某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

實施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步康健生長，底子在醫(yī)療質(zhì)量。

隨著經(jīng)濟社會的進(jìn)步生長，醫(yī)療市場競爭已成現(xiàn)實，醫(yī)療寧靜形勢嚴(yán)峻，

增強醫(yī)療質(zhì)量治理，不絕提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切，性尤顯突出。2009

年醫(yī)院作出了“創(chuàng)建醫(yī)院質(zhì)量治理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)睨治理

通例運行機制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部分醫(yī)療治理及創(chuàng)建二級甲

等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢了多位業(yè)務(wù)主干和醫(yī)療治理人員意見，制定

了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實施細(xì)則。本細(xì)則可以歸納綜合為“創(chuàng)建一個

網(wǎng)絡(luò)，通過四個途徑，對峙兩個強化”，具體如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容

（一）控制途徑

醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò),通過季度查

抄、日常監(jiān)督隨機抽查、開辰專項達(dá)標(biāo)運動、病案（歷）專審四個途徑,

以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室、醫(yī)療全歷程進(jìn)行質(zhì)量控制。別的，

在抓質(zhì)量控制的同時，在全院對峙強化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)民風(fēng)，強化嚴(yán)

謹(jǐn)求實的事情作風(fēng),這兩個強化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，包管醫(yī)療寧靜的治

本步伐。

（二）季度查抄內(nèi)容

臨床科室查抄內(nèi)容分為11個大項，包羅：1、門診病歷質(zhì)量2、住

院病歷質(zhì)量3、處方質(zhì)量4、醫(yī)療質(zhì)量治理5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研6、醫(yī)

療核心制度執(zhí)行7、“三基”考核8、診療質(zhì)量9、照顧護士質(zhì)量10、

院內(nèi)熏染治理11、病案甲級率。醫(yī)技科室查抄10個大項，包羅：1、

科室事情制度執(zhí)行2、設(shè)備治理與維修3、相關(guān)核心制度執(zhí)行4、技能

操縱規(guī)程5、業(yè)務(wù)事情文書質(zhì)量6、質(zhì)量治理7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研8、

“三基”考核9、醫(yī)院熏染治理10、照顧護士質(zhì)量。

（三）日常監(jiān)督隨機抽查內(nèi)容

重點查抄：1、季度查抄中發(fā)明的問題改造落實情況。2、院辦、醫(yī)

務(wù)科、照顧護士部統(tǒng)一協(xié)調(diào)擺設(shè)的全院性“三基”、“執(zhí)法規(guī)矩”等知識

培訓(xùn)與考核結(jié)果。3、醫(yī)療、照顧護士、醫(yī)技文書質(zhì)量。4、醫(yī)療執(zhí)法、

規(guī)矩、規(guī)章、制度，醫(yī)療范例、通例執(zhí)行情況。5、診斷、查抄、用藥、

手術(shù)、照顧護士、見告等方面存在的質(zhì)量問題。6、其他醫(yī)療質(zhì)量問題。

（四）專項達(dá)標(biāo)運動查抄

1、憑據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部分?jǐn)[設(shè)開展的種種達(dá)標(biāo)運動擺設(shè)、

查抄標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實，自查根本滿意后，聘請外院專家指導(dǎo)、查抄,

條件成熟，實時申請上級衛(wèi)生主管行政部分驗收。

2、對某些單項醫(yī)療事情質(zhì)量查抄，如抗菌素公道使用等。

（五）病案（歷）專審：

醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專職進(jìn)行，同時醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。一是長年

深入科室，隨機抽查方法，對現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行查抄；二是對交到病案

室的出院病歷，在歸檔前，對其質(zhì)量逐一審查評價。

二、責(zé)任部分及事情要求

（一）季度查抄，照顧護士部賣力擺設(shè)和組織實施照顧護士質(zhì)量查

抄；院感辦賣力擺設(shè)和組織實施院感質(zhì)量查抄；其余查抄內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科

賣力協(xié)調(diào)并統(tǒng)一擺設(shè)。由質(zhì)控辦、醫(yī)教科擺設(shè)并組織實施查抄。

（二）日常監(jiān)督查抄。質(zhì)控辦、醫(yī)教科、照顧護士部、院感辦分別

賣力并實施其治理職責(zé)范疇內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量查抄，查抄的內(nèi)容，一般為1-2

