2025年衛(wèi)生信息學(xué)電子病歷書寫規(guī)范性測試答案及解析一、單項選題1.以下哪項不是電子病歷的優(yōu)點（）A.存儲容量大B.易于檢索C.不易丟失D.完全取代紙質(zhì)病歷2.電子病歷中患者基本信息不包括（）A.姓名B.性別C.職業(yè)D.疾病診斷3.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.隨意4.電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)遵循的原則是（）A.直接刪除原內(nèi)容B.標(biāo)注修改時間和修改人C.覆蓋原內(nèi)容D.以上都不對5.電子病歷中檢驗檢查結(jié)果的錄入應(yīng)當(dāng)（）A.準(zhǔn)確B.完整C.及時D.以上都是6.電子病歷的保存期限應(yīng)當(dāng)（）A.不少于10年B.不少于15年C.不少于20年D.不少于30年7.電子病歷的安全管理不包括（）A.數(shù)據(jù)備份B.訪問控制C.病毒防護(hù)D.隨意共享8.電子病歷的質(zhì)量控制不包括（）A.定期檢查B.及時反饋C.無需改進(jìn)D.持續(xù)改進(jìn)9.電子病歷中手術(shù)記錄的書寫應(yīng)當(dāng)（）A.詳細(xì)B.簡單C.模糊D.隨意10.電子病歷的法律效力（）A.與紙質(zhì)病歷相同B.高于紙質(zhì)病歷C.低于紙質(zhì)病歷D.不確定二、多項選題1.電子病歷的基本要求包括（）A.內(nèi)容完整B.格式規(guī)范C.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確D.安全保密2.電子病歷中病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者病情變化B.診療措施C.上級醫(yī)師查房意見D.患者知情同意情況3.電子病歷的應(yīng)用范圍包括（）A.醫(yī)院內(nèi)部B.區(qū)域醫(yī)療C.遠(yuǎn)程醫(yī)療D.個人健康管理4.電子病歷的存儲方式包括（）A.本地存儲B.網(wǎng)絡(luò)存儲C.云存儲D.移動存儲5.電子病歷的傳輸方式包括（）A.網(wǎng)絡(luò)傳輸B.移動存儲設(shè)備傳輸C.紙質(zhì)病歷掃描傳輸D.以上都是6.電子病歷的安全威脅包括（）A.數(shù)據(jù)泄露B.數(shù)據(jù)篡改C.系統(tǒng)故障D.網(wǎng)絡(luò)攻擊7.電子病歷的質(zhì)量評估指標(biāo)包括（）A.完整性B.準(zhǔn)確性C.及時性D.規(guī)范性8.電子病歷的管理部門包括（）A.醫(yī)院信息管理部門B.衛(wèi)生行政部門C.患者本人D.保險公司三、填空題1.電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過_____等設(shè)備，實時錄入、存儲、傳輸和檢索的數(shù)字化醫(yī)療記錄。2.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用_____和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3.電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)在_____上進(jìn)行，并保留修改痕跡。4.電子病歷的存儲應(yīng)當(dāng)采用_____等方式，確保數(shù)據(jù)的安全和可靠。5.電子病歷的傳輸應(yīng)當(dāng)采用_____等方式，確保數(shù)據(jù)的完整性和保密性。6.電子病歷的質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)建立_____等制度，確保電子病歷的質(zhì)量。7.電子病歷的安全管理應(yīng)當(dāng)建立_____等制度，確保電子病歷的安全。8.電子病歷的法律效力應(yīng)當(dāng)依據(jù)_____等法律法規(guī)確定。四、判斷題（√/×）1.電子病歷可以隨意修改。（）2.電子病歷的存儲不需要考慮數(shù)據(jù)安全。（）3.電子病歷的傳輸可以通過普通網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行。（）4.電子病歷的質(zhì)量控制只需要醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)。（）5.電子病歷的安全威脅主要來自外部網(wǎng)絡(luò)攻擊。（）6.電子病歷的質(zhì)量評估指標(biāo)只包括完整性和準(zhǔn)確性。（）7.電子病歷的管理部門只包括醫(yī)院信息管理部門和衛(wèi)生行政部門。（）8.電子病歷的法律效力高于紙質(zhì)病歷。（）五、簡答題1.簡述電子病歷書寫的注意事項。六、案例分析患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息1周”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作3個月以上。1周前因受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿性痰，伴喘息，活動后明顯。既往有高血壓病史5年，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病病史。吸煙史30年，20支/天。問題1：請寫出該患者的初步診斷。問題2：為明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查？試卷答案一、單項選題（答案）1.答案：D解析：電子病歷有諸多優(yōu)點，但目前不能完全取代紙質(zhì)病歷。2.答案：D解析：疾病診斷屬于病歷其他部分內(nèi)容，非基本信息。3.答案：D解析：電子病歷書寫應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，不能隨意。4.答案：B解析：修改電子病歷應(yīng)標(biāo)注時間和修改人，不能直接刪改。5.答案：D解析：檢驗檢查結(jié)果錄入需準(zhǔn)確、完整、及時。6.答案：D解析：電子病歷保存期限不少于30年。7.答案：D解析：電子病歷不能隨意共享，要注意安全管理。8.答案：C解析：質(zhì)量控制需要持續(xù)改進(jìn)，不是無需改進(jìn)。9.答案：A解析：手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)，不能簡單模糊隨意。10.答案：A解析：電子病歷與紙質(zhì)病歷法律效力相同。二、多項選題（答案）1.答案：ABCD解析：電子病歷基本要求涵蓋這些方面。2.答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容包括這些方面。3.答案：ABCD解析：電子病歷應(yīng)用范圍廣泛，包括這些領(lǐng)域。4.答案：ABC解析：移動存儲一般不用于電子病歷長期存儲。5.答案：AB解析：紙質(zhì)病歷掃描傳輸不是常規(guī)傳輸方式。6.答案：ABCD解析：這些都是電子病歷面臨的安全威脅。7.答案：ABCD解析：質(zhì)量評估指標(biāo)包括這些方面。8.答案：AB解析：患者和保險公司不是主要管理部門。三、填空題（答案）1.答案：計算機(jī)解析：電子病歷通過計算機(jī)等設(shè)備錄入。2.答案：中文解析：書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。3.答案：原記錄解析：修改在原記錄上進(jìn)行并留痕。4.答案：備份解析：存儲需采用備份等方式確保安全可靠。5.答案：加密解析：傳輸應(yīng)采用加密等方式保證完整性保密性。6.答案：審核解析：質(zhì)量控制要建立審核等制度。7.答案：訪問控制解析：安全管理要建立訪問控制等制度。8.答案：相關(guān)解析：法律效力依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)確定。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：電子病歷不能隨意修改，需按規(guī)定。2.答案：×解析：存儲必須考慮數(shù)據(jù)安全。3.答案：×解析：傳輸需通過安全網(wǎng)絡(luò)，不能是普通網(wǎng)絡(luò)。4.答案：×解析：質(zhì)量控制需要多部門協(xié)作。5.答案：×解析：安全威脅來自多方面，不只是外部網(wǎng)絡(luò)攻擊。6.答案：×解析：質(zhì)量評估指標(biāo)還有及時性、規(guī)范性等。7.答案：×解析：管理部門不止這兩個。8.答案：×解析：電子病歷與紙質(zhì)病歷法律效力相同。五、簡答題（答案）1.答：書寫電子病歷應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整原則，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；嚴(yán)格按照規(guī)定格式書寫，避免錯別字和語法錯