急診骨科護(hù)理應(yīng)急處理流程一、引言急診骨科患者多為突發(fā)創(chuàng)傷（如車禍、墜落、暴力損傷），病情具有急、重、變的核心特征，常合并失血性休克、神經(jīng)血管損傷、脂肪栓塞等致命并發(fā)癥。及時(shí)、規(guī)范的護(hù)理應(yīng)急處理是降低致殘率、死亡率的關(guān)鍵，直接影響患者預(yù)后。本指南基于《急診護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》《骨科護(hù)理常規(guī)》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理急診骨科護(hù)理應(yīng)急處理的核心流程與要點(diǎn)，旨在為臨床護(hù)理人員提供可操作的實(shí)踐指導(dǎo)。二、急診骨科護(hù)理應(yīng)急處理基本原則1.快速分診，優(yōu)先救治：采用急診創(chuàng)傷分診標(biāo)準(zhǔn)（如EPHS評(píng)分），識(shí)別致命傷（如失血性休克、張力性氣胸），立即啟動(dòng)搶救流程（如建立靜脈通路、吸氧）。2.保護(hù)患肢，避免二次損傷：對(duì)疑似骨折、脫位患者，立即制動(dòng)（夾板、支具、三角巾），固定范圍覆蓋骨折部位上下兩個(gè)關(guān)節(jié)；避免搬運(yùn)時(shí)牽拉患肢，防止加重?fù)p傷。3.協(xié)同救治，無(wú)縫銜接：與醫(yī)生、放射科、手術(shù)室、血庫(kù)等部門密切配合，確保檢查（如X線、CT）、手術(shù)（如開(kāi)放性骨折急診手術(shù)）、輸血等環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥：持續(xù)觀察患者生命體征、患肢情況及全身反應(yīng)，早期識(shí)別并發(fā)癥（如脂肪栓塞、擠壓綜合征），及時(shí)干預(yù)。三、急診骨科常見(jiàn)急癥應(yīng)急處理流程（一）閉合性骨折閉合性骨折指骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端未與外界相通，但可能合并血管、神經(jīng)損傷或內(nèi)臟損傷。流程要點(diǎn)：1.立即制動(dòng)：用夾板、石膏或臨時(shí)固定帶固定患肢（如小腿骨折固定膝、踝關(guān)節(jié)）；現(xiàn)場(chǎng)無(wú)固定材料時(shí)，將患肢與健肢捆綁固定。2.止血與消腫：腫脹部位給予冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)），減輕出血；避免按摩或熱敷。3.生命體征監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>100次/分），提示失血性休克，立即建立2條以上靜脈通路（18G針頭），快速輸注晶體液（生理鹽水、乳酸林格液），并通知醫(yī)生準(zhǔn)備輸血。4.患肢血運(yùn)觀察：觀察患肢末端皮溫、顏色（正常紅潤(rùn)）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（<2秒）、感覺(jué)（有無(wú)麻木）及運(yùn)動(dòng)功能（能否自主活動(dòng)腳趾）；若出現(xiàn)皮溫降低、發(fā)紺、麻木、活動(dòng)障礙，提示血管或神經(jīng)受壓，立即調(diào)整固定裝置（松開(kāi)夾板繃帶）并報(bào)告醫(yī)生。5.疼痛管理：用NRS評(píng)分評(píng)估疼痛，輕度（1-3分）給予布洛芬；中度（4-6分）給予曲馬多；重度（7-10分）給予嗎啡，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如呼吸抑制）。6.專科處理：協(xié)助完成X線/CT檢查，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備手術(shù)（如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定）或保守治療（如手法復(fù)位、石膏固定）。（二）開(kāi)放性創(chuàng)傷（開(kāi)放性骨折/軟組織損傷）開(kāi)放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜破損，骨折端或組織與外界相通，易發(fā)生感染、失血性休克。流程要點(diǎn)：1.立即止血：用無(wú)菌紗布?jí)浩葌冢怀鲅獎(jiǎng)×視r(shí)，用止血帶扎在傷口近心端（上臂/大腿上1/3處），標(biāo)注扎帶時(shí)間（每1小時(shí)放松1-2分鐘）；避免用不潔物品（繩索、電線）止血。2.傷口處理：用生理鹽水沖洗傷口（避免酒精、碘伏直接沖洗內(nèi)部），去除異物（泥土、玻璃）；用無(wú)菌紗布覆蓋，禁止暴露或自行復(fù)位骨折端。