應用管理規(guī)定。

7、檢驗科負責醫(yī)院感染常規(guī)、微牛.物學監(jiān)測，開展病原微生

物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏及耐藥性監(jiān)測。

8、臨床科控制醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士負責本科病人及各數(shù)

據(jù)的監(jiān)測工作，負責本科室職工醫(yī)院感染在職教育。

三、具體措施：

1、消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：普通病區(qū)每季度一次由臨床

科控制醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士進行物表及空氣細菌監(jiān)測，特殊病區(qū)

每月一次。供應室每月進行物表、空氣細菌及微生物監(jiān)測，嚴格執(zhí)行

消毒供應相關規(guī)定。并將相關數(shù)據(jù)按時向院感科匯報，院感科根據(jù)情

況進行抽查或復查。2、醫(yī)院感染的病例監(jiān)測：臨床科控制醫(yī)院感染兼

職監(jiān)控醫(yī)

師，對本科院內感染病例進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)病例按規(guī)定上報院感科。

院感科每月按科室病人數(shù)抽查病歷，發(fā)現(xiàn)漏報，累計達一定漏報率按

相關制度進行處罰。

3、消毒隔離檢查：由護理線消毒隔離小組每季度進行一次消

毒隔離檢查、院感科不定期組織醫(yī)務科、護理部及后勤科進行消毒

隔離檢查及清潔衛(wèi)生專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并進行效果跟

蹤。對反復存在問題，要求科室進行自查自糾并按相關標準進行扣

分。

4、耐藥菌珠監(jiān)測：臨床科主任及檢驗科負責對科室住院指標

性病人及長期病患者和長期臥床病人進行耐藥菌監(jiān)測，并將相關數(shù)

據(jù)每月向院感科匯報。院感科根據(jù)相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，每季向

臨床科室公報耐藥菌珠情況及相關數(shù)據(jù)，并監(jiān)督做好床隔離。

5、ICU目標性監(jiān)測：從2023年開始，對ICU進行目標性監(jiān)

測，設計重點項目（呼吸機相關肺炎、血管內導管所致血行感染、

留置導尿管所致感染等），每月追蹤數(shù)據(jù)，收集好基礎數(shù)據(jù)，為日后

分析打基礎。

6、抗菌藥物臨床使用控制目標監(jiān)測：2023年8月開始實施，

由醫(yī)務科、藥劑科和感染科進行質量控制，每月對25%的具有抗菌

藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，根據(jù)監(jiān)測、點評結

果，對抗菌藥物使用過程中存在的問題給予通報。

7、醫(yī)院感染知識培訓：由科主任、護長等感染委員會成員進

行每季一次對本科職工實施在職教育。重點是開展醫(yī)院感染診斷標

準、醫(yī)院消毒技術規(guī)范、職業(yè)暴露知識培訓；對新畢業(yè)及新調入本院

的醫(yī)、護、藥、技人員、實習生由院感科落實崗前培訓教育。

四、存在不足：

1、醫(yī)院感染管理人員不足，無專職人員，落實各項監(jiān)控工作

量大，對抽查欠全面。

2、供應室、胃鏡室合理化建設有待進一步完善。

3、院內感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計、分析等方面做得

不夠，給科室指導意見不足。

4、環(huán)境監(jiān)測存在部分科室漏監(jiān)測情況，常規(guī)監(jiān)測有待進一步

完善。

5、院內多重耐藥菌珠情況不斷增加，部分醫(yī)務人員床邊隔離

意識不強。

6、血透、術科目標性監(jiān)測未開展。7、信息平臺有待建設。

五、整改措施：

1、對供應室、胃鏡室提出合理化建設，并根據(jù)實際情況逐步

完善。

2、計劃在2023年開展出血透、術科目標性監(jiān)測及抗菌藥物

使用率監(jiān)測。

3、對醫(yī)院感染控制及監(jiān)控逐步形成形成網(wǎng)絡狀管理，做好綜

合目標監(jiān)測及基礎數(shù)據(jù)收集，落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌

監(jiān)測、必要的環(huán)境工生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度、加強醫(yī)院感染的

病原學檢查和耐藥菌珠的監(jiān)測。加強對醫(yī)院感染控制重點部門（口腔

科、手術室、ICU、血液透析室、臨床檢驗部門、消毒供應室）等物表

及空氣細菌監(jiān)測的管理。不定時對清潔衛(wèi)生進行專項檢查，查找問即

進行整改，并要求科室進行自查自糾。加強對醫(yī)院感染控制重點項目

（呼吸機相關肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感

染、手術部位感染、透析相關感染）的管理；嚴格要求醫(yī)務人員執(zhí)行

無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制

度；嚴格對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審

核。做好院內感染監(jiān)測，定期對院內感染病例、醫(yī)院多重耐藥菌珠、

特殊科室目標性的監(jiān)測，收集各種數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)危險因

素，及時控制防止醫(yī)院感染暴發(fā)。4、實行目標管理責任制，職責明

確。實行科室、醫(yī)務科、醫(yī)

院病歷總質控三級查漏，杜絕院內感染、傳染病漏報現(xiàn)象，對漏報

病例人員根據(jù)醫(yī)院相關制度進行處罰及批評教育。5、認