基層醫(yī)療機構(gòu)慢病管理工作指南一、總則（一）制定背景隨著人口老齡化與生活方式變化，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）已成為基層醫(yī)療機構(gòu)的主要服務(wù)對象。高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重性精神疾病等慢病患病率持續(xù)上升，給基層醫(yī)療資源帶來較大壓力。為規(guī)范基層慢病管理流程，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者健康權(quán)益，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件要求，制定本指南。（二）適用范圍本指南適用于全國范圍內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)的其他基層醫(yī)療單位。（三）慢病定義與分類本指南所指慢病為病程超過3個月、需長期管理的非傳染性疾病，主要包括：1.心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦卒中后遺癥等；2.代謝性疾?。?型糖尿病、高脂血癥等；3.呼吸系統(tǒng)疾?。篊OPD、支氣管哮喘等；4.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐匦跃窦膊。ň穹至寻Y、雙相情感障礙等）、阿爾茨海默病等；5.其他：慢性腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。（四）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：強化慢病早期篩查與健康促進，降低發(fā)病風(fēng)險；2.全程管理，閉環(huán)服務(wù)：覆蓋篩查、建檔、隨訪、用藥、轉(zhuǎn)診全流程，確保管理連續(xù)性；3.中西醫(yī)協(xié)同，優(yōu)勢互補：整合中醫(yī)體質(zhì)辨識、針灸、中藥調(diào)理等方法，提升管理效果；4.患者參與，自我管理：鼓勵患者主動記錄健康數(shù)據(jù)，參與健康決策，提高依從性；5.協(xié)同聯(lián)動，資源共享：與上級醫(yī)院、疾控中心、社區(qū)居委會建立協(xié)作機制，實現(xiàn)信息互通。二、組織管理（一）機構(gòu)職責(zé)基層醫(yī)療機構(gòu)是慢病管理的責(zé)任主體，需履行以下職責(zé)：1.成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組（組長由機構(gòu)負責(zé)人擔任），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)慢病管理工作；2.制定本機構(gòu)慢病管理工作計劃、制度與流程；3.配備必要的人員、設(shè)備與經(jīng)費，保障工作開展；4.定期開展慢病篩查、隨訪與健康促進活動；5.完成上級衛(wèi)生健康部門下達的慢病管理考核指標。（二）人員組成與資質(zhì)1.核心團隊：由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，每千名慢病患者至少配備1名專職管理人員；2.資質(zhì)要求：全科醫(yī)生：具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，接受過慢病管理專項培訓(xùn)；公衛(wèi)醫(yī)師：負責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、健康教育與轄區(qū)協(xié)調(diào)；護士：具備護理執(zhí)業(yè)資格，掌握血壓、血糖測量、用藥指導(dǎo)等技能；鄉(xiāng)村醫(yī)生：承擔村衛(wèi)生室慢病隨訪與健康宣傳工作，接受定期培訓(xùn)。（三）制度建設(shè)1.隨訪制度：明確不同慢病的隨訪頻率、內(nèi)容與記錄要求（詳見“三、服務(wù)內(nèi)容與流程”）；2.轉(zhuǎn)診制度：制定雙向轉(zhuǎn)診標準與流程，與上級醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議；3.質(zhì)量考核制度：將慢病管理指標納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，與績效工資掛鉤；4.患者隱私保護制度：嚴格遵守《醫(yī)療質(zhì)量管理條例》《個人信息保護法》，確?