3.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素（如頭孢呋辛，皮試陰性后輸注）；及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或免疫球蛋白（TIG）（若疫苗接種超過(guò)5年需加強(qiáng)）。4.生命體征監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察血壓、心率（休克）及體溫（感染）；若體溫>38.5℃，提示感染，加強(qiáng)傷口護(hù)理并通知醫(yī)生。5.術(shù)前準(zhǔn)備：開(kāi)放性骨折需6-8小時(shí)內(nèi)緊急手術(shù)，協(xié)助完成術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能）、備皮（避免剃破皮膚）、禁食禁水，簽署同意書。（三）關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位指關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系，伴有關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷（如肩關(guān)節(jié)“方肩”、髖關(guān)節(jié)“屈曲內(nèi)收內(nèi)旋”畸形）。流程要點(diǎn)：1.立即制動(dòng)：用三角巾懸吊患肢（肩關(guān)節(jié)脫位）或平車轉(zhuǎn)運(yùn)（髖關(guān)節(jié)脫位），避免活動(dòng)。2.疼痛管理：給予曲馬多緩解疼痛，避免按摩脫位關(guān)節(jié)。3.影像學(xué)檢查：協(xié)助完成X線檢查，明確脫位類型（前/后脫位）及有無(wú)合并骨折。4.復(fù)位與固定：醫(yī)生手法復(fù)位后，用石膏/支具固定（肩關(guān)節(jié)固定3-4周，髖關(guān)節(jié)固定4-6周）；觀察復(fù)位后關(guān)節(jié)活動(dòng)及患肢血運(yùn)、神經(jīng)功能。5.康復(fù)指導(dǎo)：固定期間指導(dǎo)肌肉收縮練習(xí)（握拳、股四頭肌收縮），預(yù)防肌肉萎縮；去除固定后逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（肩關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)屈伸）。（四）擠壓綜合征擠壓綜合征指肢體長(zhǎng)時(shí)間擠壓（車禍、掩埋）導(dǎo)致肌肉壞死，釋放肌紅蛋白、鉀離子等，引起急性腎衰、高鉀血癥。流程要點(diǎn)：1.解除擠壓：快速移除擠壓物，避免強(qiáng)行牽拉肢體。2.患肢處理：冰袋冷敷（避免熱敷），禁止抬高患肢（防止組織缺氧）；避免切開(kāi)減壓（需醫(yī)生評(píng)估）。3.監(jiān)測(cè)與干預(yù)：生命體征：每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（血鉀）、肌紅蛋白（Mb）；若出現(xiàn)少尿（<400ml/24小時(shí)）、血肌酐升高，提示急性腎衰；血鉀>5.5mmol/L，給予鈣劑（葡萄糖酸鈣）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞）、利尿劑（呋塞米），準(zhǔn)備血液透析。4.并發(fā)癥預(yù)防：避免搬動(dòng)患肢（防止脂肪滴再次入血），監(jiān)測(cè)心電圖（高鉀血癥可引起心室顫動(dòng)）。（五）脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪栓塞綜合征是長(zhǎng)骨/骨盆骨折嚴(yán)重并發(fā)癥，脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)阻塞肺、腦血管，表現(xiàn)為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮膚瘀斑。流程要點(diǎn)：1.早期識(shí)別：若出現(xiàn)呼吸困難（呼吸頻率>30次/分）、血氧飽和度<90%、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（肺栓塞），或意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷）、瞳孔改變（腦栓塞），立即報(bào)告醫(yī)生。2.呼吸支持：高流量吸氧（4-6L/分）；血氧仍低時(shí)，準(zhǔn)備氣管插管、機(jī)械通氣（PEEP模式改善氧合）。3.藥物治療：遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素（地塞米松）減輕炎癥，利尿劑（呋塞米）減輕肺水腫；避免擴(kuò)血管藥物（防止血壓下降）。