項，采取隨機抽查方法進(jìn)行。要求每個職能部分每周至少查2次，每月

至少8次，每季度至少24次。全院一個月內(nèi)抽查科室占到一半，一個

季度所有臨床、醫(yī)技科室至少擔(dān)當(dāng)一越日常查抄。

（三）專項達(dá)標(biāo)運動。由院辦、醫(yī)務(wù)科、照顧護士部牽頭賣力，協(xié)

調(diào)擺設(shè)，分別任務(wù)，落實責(zé)任到職能部分、科室，具體實施。

（四）病案（歷）專審。質(zhì)控辦賣力實施。

三、領(lǐng)導(dǎo)

全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量治理委員領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量治理委員會

會每季度召開全體成員聚會會議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教科、照顧護士

部、院感辦等職能部分關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況報告，研究決定增強質(zhì)量治理

步伐，對存在問題提出改造意見和要求，決定獎罰，職能部分賣力實時

轉(zhuǎn)達(dá)、落實聚會會議精神。

四、查抄用表

（一）季查抄

1.臨床科室季度查抄使用10個表格，（表1—10）。

2.醫(yī)技科室季度查抄使用8個表格，（表4、5、7、9、10、1173）。

3.臨床、醫(yī)技科室各一份季度查抄評分匯總表（表14、15）。

（二）月查抄使用7個表格，（表16-22）。

（三）日常抽查，使用表23o

（四）病歷專審

1.每份病歷查抄，使用表24。

2.病歷月查抄，使用表25、26。

五、查抄標(biāo)準(zhǔn)共17個。

六、查抄資料治理

（一）季度查抄。照顧護士、院感部分，分別由照顧護士部、院感

辦收集、整理、總結(jié)和存檔生存。其評分結(jié)果匯總表和查抄情況書面總

結(jié)，各交質(zhì)控力、一份。

（二）日常查抄。由各職能部分對其治理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總

結(jié)與存檔生存。別的要按月將查抄情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。

（三）種種達(dá)標(biāo)運動資料，由院辦、醫(yī)務(wù)科、照顧護士部按達(dá)標(biāo)內(nèi)

容歸屬收集、總結(jié)和存檔生存。

（四）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔生存。

七、有關(guān)查抄項目結(jié)果匯總時評分盤算

（一）門診病歷，每份按滿分100分，評分80分為合格，合格率

90%以上科室的得分洽滿分，每低落一個百分點扣減1分。

（二）住院病例，以所查病歷平均分計為科室得分。

（三）門診處方，合格率95%以上科室的分給滿分，每低落1個

百分點，扣減3分。

八、改造與獎罰

（一）每次科室擔(dān)當(dāng)查抄，查抄人員應(yīng)就地向科室反饋發(fā)明的結(jié)果

和問題，提出改造發(fā)起?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改造步伐，創(chuàng)建防備機

制，落實責(zé)任到人，限定時限完成整改。改造情況要在一周內(nèi)書面上報

相關(guān)職能部分，申請復(fù)查。職能部分要隨時督導(dǎo)科室整改事情。

（二）職能部分要認(rèn)真轉(zhuǎn)達(dá)和落實醫(yī)療質(zhì)量治理委員會關(guān)于增強

質(zhì)量治理的有關(guān)決定、改造意見和要求U

（三）一個查抄周期結(jié)束，對科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差

的，依據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定提出獎罰意見，院質(zhì)量治理委員會審定后，交

相關(guān)職能部分執(zhí)行，兌現(xiàn)獎罰。

（四）充實利用《醫(yī)院簡訊》、院周會、院質(zhì)量治理委員會成員會

等時機流傳、交換醫(yī)療質(zhì)量治理信息，推廣好的經(jīng)驗，督導(dǎo)改造事情。

某某縣人民醫(yī)院

二0年一月二十五日

醫(yī)療質(zhì)量查抄表以及查抄標(biāo)準(zhǔn)