；颊咝畔踩?。三、服務(wù)內(nèi)容與流程（一）篩查與建檔1.篩查方式：門診篩查：對就診患者常規(guī)測量血壓、血糖，詢問慢病病史；健康體檢：結(jié)合老年人健康管理、孕前檢查等項目，開展慢病篩查；轄區(qū)普查：聯(lián)合社區(qū)居委會、村委會，定期開展慢病篩查（如高血壓、糖尿病免費檢測）；高危人群識別：通過問卷評估（如高血壓風(fēng)險評估表），識別肥胖、吸煙、家族史等高危人群。2.建檔要求：對確診慢病患者，及時建立《慢病患者健康檔案》（納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)）；檔案內(nèi)容包括：基本信息、病史、實驗室檢查結(jié)果（如血糖、血脂）、治療方案、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄等；檔案更新：每季度至少更新1次，患者病情變化時及時調(diào)整。（二）隨訪管理隨訪是慢病管理的核心環(huán)節(jié)，需根據(jù)慢病類型制定個性化隨訪計劃（見表1）。表1常見慢病隨訪要求慢病類型隨訪頻率隨訪內(nèi)容高血壓每季度至少1次測量血壓；詢問頭痛、頭暈等癥狀；檢查用藥情況；指導(dǎo)低鹽飲食、適量運動、戒煙限酒2型糖尿病每季度至少1次測量血糖、體重；詢問多飲、多食、多尿等癥狀；檢查胰島素/口服藥使用情況；指導(dǎo)飲食控制、運動療法COPD每季度至少1次評估呼吸困難程度（如mMRC評分）；檢查吸入型藥物使用方法；指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸）重性精神疾病每月至少1次評估精神狀態(tài)（如PANSS量表）；檢查抗精神病藥物使用情況；指導(dǎo)家屬照護技巧隨訪流程：1.預(yù)約：通過電話、微信或門診預(yù)約隨訪時間；2.評估：采集患者癥狀、體征、用藥情況等信息；3.干預(yù)：根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案（如調(diào)整降壓藥劑量）、提供健康指導(dǎo)；4.記錄：及時將隨訪信息錄入健康檔案，標注下次隨訪時間。注意事項：對未按時隨訪的患者，需在1周內(nèi)補訪；對病情不穩(wěn)定患者（如血壓≥180/110mmHg、血糖≥16.7mmol/L），增加隨訪頻率（每周1次）；運用中醫(yī)方法輔助隨訪，如高血壓患者可給予菊花、枸杞代茶飲建議，糖尿病患者可推薦山藥、薏米粥。（三）用藥管理1.規(guī)范用藥：嚴格遵循《國家基本藥物目錄》與臨床診療指南，優(yōu)先選用安全、有效、經(jīng)濟的藥物；2.用藥指導(dǎo)：向患者說明藥物的作用、劑量、用法及不良反應(yīng)（如降壓藥可能引起頭暈）；3.藥物監(jiān)測：定期檢查患者肝腎功能、電解質(zhì)等，避免藥物不良反應(yīng)；4.長期處方：對病情穩(wěn)定的慢病患者，可開具不超過3個月的長期處方，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。（四）健康促進1.健康教育：定期開展慢病專題講座（如“高血壓的飲食調(diào)理”“糖尿病的運動療法”），每季度至少1次；發(fā)放健康教育處方（如《高血壓患者健康手冊》），內(nèi)容包括飲食、運動、用藥等；利用微信公眾號、短視頻等新媒體，發(fā)布慢病健康知識，提高患者參與度。2.行為干預(yù)：針對高危人群，開展生活方式干預(yù)（如戒煙、限酒、控制體重）；建立患者互助小組，通過同伴支持提高患者依從性（如糖尿病患者血糖監(jiān)測小組）。（五）轉(zhuǎn)診管理1.轉(zhuǎn)診指征：病情加重：如高血壓患者出現(xiàn)腦出血癥狀、糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒；治療效果不佳：如血壓、血糖持續(xù)未達標（經(jīng)3個月規(guī)范治療）；需要?？茩z查：如疑似冠心病需行冠脈造影、疑似肺癌需行胸部CT。2.轉(zhuǎn)診流程：基層醫(yī)療機構(gòu)填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，注明患者病情、治療情況與轉(zhuǎn)診原因；聯(lián)系上級醫(yī)院預(yù)約就診，告知患者轉(zhuǎn)診注意事項（如攜帶病歷、檢查報告）；上級醫(yī)院治療后，將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)，基層繼續(xù)隨訪管理；記錄轉(zhuǎn)診信息，納入健康檔案。