4.監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、血壓、心率；觀察皮膚瘀斑（范圍是否擴(kuò)大）；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓ǖ脱跹Y、高碳酸血癥）；固定患肢（避免搬動(dòng)時(shí)脂肪滴再次入血）。四、急診骨科護(hù)理干預(yù)核心要點(diǎn)（一）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1.生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，重點(diǎn)關(guān)注：血壓（休克：收縮壓<90mmHg）；呼吸（脂肪栓塞：呼吸頻率>30次/分）；心率（失血：>100次/分）；體溫（感染：>38.5℃）。2.患肢情況：觀察末端皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（<2秒）、感覺(jué)（有無(wú)麻木）、運(yùn)動(dòng)功能（能否活動(dòng)腳趾/手指）；警惕“5P”征（疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈），提示骨筋膜室綜合征。3.全身反應(yīng)：觀察有無(wú)咳嗽、呼吸困難（脂肪栓塞）、少尿（擠壓綜合征）、意識(shí)改變（腦損傷）等并發(fā)癥。（二）疼痛管理1.評(píng)估：用NRS評(píng)分每4小時(shí)評(píng)估一次，或根據(jù)患者主訴及時(shí)評(píng)估。2.干預(yù)：輕度（1-3分）：非藥物干預(yù)（冷敷、放松訓(xùn)練）或布洛芬；中度（4-6分）：曲馬多+布洛芬；重度（7-10分）：?jiǎn)岱?，觀察呼吸抑制（呼吸頻率<12次/分，用納洛酮拮抗）。（三）心理護(hù)理1.主動(dòng)溝通：用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言告知病情及處理措施，緩解焦慮（如“您的患肢已經(jīng)固定好了，不會(huì)再加重?fù)p傷，我們會(huì)陪著您”）。2.傾聽(tīng)訴求：鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，給予心理支持（如握住患者手、點(diǎn)頭回應(yīng)）。3.家屬支持：向家屬解釋病情，指導(dǎo)其配合護(hù)理（如協(xié)助固定患肢、安撫患者情緒）。（四）并發(fā)癥預(yù)防1.壓瘡：長(zhǎng)期臥床患者每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔。2.深靜脈血栓（DVT）：鼓勵(lì)早期肌肉收縮練習(xí)（踝泵運(yùn)動(dòng)、握拳），遵醫(yī)囑給予低分子肝素，觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛。3.感染：保持傷口清潔，定期更換敷料；觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味；監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）。五、應(yīng)急處理流程質(zhì)量控制（一）流程執(zhí)行監(jiān)督1.護(hù)士職責(zé)：嚴(yán)格按照流程操作，做好記錄（止血帶時(shí)間、患肢觀察情況、用藥效果）。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查：每日檢查護(hù)理記錄，重點(diǎn)查看流程執(zhí)行情況（如制動(dòng)是否及時(shí)、病情觀察是否到位），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）護(hù)士培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容：常見(jiàn)急癥處理流程、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理。2.培訓(xùn)方式：理論授課（每月1次）、操作演練（每季度1次，如骨折制動(dòng)、止血帶使用）、案例討論（如脂肪栓塞案例分析）。3.考核：每半年1次（理論+操作），不合格者重新培訓(xùn)直至合格。（三）持續(xù)改進(jìn)1.不良事件分析：對(duì)護(hù)理不良事件（如止血帶使用不當(dāng)導(dǎo)致肢體缺血）進(jìn)行根因分析（流程漏洞、培訓(xùn)不足），制定改進(jìn)措施（修訂止血帶流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）。