、季度查抄用表

(一)臨床科室季度查抄使用10個表格

1)季度質(zhì)量查抄醫(yī)療組事情流程

2)1.門診病歷評分表

3)2.住院病歷質(zhì)量評分表

4)3.處方質(zhì)量評價表

5)4.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“質(zhì)量治理”評分表

6)5.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

7)6.醫(yī)療質(zhì)量查抄“核心制度執(zhí)行情況”分評分表

8)7.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“三基”考核評分表

9)8.醫(yī)療質(zhì)量查抄“診療質(zhì)量”評分表

10)9.照顧護士質(zhì)量查抄評分表

11)10.院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表

(二)醫(yī)技科室季度查抄使用8個表格

1)季度質(zhì)量查抄醫(yī)技組事情流程

2)4.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“質(zhì)量治理”評分表

3)5.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

4)7.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“三基”考核評分表

5)9.照顧護士質(zhì)量查抄評分表

6)10.院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表

7)11.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“本專業(yè)制度，設(shè)備治理與維修”評分表

8)12.醫(yī)療質(zhì)量季度杳抄“相關(guān)核心制度、技能操縱規(guī)程”評分表

9)13.醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評分表

(三)季度查抄評分匯總表

1)14.某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度查抄評分匯總表(一)

2)15.某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度查抄評分匯總表(二)

、月查抄用表

1)16.門診質(zhì)量治理制度事情評分表

2)17.急診科質(zhì)量監(jiān)控制度事情評分表

3)18.醫(yī)療寧靜治理制度事情評分表

4)19.麻醉科寧靜治理制度事情評分表

5)20.放射診斷質(zhì)量控制治理制度事情評分表

6)21.查險科質(zhì)量控制制度事情評分表

7)22.輸血科熏染控制制度事情評分表

三、日常抽查用表

1)23、某某縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表

四、病歷專審

(一)日常查抄(每份必查)

1)24.歸檔病歷評定標(biāo)準(zhǔn)

(二)月查抄

1)25.出院病歷查抄結(jié)果反饋表

2)26.運行病歷查抄結(jié)果反饋表

五、查抄標(biāo)準(zhǔn)

1)門診病歷查抄標(biāo)準(zhǔn)

2)住院病歷(病案)質(zhì)量評價表

3)處方質(zhì)量根本標(biāo)準(zhǔn)

4)體檢技能評分標(biāo)準(zhǔn)

5)現(xiàn)場徒手心肺蘇醒操縱評分標(biāo)準(zhǔn)

6)抗生素公道應(yīng)用查抄標(biāo)準(zhǔn)

7)幫助查抄申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

8)幫助查抄陳訴單質(zhì)量考核評份標(biāo)準(zhǔn)

9)外科醫(yī)師手術(shù)技能評分標(biāo)準(zhǔn)

10)醫(yī)務(wù)人員根本操縱評分標(biāo)準(zhǔn)

11)醫(yī)務(wù)人員急診處理懲罰能力評分標(biāo)準(zhǔn)

12)心電監(jiān)護儀操縱評分標(biāo)準(zhǔn)

13)電除顫操縱評分標(biāo)準(zhǔn)(附：電除顫操縱流程圖)

14)呼吸機操縱評分標(biāo)準(zhǔn)

