第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）廉哲勛

定義心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)收縮和舒張功能不全的比較病因（一）基本病因各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,

CHF）１．原發(fā)性心肌損害（１）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死（２）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎，擴張型心肌病（３）心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔。卓夯蚣诇p，心肌淀粉樣變性2.心臟負荷過重（１）壓力負荷過重（后負荷）：高血壓，主動脈瓣狹窄，肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄（２）容量負荷過重（前負荷）：心臟瓣膜關(guān)閉不全，左、右心或動靜脈分流性先心病，全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：攝入鈉鹽過多，靜脈輸液過多過快過度勞累或情緒激動：妊娠，分娩，暴怒治療不當：原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。悍尾扛腥竞喜⒎斡傺∫虿±砩恚ㄒ唬┐鷥敊C制1.Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強：去甲腎上腺素

（2）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活可引起心肌重塑

（二）心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrial

natriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））

評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標

2.精氨酸加壓素（arginine

vasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）

（三）舒張功能不全

--主動舒張功能障礙

--心室肌的順應(yīng)性減退和充盈障礙

（四）心肌損害和心室重塑（remodeling）

原發(fā)性心肌損害和心肌負荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致上述的心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴大、心室肥厚的過程中，心肌細胞、細胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制。病理生理心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標心力衰竭的類型（一）左心衰、右心衰和全心衰（按癥狀和體征）（二）急性和慢性心衰（按發(fā)生過程）（三）收縮性和舒張性心衰（按機理）（四）心衰的分期與分級分級功能狀態(tài)分期客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心衰的分期與分級臨床表現(xiàn)１．癥狀（１）

程度不同的呼吸困難

1)勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀

2)端坐呼吸：

3)夜間陣發(fā)性呼吸困難：重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。

4)急性肺水腫：（２）咳嗽、咳痰、咯血（３）乏力、疲倦、頭昏、心慌（４）少尿、腎功能損害癥狀左心衰竭

２．體征（１）肺部濕性啰音（２）心臟體征除心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大、P2亢進及舒張期奔馬率。臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭1.癥狀（１）消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。（２）勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。

臨床表現(xiàn)右心衰竭2.體征（１）水腫（２）頸靜脈征（３）肝臟腫大（４）心臟體征

除原有心臟病的固有體征外，可因右室顯著擴大出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫臨床表現(xiàn)

實驗室檢查（一）Ｘ線檢查：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血（二）超聲心動圖：較X線更準確１．可直接提供各心腔大小及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能情況。２．估計心功能（１）收縮功能正常LVEF應(yīng)大于50％（２）舒張功能E/A

即舒張早期心室充盈速度最大值E峰與舒張晚期心室充盈最大值A(chǔ)峰的比值。正常不應(yīng)小于1.2，舒張功能下降時，E峰下降，A峰增高，E/A值降低。（三）放射性核素檢查：（四）血流動力學(xué)：PCWP12mmHg診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級

主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）

客觀評定：A、B、C、D期病因診斷鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素治療（一）治療目的

緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重（二）治療方法１．病因治療：（１）基本病因的治療（２）消除誘因２．一般治療：（１）休息（２）限鹽３．藥物治療：強心利尿擴血管４．治療進展：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植治療1.利尿劑

機制：降低心臟前負荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥治療①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和

適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類治療藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》

ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑ARB阻斷治療ACE抑制劑（ACEI）注意事項：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險因素）BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量，通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN

、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄治療血管緊張素受體阻滯劑（ARB）機制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN

治療3.醛固酮受體拮抗劑

機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠期預(yù)后使用中注意：選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日治療4.-阻滯劑

機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗證實有效的-阻滯劑

：美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）治療5.正性肌力藥（強心劑）洋地黃類非洋地黃類：（１）腎上腺素能受體興奮劑：１）多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓２）多巴酚丁胺：作用于受體

（２）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全治療正性肌力藥物--洋地黃機制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大心臟擴大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死（２４ｈ內(nèi)）緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥

肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒治療制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用毒性反應(yīng) １）新出現(xiàn)的心律失常：最常見的為室早二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速，房早，房顫及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩孕穆墒С０橛袀鲗?dǎo)阻滯者是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)。 ２）消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 ３）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理

早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵

1)

立即停用洋地黃

2)

根據(jù)臨床及生化結(jié)果補鉀

3)

快速性心律失常：血鉀低則補鉀，血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉，電復(fù)律一般禁用，因易致室顫

4)

房室傳導(dǎo)阻滯及緩慢心律失常：可用阿托品洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺

1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時6.血管擴張劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：擴張靜脈：硝酸酯類擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑治療慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平血管擴張劑適應(yīng)證治療急性心力衰竭血管擴張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當伴有后負荷增加的舒張功能不全時可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）血管擴張劑適應(yīng)證治療常用擴管劑藥物擴管劑機制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動靜脈擴張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》預(yù)防心律失常和猝死1.藥物

-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防（無自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者預(yù)防心律失常和猝死心臟起搏器再同步化治療（ＣＲＴ）

——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms）非藥物治療非藥物治療心臟移植

絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動力學(xué)障礙

?難治性心源性休克

?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注

?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)達到無氧代謝

持續(xù)限制日?；顒拥膰乐厝毖Y狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、

-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑急性心力衰竭

(acuteheartfailure,

AHF)定義：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低，導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因：

急性心肌收縮力

：急性心肌梗死、嚴重心肌炎急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒СＰ呐K收縮力突然嚴重減弱心排血量

左室瓣膜急性反流病理生理LVEDP

肺靜脈回流不暢肺靜脈壓

肺毛細血管壓

急性肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓頻繁咳嗽，嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰極重者可因腦缺氧而致神志模糊體征動脈血壓常一度升高，但隨病情持續(xù)，血壓持續(xù)下降直至休克雙肺布滿濕羅音和哮鳴音心尖部第一心音減弱,心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，P2亢進肺水腫如不能及時糾正，則最終導(dǎo)致心源性休克癥狀和體征胸片:--早期間質(zhì)水腫時,上肺靜脈充盈、肺門血管模糊、小葉間隔增厚；

--肺水腫時，蝶形肺門

--嚴重肺水腫時，彌漫滿肺大片陰影漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測：肺毛細血管嵌壓（PCWP）隨病情加重而增高，心臟指數(shù)（CI）則相反

需與支氣管哮喘鑒別診斷同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11治療一、搶救措施１．體位患者取坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟前負荷２．吸氧開始氧流量為2-3L/min，也可高流量給氧6-8L/min，需要時予面罩加壓給氧或正壓呼吸３．嗎啡3-5mgiv，必要時每隔15min重復(fù)1次，共2-3次，或5-10mg