四、質(zhì)量控制（一）考核指標基層醫(yī)療機構(gòu)需完成以下核心指標（符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求）：1.慢病患者規(guī)范管理率：≥85%（規(guī)范管理定義：按要求完成隨訪次數(shù)與內(nèi)容）；2.高血壓患者血壓控制率：≥65%（控制標準：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）；3.糖尿病患者血糖控制率：≥60%（控制標準：空腹血糖<7.0mmol/L且餐后2小時血糖<10.0mmol/L）；4.隨訪率：≥90%（隨訪率=實際隨訪人數(shù)/應(yīng)隨訪人數(shù)×100%）；5.轉(zhuǎn)診率：≥80%（轉(zhuǎn)診率=符合轉(zhuǎn)診指征且轉(zhuǎn)診人數(shù)/符合轉(zhuǎn)診指征人數(shù)×100%）。（二）監(jiān)督檢查1.自我檢查：基層醫(yī)療機構(gòu)每月開展慢病管理自查，重點檢查隨訪記錄完整性、用藥規(guī)范性、轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行情況；2.上級督查：縣級衛(wèi)生健康部門每季度對基層醫(yī)療機構(gòu)進行督查，采用現(xiàn)場核查、數(shù)據(jù)抽查、患者訪談等方式，評估管理質(zhì)量；3.結(jié)果反饋：對督查中發(fā)現(xiàn)的問題（如隨訪記錄不完整、血壓控制率低），下達整改通知書，要求1個月內(nèi)整改到位。（三）數(shù)據(jù)管理1.信息錄入：使用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，及時錄入患者檔案、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診信息等；2.數(shù)據(jù)審核：每月對錄入數(shù)據(jù)進行審核，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整；3.數(shù)據(jù)分析：每季度對慢病管理數(shù)據(jù)進行分析（如血壓控制率變化、轉(zhuǎn)診原因分布），為調(diào)整管理策略提供依據(jù)。五、保障措施（一）人員培訓(xùn)1.縣級衛(wèi)生健康部門每年組織基層醫(yī)務(wù)人員參加慢病管理專項培訓(xùn)（如《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》解讀、慢病用藥指導(dǎo)、中醫(yī)慢病管理），培訓(xùn)時長不少于20學(xué)時；2.基層醫(yī)療機構(gòu)每月開展內(nèi)部培訓(xùn)，由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師講解慢病管理最新知識與技能；3.鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育（如全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)），提升專業(yè)水平。（二）經(jīng)費保障1.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，慢病管理經(jīng)費占比不低于30%；2.經(jīng)費用于慢病篩查、隨訪、健康促進、設(shè)備購置等，專款專用；3.縣級財政部門定期對經(jīng)費使用情況進行審計，確保經(jīng)費合理使用。（三）設(shè)備保障1.基層醫(yī)療機構(gòu)需配備以下慢病管理設(shè)備：測量設(shè)備：血壓計、血糖儀、體重秤、腰圍尺；檢查設(shè)備：心電圖機、肺功能儀、糖化血紅蛋白檢測儀；中醫(yī)設(shè)備：針灸針、艾灸盒、推拿床。2.設(shè)備定期維護與校準（如血壓計每半年校準1次），確保測量結(jié)果準確。（四）協(xié)同機制1.與上級醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”或“慢病管理聯(lián)盟”，開展專家會診、技術(shù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等合作；2.與疾控中心合作，開展慢病監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查與健康教育；3.與社區(qū)居委會、村委會合作，動員居民參與慢病篩查與健康促進活動（如社區(qū)慢病宣傳周）。六、附則1.本指南由縣級衛(wèi)生健康部門負責(zé)解釋與修訂；2.