15)15、手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及治理范例和手術(shù)分類

16）16.出院病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月查抄用）

17）17.運行病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月查抄用）

一、季度查抄用表

（一）臨床科室季度查抄使用10個表格

季度質(zhì)量查抄醫(yī)療組事情流程

進(jìn)入科室

組長查“質(zhì)量管理”（表四打分）

J科室資料

成員查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”（表五打分）

%人資料

抽5份門診病歷按標(biāo)準(zhǔn)（1）打分。組長1份，成員各2份

抽三份「住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（2）打分

住院病完J核心制度按表六打分

歷，每成I診療質(zhì)量按表八打分

人1份。匚抗生素合理應(yīng)用按標(biāo)準(zhǔn)（6）打分

抽2名醫(yī)生進(jìn)行三基考核，按表七評分。操作參照標(biāo)準(zhǔn)（4）標(biāo)準(zhǔn)（5）

以及科室制定的操作規(guī)程評分，理論提問隨機進(jìn)行

到藥劑科抽30張?zhí)幏?，按?biāo)準(zhǔn)（3）打分

到醫(yī)技科室抽3-5張輔助檢查申請單，按標(biāo)準(zhǔn)（7）打分

匯總資料交質(zhì)控辦

（供查抄組參考）

（幡床科空查抄用表1）

1、門診病歷評分表

（20年季度）

科室：20年月日

患者■14年是否

病歷號主診醫(yī)師評分扣分原因

姓名別齡合格

抽查病歷總數(shù)：合拈病歷數(shù)：合格率：%查抄組長：查抄人員：

查沙要領(lǐng)：每科隨機抽取5份，在住院病人病歷中抽取。對每份門診病歷，依據(jù)《門診病歷查抄標(biāo)準(zhǔn)》評審打分

II

（幡床科空查抄用表2）2、住院病歷質(zhì)量評分表

（20年季度）

科室20年月日

性年住院病床

患者姓名主診醫(yī)師百分制評分病歷級別扣分原因

別嶺歷號號

抽查病歷分?jǐn)?shù)：甲級病歷數(shù)：丙級病歷數(shù)：查抄組長：查抄人員：

查抄要領(lǐng)：1、每科隨機抽取3份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)《住院痞歷質(zhì)量評價用表》評審打分。

2、幫助查抄申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。依據(jù)《幫助查抄申請單考核標(biāo)準(zhǔn)》評審打分。

注：90分以上為甲級病歷，小于75分為丙級病歷。

（臨床科支查抄用表3）3、處方質(zhì)量評價表

科室：（20年季度）20年月日

性年是否合

患者姓名處方日期醫(yī)師扣分原因

別齡格處方

抽查處方總數(shù)：合格處方數(shù)：合格率：%

查抄組長：查抄人員：

查抄要領(lǐng)：每月抽取2日所開處方，每日處方中抽取5張，共抽查3個月中6天處方中30張，用《處方書寫質(zhì)量根本

標(biāo)準(zhǔn)》評審打分。

（臨床、（技科塞在抄用表4）

4、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“質(zhì)量治理”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

奎抄

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出結(jié)果

項目

臨床科室必須有1.科主任周志2.科會記錄3.業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死20

亡病例討論登■記6.搶救登?記；醫(yī)技科室必須有

1、2、3,4.

質(zhì)塊1個本子或記錄空白，扣4-5分。

管

量理用事情摟設(shè)少1次扣0.5分；事情完成情況少記15

記錄1次扣0.5分。每周對事情完成怙況進(jìn)行回顧

管錄小結(jié)，少1次扣1分。

不對、事故無故不登■記扣2分：無處理懲罰、無5

理55整改步伐扣3分。

疑難、危重、死亡討論登記，搶敕暨記，科會記15

錄不實時，不完整每個本子扣2-3分。

5

人員不落實，秋貴不明確扣5分：

質(zhì)

控

小

質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控查抄與考評一次，少

組10

于1次扣1分，對存在問題無整改步伐扣1分，

15

未落實整改扣分3分，扣完為止。

查，少組長：查抄人員：

（臨床、醫(yī)技科室查抄同用表5）

5、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

查抄

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出結(jié)果、扣分原因

項目

科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，

查：科室年度學(xué)習(xí)籌劃，（2分）李或月學(xué)習(xí)擺設(shè)，

10

（2分）每周落實情況。

缺一次扣1分

業(yè)

務(wù)

學(xué)

防機抽查2名醫(yī)師1名護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)條記，無條

習(xí)

