精準(zhǔn)扶貧貧困戶家訪調(diào)查問(wèn)卷模板（202X版·適用于入戶核查/需求調(diào)研）一、問(wèn)卷說(shuō)明1.調(diào)查目的：為精準(zhǔn)掌握貧困戶家庭狀況、致貧根源、幫扶需求及政策落實(shí)效果，優(yōu)化精準(zhǔn)扶貧策略，特開(kāi)展本次家訪調(diào)查。2.調(diào)查主體：本次調(diào)查由[XX縣（區(qū)）扶貧辦/XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]組織，調(diào)查人員為[幫扶責(zé)任人/駐村工作隊(duì)員/鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部]。3.保密承諾：您提供的所有信息僅用于扶貧工作決策，嚴(yán)格保密，絕不對(duì)外泄露。4.填寫(xiě)說(shuō)明：請(qǐng)根據(jù)家庭實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，可在選項(xiàng)后打“√”或直接填寫(xiě)文字；如有疑問(wèn)，可向調(diào)查人員咨詢。二、家庭基本信息1.戶籍情況：□農(nóng)業(yè)戶籍□非農(nóng)業(yè)戶籍□易地扶貧搬遷戶（搬遷時(shí)間：______年____月）2.家庭人口：共____人，其中：勞動(dòng)力（16-60周歲，身體健康）：____人；未成年子女（0-15周歲）：____人；60周歲及以上老人：____人；殘疾人（持殘疾證）：____人（殘疾等級(jí)：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)）；重病患者（持慢性病卡/重大疾病診斷書(shū)）：____人（病種：______）。3.住房情況：□自有住房（房屋結(jié)構(gòu)：□磚混□磚木□土木□其他______；房屋面積：______平方米）；□租賃住房（月租金：______元）；□保障性住房（□廉租房□公租房□易地扶貧搬遷房）。4.就業(yè)狀態(tài)：家庭勞動(dòng)力就業(yè)情況：□全部就業(yè)□部分就業(yè)（就業(yè)人數(shù)：______）□未就業(yè)（未就業(yè)原因：______）；就業(yè)類(lèi)型：□本地務(wù)工□外出務(wù)工（務(wù)工地點(diǎn)：______）□自主經(jīng)營(yíng)（經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：______）□其他______。三、致貧原因核查（可多選，按影響程度排序）1.主要致貧原因：□因?。ㄡt(yī)療費(fèi)用占家庭年支出比例：______%）□因殘（殘疾成員生活照料負(fù)擔(dān)：□輕□中□重）□因?qū)W（在校學(xué)生人數(shù)：______，年教育支出：______元）□因?yàn)?zāi)（災(zāi)害類(lèi)型：______，損失金額：______元）□缺資金（需資金規(guī)模：______元，用途：______）□缺技術(shù)（所需技術(shù)類(lèi)型：______）□缺勞動(dòng)力（勞動(dòng)力缺失原因：______）□其他______。2.次要致貧原因：□因病□因殘□因?qū)W□因?yàn)?zāi)□缺資金□缺技術(shù)□缺勞動(dòng)力□其他______。四、當(dāng)前生活狀況1.收入情況（近12個(gè)月）：家庭年總收入：______元，其中：□工資性收入（務(wù)工/經(jīng)營(yíng)）：______元；□生產(chǎn)性收入（種植/養(yǎng)殖）：______元；□轉(zhuǎn)移性收入（低保、養(yǎng)老金、救助金等）：______元；□其他收入：______元。2.支出情況（近12個(gè)月）：家庭年總支出：______元，其中：□食品支出：______元（占比：______%）；□醫(yī)療支出：______元（占比：______%）；□教育支出：______元（占比：______%）；□住房支出（租金/建房/裝修）：______元（占比：______%）；□其他支出：______元（占比：______%）。3.保障情況：醫(yī)療保障：□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！醮蟛”ｋU(xiǎn)□醫(yī)療救助□其他______（近1年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：______%）；教育保障：□義務(wù)教育階段“兩免一補(bǔ)”□高中階段助學(xué)金□高校獎(jiǎng)學(xué)金/助學(xué)金□其他______（近1年教育資助金額：______元）；兜底保障：□農(nóng)村低保（低保標(biāo)準(zhǔn)：______元/人/月，低保人數(shù)：______人）□特困供養(yǎng)□臨時(shí)救助（近1年臨時(shí)救助金額：______元）□其他______。五、幫扶措施落實(shí)情況1.產(chǎn)業(yè)幫扶：□已享受（幫扶內(nèi)容：______，如“種植補(bǔ)貼______元”“養(yǎng)殖合作社入股分紅______元”）□未享受（未享受原因：______）；2.就業(yè)幫扶：□已享受（幫扶內(nèi)容：______，如“技能培訓(xùn)______次”“公益性崗位安置______人”“勞務(wù)輸出推薦______次”）□未享受（未享受原因：______）；3.金融幫扶：□已享受（幫扶內(nèi)容：______，如“小額信貸______元”“貼息貸款______元”）□未享受（未享受原因：______）；4.住房幫扶：□已享受（幫扶內(nèi)容：______，如“危房改造補(bǔ)貼______元”“易地扶貧搬遷房______平方米”）□未享受（未享受原因：______）；5.其他幫扶：□已享受（幫扶內(nèi)容：______，如“殘疾人輔助器具發(fā)放”“電商培訓(xùn)”“消費(fèi)幫扶”）□未享受（未享受原因：______）。六、需求與訴求1.當(dāng)前最急需解決的問(wèn)題（可多選）：□資金支持（用途：______）□技術(shù)培訓(xùn)（類(lèi)型：______）□就業(yè)崗位（類(lèi)型：______）□醫(yī)療救助（需求：______）□教育支持（需求：______）□住房改善（需求：______）□其他______。2.對(duì)幫扶工作的意見(jiàn)和建議：__________________________________________________________________________________________________________________________________________七、調(diào)查信息確認(rèn)1.以上內(nèi)容是否如實(shí)填寫(xiě)？□是□否（如有不實(shí)，請(qǐng)說(shuō)明：______）2.貧困戶簽字/按手?。篲___________________日期：______年____月____日3.調(diào)查人員簽字：____________________單位：____________________日期：______年____月____日備注1.本問(wèn)卷一式兩份，一份由貧困戶留存，一份由調(diào)查單位歸檔；2.調(diào)查人員需當(dāng)場(chǎng)核對(duì)信息，確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確；3.如需補(bǔ)充說(shuō)明，可在“其他”欄填寫(xiě)或附頁(yè)。設(shè)計(jì)說(shuō)明：1.專(zhuān)業(yè)性：覆蓋“基本信息-致貧原因-生活狀況-幫扶落實(shí)-需求訴求”全鏈條，符合精準(zhǔn)扶貧“精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)幫扶、精準(zhǔn)退出”的工作邏輯；2.實(shí)用性：?jiǎn)栴}設(shè)計(jì)聚焦實(shí)際需求，避免模糊表述（如“醫(yī)療費(fèi)用