科

記者每人扣5分，記錄少扣1-4分。

研

10

查：1、科研立項、籌劃、運行情況記錄；

2、論文發(fā)心情況。

30

10

無科研項目扣4分，無論文扣6分

查抄組艮；克抄人員；

（臨床科室查抄用表6）6、醫(yī)療質(zhì)量查抄“核心制度

執(zhí)行情況“分評分表

（20年季度）

科室20年月日

查抄分得

查抄要點扣分及扣分原因

項目值分

1、值有無脫肉、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；

班、2、交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），10

交代危重病人是否床頭交代（5分）

班制

度

是否做到科主任每周至少查房次（3分），專業(yè)組

3、三主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48

級查小時內(nèi)查房（3分），住院醫(yī)師每日查房至少2次

20

房制（3分），危重疑難病例實時請上級醫(yī)師查房（3

度分），須有高職人員查房（2分），上級醫(yī)師查房記

錄有簽字（3分）。

急會診，10分鐘內(nèi)到位（2分），一般會診48小

4會

.時內(nèi)完成（2分）；門診2次未確診或疑難危支病

制

診例實時請會診（2分），醫(yī)師不得私自外出會診（210

度

分）：請外院會診履行申請手續(xù)（2分）。

住院24小時內(nèi)完成書面見告步伐（1分）：危重病

例實時書面見告12分）；病情變革及調(diào)解診療步

伐時，行特殊或有風(fēng)險查抄治療時，應(yīng)用新要領(lǐng)

5、知或行實險性治療時，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需

情同改變手術(shù)方案、改變麻醉方法時，需使用自費藥、

意質(zhì)料，存在多種診療步伐取舍困難時，必須履行

20

治理見告步伐（5分）；見告要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重

制度要內(nèi)容不遺漏（5分）：通例放、化療須見告（1

分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊照顧

護士情況須見告卷屬，使用毒副作用強的藥物須

見告（2分）；知情同意書書寫范例，履行簽字手

續(xù)（4分）。

6、查醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認(rèn)真執(zhí)行查對步伐，

對制無不對產(chǎn)生。漏查對1次扣1分，產(chǎn)生不對1次10

度扣3分，產(chǎn)生事故1次扣10分。

7分級照顧護士級別與病情是否相符（3分），級別與標(biāo)

照顧記一致（2分），執(zhí)行到位（5分）。

10

護士

制度

8、首不推諉病人（4分），診療搶救實時，病員生命體

診賣征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需10

力制護送者派醫(yī)護護送（2分）。

查抄要領(lǐng)及要求：1、每科室隨機抽取現(xiàn)行住院病歷3份，必查以上8個制度，如果所推病歷不

能全部涉及這8個制度，可補抽病歷完成查抄要求。2、后頁所列8個制度中，任查1個制度，

每科室共查9個制度。3、發(fā)明嚴(yán)重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個制度10分）。

分得

查抄項目登抄內(nèi)密要點扣分及扣分原因

值分

重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（3

9、術(shù)前討

分）

論制度、10討論認(rèn)真、充實有首選及備用方案，應(yīng)

對步伐落實（3分）

（重大手按規(guī)定上報審批（2分）10

履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（2分）。

術(shù)治理制

度）

11、新業(yè)須先充實論證討論（2分）

有可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救預(yù)案（3

務(wù)、新技能分）

10

準(zhǔn)入制度履行上報審批手續(xù)（5分）。

無推諉、延遲搶救（2分）

聽從搶救主持人指揮（1分）

12、危重病執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（1分）

器械能應(yīng)急使用（2分），

人搶救制10

搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成記求（2分）；

度實時向眷屬見告病情及預(yù)后（2分）。

危重病人和入院三天未確診，實時組織

13、疑難危

科內(nèi)討論（4分）

重病例討入院兩周末硼診和需多科室參予的危

重病人，實時申請院內(nèi)討論（3分）10

論制度討論和記錄認(rèn)真（3分）。

一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時內(nèi)

14、死亡病

討論；尸檢病例，病理陳訴2周內(nèi)討論。

例討論制發(fā)明1例未做到扣5分。10

度

輸血適應(yīng)癥（2分）

15、臨床用

輸血申請單須經(jīng)主治醫(yī)批準(zhǔn)簽字（2分）

血審核制一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報

醫(yī)教科批準(zhǔn)（1.5分）

度危重?fù)尵燃庇醚獔筢t(yī)教科或忌值班審

10

批（1.5分）

決定揄血前認(rèn)真履行“見告”義務(wù)，患

方同意并在輸血同意書上簽字（1.5分）

輸血前檢測肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等項目（1.5分）

產(chǎn)生醫(yī)療事故后，做到查明產(chǎn)生事故原

16、醫(yī)療事

因，當(dāng)事人及科室受到教誨、處理懲罰，

故追究制認(rèn)真整改，創(chuàng)建防備機制。

度

16

（臨床、醫(yī)技科室查抄用表7）

7、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“三基”考核評分表

（20年季度）

科室：應(yīng)試入：20年月日

技能操縱名稱|底子理論和

根本知識試

題

項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因

技

準(zhǔn)備事情步伐范例、熟練10分

術(shù)

操

操縱步調(diào)正確10分

作

60分

操縱技能正確、熟練30分

后期處理懲罰正確10分

回針對考試操縱項目，提問有關(guān)底

答子理論，根本知識問題共4小

問

題，每題分值10分共

題

40分

合計

查抄要領(lǐng)：由查抄組決定考核項目，重點考核常用診療技能，如查體、心肺蘇醒、

換藥、搬運、牢固、包扎止血、種種穿刺等。隨機抽考兩名醫(yī)師，查其操縱，并提

問相關(guān)底子理論和根本知識，對每名應(yīng)試醫(yī)師分另I評分。

考核組組長：考核員：

17

（臨床科室查抄用表8）

8、醫(yī)療質(zhì)量查抄“診療質(zhì)量”評分表

（20年季度）

科室:20年月日

序得

患者姓名查抄要求及分值分派扣分原因及扣分分

號

每科所抽3份病歷質(zhì)量

評審后，對每份病例的

性別

1診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評

年齡價。要求到達(dá)診療原則

正確，步伐實時切合范

床號

例、通例，查體細(xì)致。

住院號幫助查抄公道（30分）；

遺漏重要病史10分，遺

漏主要體征扣10分，漏

性別

重要幫助查抄扣10分；

2

年齡診斷、辨別診斷依據(jù)充

實（35分），診斷錯誤

床號

扣35分，重要漏診扣

住院號20份，一般漏診扣5-10

分，診斷依據(jù)不充實扣

10-15分；

性別

治療方案寧靜有效（

335

年齡分），治療方案有重大原

則錯誤或?qū)Σ∪丝赡茉?/p>

床號

成不應(yīng)有身體損害每例

住院號

扣35分。

抽查病例數(shù)合計百分制評分合計平均每份病歷得分

查抄組長:評審人員：

18

9、照顧護士質(zhì)量查抄評分表（臨床科室查抄用表9）

（照顧護士部掌握）

10、院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表（臨床科宣查抄用表io）

（院感辦掌握）

19

一、季度查抄用表

）醫(yī)技科室季度查抄使用8個表格

20

季度質(zhì)量查抄醫(yī)技組事情流程

抽2名技術(shù)人員進(jìn)行三基考核，按表七評分。操作參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，理論

提問隨機進(jìn)行

業(yè)務(wù)查閱檢查登記簿內(nèi)涵質(zhì)量

工作V

文書I到臨床科室抽3-5份報告單書寫質(zhì)量，按標(biāo)準(zhǔn)（8）

質(zhì)量打分

匯總資料交質(zhì)控辦

（供查抄組參考）

21

（幡床科空查抄用表4）

4、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“質(zhì)量治理”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

查抄

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出結(jié)果

項目

臨床科室必須有1.科主任周志2.科會記錄3.業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死20

亡病例討論登■記6.搶救登?記；醫(yī)技科室必須有

1、2、3,4.

質(zhì)塊1個本子或記錄空白，扣4-5分。

管

量理周事情摟設(shè)少1次扣0.5分；事情完成情況少記15

記錄1次扣0.5分。每周對事情完成怙況進(jìn)行回顧

管錄小結(jié)，少1次扣1分。

不對、事故無故不登■記扣2分：無處理懲罰、無5

理55整改步伐扣3分。

疑難、危重、死亡討論登記，搶敕暨記，科會記15

錄不實時，不完整每個本子扣2-3分。

5

人員不落實，秋貴不明確扣5分：

質(zhì)

控

小

質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控查抄與考評一次，少

組10

于1次扣1分，對存在問題無整改步伐扣1分，

15

未落實整改扣分3分，扣完為止。

查，夕組長:查抄人員:

22

（臨床、醫(yī)技科室查抄同用表5）

5、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

查抄

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出結(jié)果、扣分原因

項目

科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，

查：科室年度學(xué)習(xí)籌劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)擺設(shè)，

10

（2分）每周落實情況。

我一次扣1分

業(yè)

務(wù)

學(xué)

隨機抽查2名醫(yī)師1名護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)條記，無條

習(xí)

科

讓者每人扣5分，記錄少扣1-4分。

研

10

查：1、科研立項、籌劃、運行情況記錄：

2、論文發(fā)心情況。

30

10

無科研項目扣4分，無論文扣6分

查抄組長：查抄人員：

（臨床、醫(yī)技科室查抄用表7）

7、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“三基”考核評分表

（20年季度）

科室：應(yīng)試入：20年月曰

技能操縱名稱底子理論和

根本知識試

題

項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因

技

準(zhǔn)備事情步伐范例、熟練10分

術(shù)

操

操縱步調(diào)正確10分

作

60分

操縱技能正確、熟練30分

后期處理懲罰正確10分

回針對考試操縱項目，提問有關(guān)底

答子理論，根本知識問題共4小

問

題，每題分值10分共

題

40分

合計

查抄要領(lǐng)：由查抄組決定考核項目，重點考核常用診療技能，如查體、心肺蘇醒、

換藥、搬運、牢固、包扎止血、種種穿刺等。隨機抽考兩名醫(yī)師，查其操縱，并提

問相關(guān)底子理論和根本知識，對每名應(yīng)試醫(yī)師分別評分。

考核組組長：考核員：

24

9、照顧護士質(zhì)量查抄評分展（臨樂科室查抄用表9）

（照顧護士部掌握）

10、院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表（臨床科室查抄用表10）

（院感辦掌握）

25

（醫(yī)技科室全抄用表11）

11、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“本專業(yè)制度，設(shè)備治理與維修”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

查抄項目查抄內(nèi)容扣分原因及扣分

值

查本專業(yè)科室應(yīng)有的事情制度，無制度扣20100

分

隨機槌問2-3名事情人員對制度禮&情況，1

人次與復(fù)不了扣10分

本專業(yè)事情制度

抽查3個制度貨物落實情況，一人制度不落

實扣20分

現(xiàn)場查察設(shè)備維修、保養(yǎng)是否良笊（30分）150

完好使用率100%（40分）

一臺設(shè)備不能應(yīng)急使用扣20分，

設(shè)備治理與維修大型設(shè)備令人保管（20分）

大中型設(shè)備有運行、保養(yǎng)、查舲、維護檔第

（30分）

行運行終天職析（15分）

寧靜治理落實（15分）

查抄組長：查抄人員：

（醫(yī)技科室芟抄用表12）

26

12、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“相關(guān)核心制度、技能操縱規(guī)程”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

查抄項目查抄內(nèi)容扣分原因及扣分

值

值班5分、交代班5分、上級醫(yī)師指導(dǎo)20分

（相對應(yīng)臨慶的三級醫(yī)彈查房朝民）、查對制

度10分、新技能準(zhǔn)入制度10分、知情同意

相關(guān)核心制度制度20分,參加胳床科室查抄陽宋6的要求150

進(jìn)行查拉，對該科室專叱特殊質(zhì)量包管的醫(yī)

療制度，捺制度規(guī)定.查醫(yī)務(wù)人員熟知度和

落實情況，總分30分。

在科空本專業(yè)技能操縱規(guī)程.無規(guī)卷扣30分：

現(xiàn)場考核2個操縱項目，要求操縱步伐范例、

操縱熟練、準(zhǔn)確60分,一個項目操縱不范例

4。15分.不然綠扣10分.禁絕確扣10分.

科室有事情項目質(zhì)控步伐.（20分）辰士步伐.

技能操縱規(guī)程

落實效果好,到達(dá)屎堂指標(biāo)要求140分）150

查抄細(xì)長：查抄人員：

27

（醫(yī)技科室登抄用表13）13、醫(yī)療質(zhì)量季度查抄“業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

笈

得分

查抄項目查抄內(nèi)容扣分原因及扣分

查科金本專業(yè)業(yè)務(wù)事情記錄文書、登記齊全

30分，缺一個記錄文件或1種資和去失扣10

業(yè)分事情文書質(zhì)分，每項記錄實時、完整、范例（30分），

100

量每發(fā)明1項問期扣3分；陳訴單書寫質(zhì)量好

（40分），到臨床科室抽查陳訴單20份，一

份陳訴單不合格扣2分。

查抄組長：查抄人員